Procedimento Comum Cível 0058613-44.2021.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0058613-44.2021.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA autor: a) que a parte ré seja obrigada a custear, inclusive em sede de tutela antecipada, o tratamento multidisciplinar prescrito por seu médico assistente; b) que a OPS ré seja condenada a lhe pagar indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Junta documentos de qualificação civil, representação e instrutórios. Ao comparecer nos autos, o réu comunicou transferência bancária diretamente ao autor do importe de R$ 7.450,00 (sete mil quatrocentos e cinquenta reais) – id. 103742894 e anexos, com o fim de proceder ao reembolso de valores solicitados extrajudicialmente. Ato contínuo, pugnou o autor (id. 106334467) pelo prosseguimento do feito, já que necessita de autorização para os tratamentos contínuos, como requerido na inicial. A tutela antecipada foi concedida ao id. 112311148. Citada, a OPS ré ofertou contestação, acompanhada de documentos de qualificação civil, representação e instrutórios. Impugnou, preliminarmente, a gratuidade de justiça. Em defesa de mérito, argumentou que não negou o tratamento e que não deve ser obrigada a custear o tratamento em ambiente escolar. Ao fim, pugnou pelo acolhimento da preliminar e pela improcedência do pleito autoral. Réplica ao id. 118410975. Peticionou a parte autora, em mais de uma oportunidade, noticiando que a parte ré vem apenas reembolsando parcialmente os valores com o tratamento. O Ministério Público Estadual se manifestou ao id. 161088620, opinando pela procedência dos pedidos autorais. Por fim, peticionou a parte autora ao id. 185385197, pugnando pelo fornecimento de medicamento (“canabidiol 34,36 MG/ML”) e pelo custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Sendo o que importa relatar, decido. A matéria discutida foi objeto de Incidente de Assunção de Competência (IAC), neste Tribunal de Justiça, sob o nº 0018952-81.2019.8.17.9000, tendo sido fixadas teses jurídicas a seu respeito. Nesse sentido, entendo que, por envolver questões eminentemente de direito, a apreciação do caso prescinde de dilação probatória, razão pela qual percebo que o presente feito comporta julgamento antecipado, tal como previsto no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A alegação da parte ré de que a parte autora tem condições de arcar com as despesas processuais sem prejuízo do seu próprio sustento é destituída de qualquer elemento comprobatório, baseando-se apenas em suposições abstratas que, por isso, são incapazes de afastar a presunção legal de hipossuficiência financeira que milita em favor da pessoa natural. Por conseguinte, rejeito a impugnação, mantendo o benefício concedido. Ademais, de plano, rejeito o petitório de id. 185385197, por ser descabida a formulação de aditamento à exordial depois de estabilizada a demanda com o saneamento do processo, como dispõe o art. 329 do Código de Processo Civil. Passo à análise do mérito. Como é sabido, o transtorno de espectro autista – TEA não se trata de uma doença, mas sim de condição de saúde de origem multifatorial, vale dizer, um “distúrbio do neurodesenvolvimento caracterizado por desenvolvimento atípico, manifestações comportamentais, déficits na comunicação e na interação social, padrões de comportamentos repetitivos e estereotipados, podendo apresentar um repertório restrito de interesses e atividades”1. Conquanto não haja cura, considerando a neuroplasticidade cerebral, o diagnóstico precoce de TEA (eminentemente clínico) e encaminhamento com a máxima brevidade possível para tratamento multidisciplinar adequado com base em métodos de eficácia cientificamente comprovada podem resultar em melhoras promissoras dos aspectos do transtorno que comprometem o pleno desenvolvimento dos potenciais humanos, individual e socialmente considerados. No caso concreto, a condição do demandante está suficientemente comprovada no laudo médico juntado aos autos, o qual também aponta o tratamento adequado ao caso. Entendo, ainda, que, apesar de o réu não controverter diretamente o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, sua atitude processual demonstra o contrário. Em diversas ocasiões, a parte autora informou o reembolso a menor por parte do réu. Sempre que intimado, o demandado ofereceu respostas vagas, sob o argumento de que, em sede extrajudicial, o autor não enviava todos os documentos necessários para o cumprimento exato da ordem judicial. Por outro lado, os vastos e recorrentes documentos juntados pela parte autora comprovam que os reembolsos estavam sendo feitos parcialmente, o que