Procedimento Comum Cível 0130905-56.2023.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0130905-56.2023.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 10ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0130905-56.2023.8.17.2001 AUTOR(A): L. V. P. REPRESENTANTE: GABRIELA VALADARES MOTTA DA COSTA Vistos, etc. 1. RELATÓRIO L. V. P, representado por GABRIELA VALADARES MOTTA DA COSTA, ajuizou AÇÃO contra UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente qualificados. Alegou que: 1) firmou contrato com a ré para aquisição de plano de saúde descrito na inicial, estando adimplente com suas obrigações; 2) foi diagnosticado como portador de TDAH - Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (CID R62.9, F90.0); 3) foi prescrito tratamento com profissionais de áreas diversas (psicologia baseado no método de terapia cognitivo comportamental (TCC), Terapia Ocupacional (TO) e nutricionista especializado em dislipidemia); 4) não houve autorização para o tratamento; 5) a ausência de manifestação da parte requerida causou-lhe prejuízo de ordem moral. Em tutela de urgência, requereu a cobertura do tratamento. No mérito, requereu a confirmação dos efeitos da tutela de urgência e a condenação da parte ré ao pagamento de indenização pelos danos morais. Juntou Documentos. Deferimento da tutela de urgência (152862725). Contestação (154542176). No mérito, defendeu que: a) não se opõe a cobertura do tratamento; b) o tratamento deve ser realizado no âmbito da rede referenciada, porque possui profissionais habilitados para sua realização; c) não há que se falar em reembolso, porque possui rede referenciada; e) não houve ilícito e, portanto, não existe dever de indenizar. Juntou Documentos. Réplica (160542734). Em razão do descumprimento da tutela de urgência, houve nova decisão de id. 161145626, deferindo o tratamento em clínica particular mediante bloqueio judicial. Parecer do MP/PE pela procedência (161766324). Designação de perícia (165185936). Revogação da perícia (172084025). Juntada de documentos comprovando a especialidade. 2. FUNDAMENTAÇÃO. Realizo o julgamento da lide porque o processo está instruído (art. 355, I do CPC). Segundo a súmula da jurisprudência dominante do STJ, enunciado n. 608, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”. Diante disso, e considerando a notória superioridade econômica da empresa ré, corroborada pelos seus contratos sociais, entendo pela hipossuficiência da autora, motivo pelo que inverto o ônus da prova em seu favor, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC. Outrossim, observo que se está diante de contrato de adesão padronizado, em que a seguradora estabeleceu unilateralmente as cláusulas contratuais e o consumidor apenas manifestou sua concordância com o conteúdo preestabelecido, sem expressar propriamente a sua vontade, de forma a interferir no conteúdo do que foi contratado. Assim, aplico os preceitos relativos à responsabilidade objetiva do fornecedor (art. 12, caput, do CDC). Importa destacar que a parte autora é criança, tendo proteção de diversos direitos especificados no art. 227, da Constituição Federal, bem como no art. 4º, do Estatuto da criança e do Adolescente: Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem com absoluta prioridade, direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e a convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. (Grifei) Art. 4º. é dever da família, comunidade, da sociedade em geral e do Poder Público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária. (Grifei) Analisando o acervo probatório, concluo que a apólice contratada pelo infante refere-se a um plano de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, conforme disciplinado pela Lei nº 9.656/98, especialmente em seu artigo 10. Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, que abrange cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, incluindo partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva ou similar, quando necessária a internação hospitalar, para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto. Diante do exposto, é dever dos planos privados de assistência à saúde cobrir todas as doenças e problemas relacionados à saúde constantes da Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, incluindo o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) – F90.0 no CID-10 e 6A05 no CID-11. No caso em análise, não há divergência quanto à doença que aflige a parte autora e ao tratamento prescrito. A controvérsia reside apenas na verificação da existência de rede referenciada para a realização da terapêutica. A parte ré comprovou a existência de rede referenciada com profissionais habilitados, conforme demonstrado pelos diversos certificados anexados ao processo e pelo laudo médico (id n. 175054416 e seguintes). Portanto, entendo que o tratamento da parte deve ser realizado prioritariamente na rede credenciada (art. 373, II do CPC). Caso a parte demandada não disponha de rede referenciada ou de profissionais habilitados para a terapêutica no município de residência do demandante, a cobertura do tratamento deverá ocorrer mediante reembolso integral das despesas. Se a seguradora tiver especialistas capacitados, o reembolso será conforme os valores previstos no contrato, caso o consumidor opte por realizar o tratamento fora da rede referenciada. Quanto à eventual limitação do número de sessões, somente o médico pode decidir a duração do tratamento, não havendo mais limitações, conforme estabelecido pela Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS. Assim, se houver prescrição médica indicando a necessidade de tratamento por período indeterminado, o plano de saúde deve custear integralmente. Em relação ao pedido de indenização por danos morais, embora a parte requerida afirme que não houve recusa de cobertura, a própria contestação indica que houve. Além disso, ao longo de toda a instrução processual, a parte ré não tomou as medidas necessárias para que o ciclo de tratamento fosse implementado. Diante da recusa de cobertura e considerando que a criança ficou sem o tratamento adequado até o deferimento da tutela de urgência, o que configura um ilícito, o nexo causal e o dano são evidentes, pois o infante ficou sem atendimento no momento em que mais precisava. Estão caracterizados os requisitos para o dever de indenizar, conforme os arts. 186 e 927 do CC e art. 14 do CDC, sendo assim, o pedido autoral prospera. Quanto à fixação do valor, deve-se considerar que não pode servir como fonte de enriquecimento ilícito para a vítima, devendo ser proporcional ao dano sofrido. O valor atribuído deve seguir esse princípio, uma vez que nem a Constituição nem o Código Civil estabelecem valores pré-fixados, cabendo ao julgador utilizar serenidade e bom senso. Considerando as circunstâncias do caso concreto, fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) o valor do dano moral pleiteado. 3. DISPOSITIVO. Como consectário lógico, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais nos termos dos arts. 373 I e II, do Código de Processo Civil para: a) confirmar parcialmente os efeitos da tutela de urgência deferida, determinando que a parte ré cubra o tratamento integral da parte autora no limite do IAC julgado pelo TJPE na rede referenciada localizada no município de sua residência, dando como procedente a obrigação de fazer. Destaco que caso não haja rede referenciada no município do autor, o tratamento deverá ser custeado integralmente pela parte ré e, em tendo rede referenciada, caso o autor opte pelo tratamento fora do plano, o reembolso deverá ser realizado nos termos do contrato. b) condenar a parte ré ao pagamento de indenização pelos danos morais, o que arbitro em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) com juros de 1% ao mês, desde a citação e correção monetária pela ENCOGE, desde o arbitramento. c) com base no princípio da causalidade, condenar a parte ré ao pagamento/reembolso das custas judiciais e ao pagamento de honorários advocatícios, o que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, a qual deverá considerar a obrigação de pagar o dano moral e 06 meses da obrigação de fazer (tratamento). Em consequência, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO nos termos do art. 487, I, CPC. Interposta apelação, intime-se para contrarrazões e remeta-se ao tribunal. Sem recurso, arquive-se. Por fim, determino a ciência do MP. P.I Recife, 12 de novembro de 2024. SEBASTIÃO DE SIQUEIRA SOUZA JUIZ DE DIREITO

13/11/2024, 00:00

—

Partes do Processo(14)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de parecer (outros)

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).

Alterada a parte

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Proferido despacho de mero expediente

Juntada de Petição de petição (outras)

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 21/02/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/02/2025

Conclusos para despacho

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Decorrido prazo de LORENZO VALADARES PEREIRA em 11/02/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de petição (outras)

Todas as movimentações(258)

Todos os documentos(26)