denota, com clareza solar, a resistência da ré em garantir o direito do infante ao tratamento multidisciplinar. Como já explicado, a matéria foi amplamente debatida pela Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, tendo sido fixadas teses jurídicas a respeito da obrigatoriedade de os planos de saúde oferecerem cobertura para as despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a saber: “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.” Logo, a par da tese 1.0 e seu efeito vinculante, a operadora ré deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente do autor, estando superada a discussão sobre a legitimidade da recusa ao custeio pela imprevisão do método ou técnica no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. De acordo com a tese 1.2, caso comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular. Não há, na ação sub judice, documentação cabal comprobatória de que os profissionais e/ou clínicas credenciados estão, de fato, capacitados a prestar assistência com base nos métodos e técnicas prescritos pelo médico assistente, o que, como já decidido no IAC, é direito do demandante. Ainda, cabe à litigante ré oferecer condições para um tratamento adequado, o que envolve a disponibilidade dos profissionais para atendimento em horários e ambientes harmônicos o suficiente para que o autista não entre em sofrimento por excesso de estímulos e de interações. Diante do não atendimento dessas condições, cumpre reconhecer a obrigação da OPS ré de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor. No tocante ao pedido de indenização por danos, o acolhimento tem amparo na tese 1.4 firmada no julgamento do supracitado IAC, consolidando o entendimento de que, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, a “negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais”. A recalcitrância da operadora ré em prestar a assistência ao autista causa retardos que notoriamente comprometem a eficácia do tratamento, com possibilidade concreta de aumento gradativo da sintomatologia. Por tudo isso, entendo que uma indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é adequada para reparar o dano, reprimir a conduta lesiva e prevenir sua reiteração. Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 5ª Vara Cível da Comarca de Olinda AV PAN NORDESTINA, S/N, Km 4, Vila Popular, OLINDA - PE - CEP: 53010-210 - F:( ) Processo n° 0058613-44.2021.8.17.2001 S E N T E N Ç A Trata-se de ação de conhecimento proposta por JACÓ SARAIVA LIMA SILVA ARRUDA, representado por seu genitor JACO AILTON SARAIVA, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, todos qualificados nos autos. De acordo com a exordial, o demandante é beneficiário de plano de saúde operado pela demandada e foi diagnosticado como portador de transtorno do espectro autista (F84.0), transtorno do deficit de atenção e hiperatividade (F90) e transtorno opositor desafiador (F 91.3). Após avaliação médica, foi-lhe indicado acompanhamento por uma equipe multidisciplinar através de métodos e técnicas de eficácia comprovada no tratamento do autismo, com o intuito de minimizar a sintomatologia do espectro. Entretanto, a demandada não oferece a assistência adequada em sua rede de profissionais e clínicas credenciados nem se dispõe a custear o tratamento prescrito. Em razão disso, requer o Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pleito autoral para, confirmando a tutela provisória concedida ao id. 112311148, reconhecer o direito de o autor ter o tratamento multidisciplinar prescrito por seu médico assistente autorizado e custeado pela ré, em ambiente clínico, nos termos do laudo de id. 85817974 e das teses fixadas no Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Outrossim, condeno a ré a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária e juros desde esta sentença, aplicando-se o disposto na Lei nº 14.905/2024 (correção monetária calculada pela variação do IPCA e os juros moratórios pela taxa SELIC, descontando-se a variação do IPCA e desconsiderando-se eventuais juros negativos). Custas pela demandada e honorários advocatícios sucumbenciais no montante de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, o que equivale a doze vezes o último custo mensal do tratamento do autor (prestação de trato sucessivo) somado com o valor da indenização por danos morais. Por oportuno, pelas razões adiante expostas, profiro a seguinte ADVERTÊNCIA à operadora de plano de saúde quanto à possibilidade de configuração nos autos de ATO ATENTATÓRIO À DIGNIDADE DA JUSTIÇA. Nas lides envolvendo tratamento de autismo às expensas do plano de saúde, tem se verificado a lastimável postura de algumas operadoras no sentido de, reiteradamente, deixar de cumprir o dever de custeio imposto em sede de tutela antecipada, obrigando o juízo a, constantemente, ter que buscar o recurso para pagar as despesas do tratamento através da drástica medida de bloqueio de ativos financeiros via sisbajud. A referida medida, que deveria ser excepcional, infelizmente virou rotina em algumas ações, como única forma de promover o cumprimento específico da tutela jurisdicional antecipadamente concedida, conferindo eficácia ao comando judicial, pois algumas operadoras simplesmente ignoram a decisão, restando claro que as astreintes não lhes tem incutido qualquer tipo de coerção. Ocorre que essa indesejável conjuntura, apesar de garantir o direito do autista ao tratamento (o que é mais importante), impõe à máquina do Poder Judiciário (já tão assoberbada) o desgastante papel de ter que, diuturnamente, promover inúmeros atos processuais para compensar a desídia da operadora de plano de saúde que, a fundo, nada mais é do que um absurdo desprezo para com as deliberações judiciais e a força coercitiva que emana do Estado-Juiz ao aplicar o Direito. Essa postura de algumas operadoras, que agem como se não tivessem o dever legal de cumprir com exatidão as decisões jurisdicionais, de natureza provisória ou final (art. 77 do CPC), de tão censurável, está prevista no art. 77, § 2º, do CPC como ato atentatório à dignidade da justiça, punível com multa de até vinte por cento do valor da causa, sem prejuízo das sanções criminais, civis e processuais cabíveis. Confira-se: “Art. 77. Além de outros previstos neste Código, são deveres das partes, de seus procuradores e de todos aqueles que de qualquer forma participem do processo: (...) IV - cumprir com exatidão as decisões jurisdicionais, de natureza provisória ou final, e não criar embaraços à sua efetivação; (...) § 1º Nas hipóteses dos incisos IV e VI, o juiz advertirá qualquer das pessoas mencionadas no caput de que sua conduta poderá ser punida como ato atentatório à dignidade da justiça. § 2º A violação ao disposto nos incisos IV e VI constitui ato atentatório à dignidade da justiça, devendo o juiz, sem prejuízo das sanções criminais, civis e processuais cabíveis, aplicar ao responsável multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta. § 3 o Não sendo paga no prazo a ser fixado pelo juiz, a multa prevista no § 2º será inscrita como dívida ativa da União ou do Estado após o trânsito em julgado da decisão que a fixou, e sua execução observará o procedimento da execução fiscal, revertendo-se aos fundos previstos no art. 97. § 4º A multa estabelecida no § 2º poderá ser fixada independentemente da incidência das previstas nos arts. 523, § 1º, e 536, § 1º.” Assim, ante o contexto acima esmiuçado e lembrando à parte ré do seu dever legal de cumprir com exatidão as decisões jurisdicionais, de natureza provisória ou final (art. 77 do CPC), advirto-a antecipadamente que, caso haja descumprimento reiterado desse dever, assim entendido como o desrespeito à determinação judicial de custeio por duas vezes nos autos, consecutivas ou não, seu comportamento qualificar-se-á como ato atentatório à dignidade da justiça e, assim, a cada vez que o juízo precisar expedir ordem de bloqueio no sisbajud para garantir o pagamento das despesas do tratamento do autista, será aplicada multa de 20% (vinte por cento) do valor total da despesa não paga pela operadora, sem prejuízo de eventual multa cominatória. Intimem-se. Interposta apelação, intime-se para contrarrazões e remetam-se os autos ao TJPE. Havendo trânsito em julgado, arquive-se com baixa. Olinda, data da assinatura digital. Adrianne Maria Ribeiro de Souza Juíza de Direito 1 Encontrado em https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Transtorno-do-Espectro-Autismo-TEA, acessado em 12/12/2022.

28/11/2024, 00:00

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Partes do Processo(14)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Alterado o assunto processual

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 19/03/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/03/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em 23/01/2025 23:59.

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em 23/01/2025 23:59.

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em 21/01/2025 23:59.

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em 21/01/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de petição (outras)

Juntada de Petição de petição (outras)

Juntada de Petição de contrarrazões

Todas as movimentações(152)

Todos os documentos(20)