Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. - A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS autoriza a cobrança de coparticipação em casos de internação psiquiátrica superior a 30 dias, limitada a 50% do valor das despesas, estando o contrato do autor em conformidade com tal normativo. - O Tema Repetitivo 1.032 do STJ estabelece que a cláusula de coparticipação em planos de saúde não é abusiva, desde que expressamente ajustada e informada ao consumidor, e limitada a 50% do valor das despesas. No caso concreto, a cláusula de coparticipação foi devidamente pactuada e informada. - Não há comprovação de prática ilícita ou violação contratual por parte da ré que justifique a indenização por danos morais, pois a cobrança de coparticipação encontra respaldo tanto no contrato quanto na legislação aplicável. - Pedido improcedente.
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0045115-70.2024.8.17.2001 AUTOR(A): SEVERINO NUNES LEAO Vistos etc. Severino Nunes Leão, qualificado, ingressou com Ação Ordinária em face de Amil Assistência Médica Internacional S.A, igualmente identificada. Requerendo a gratuidade da justiça, expôs ser beneficiário de um plano de saúde contratado pela Casa do Inspetor em 1987, inicialmente administrado pelo Grupo Serviços de Medicina, o qual, ao longo dos anos, foi transferido para Medial Saúde em 2008 e, posteriormente, para a ré Amil Assistência Médica Internacional S.A, no final de 2009. Afirmou que, em razão da transferência da carteira de planos de saúde, a operadora adquirente deveria manter integralmente as condições vigentes dos contratos adquiridos, sem prejuízos para os beneficiários, conforme Resolução Normativa nº 112/2005 da ANS. Alegou ter sido internado com urgência em uma clínica psiquiátrica para tratamento de grave dependência química e que o plano de saúde contratado não previa a coparticipação em internações, mas, durante o tratamento, a ré teria limitado o custeio da internação a apenas 50%, resultando em cobrança indevida no valor acumulado de R$ 29.909,50, repassado ao usuário pela Casa do Inspetor. Argumentou que o Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1032, estabeleceu que a coparticipação só seria permitida se expressamente ajustada e informada ao consumidor, o que não ocorreu em seu caso. Sustentou ter a operadora ré violado o contrato inicial ao não arcar integralmente com os custos da internação e o tratamento psiquiátrico, transferindo um ônus financeiro ao consumidor. Requereu, em tutela de urgência, que a Amil arque integralmente com os custos da internação psiquiátrica, sem cobrança de coparticipação, além de restituir os valores já cobrados e fixação de multa diária pelo descumprimento. Pleiteou também a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Atribuiu à causa o valor de R$ 39.909,50. Juntou documentos. Ordem de emenda para: “a) Acostar todos os aditivos ao contrato celebrado entre partes, ou comprovar sua requisição administrativa e a negativa de seu fornecimento, visto que ocorreram posteriores aquisições da carteira de beneficiários; b) Juntar seus comprovantes de rendimentos mensais atualizados, extratos de cartão de crédito, declaração de bens, cópia do imposto de renda e fatura de energia elétrica e de consumo de água, nos moldes do art. 99, §2, do CPC, após o que apreciarei o pleito de gratuidade da justiça” (id 168709084). Contestação ofertada voluntariamente pela ré (id 171269675), preliminarmente impugnando o pedido de gratuidade de justiça, e alegando que o valor atribuído à causa, de R$ 39.909,50, não foi justificado adequadamente pelo autor e não corresponde ao custo médio do procedimento médico requerido, pleiteando a retificação do valor da causa para R$ 10.000,00. Invocou o Tema Repetitivo 1.067 do STJ, que firmou a tese de que "não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos", a Resolução CONSU nº 11/1998 e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, afirmando que o contrato do autor prevê expressamente a coparticipação após 30 dias de internação psiquiátrica. Argumentou que o contrato do autor está em conformidade com essas normas e que não houve qualquer tipo de negativa de cobertura, mas sim a aplicação da coparticipação conforme estabelecido legalmente. Discorreu não ter justificativa da necessidade de buscar tratamento fora da rede credenciada, pois possui profissionais aptos e qualificados para o atendimento, somente sendo devida cobertura fora da rede credenciada em situações excepcionais, de acordo com a legislação e jurisprudência aplicáveis. Sustentou que o atendimento ao pedido do autor resultaria em desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, o que poderia levar ao aumento dos prêmios do plano de saúde para todos os usuários ou até mesmo à insolvência da operadora e afirmou que a concessão de procedimentos não previstos no contrato afetaria a estabilidade do setor de saúde suplementar. Argumentou que a Lei 9.656/98 não prevê a cobertura irrestrita de procedimentos médicos pelos planos de saúde. Negou prática de ato ilícito que justifique a condenação ao pagamento de danos morais, tendo agido em conformidade com a legislação e o contrato, destacando que o STJ tem entendimento consolidado no sentido de que a exigência de coparticipação, nos moldes do contrato, não configura dano moral. Requereu o julgamento liminar de improcedência do pedido, com base no Tema Repetitivo 1032 do STJ com a improcedência total dos pedidos iniciais e a revogação da liminar concedida e, em caso de procedência do pleito de indenização por danos morais, se atente para os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Juntou documentos. Pedido de dilação de prazo para emenda pela parte autora (id 171786502). Deferimento de dilação de prazo para emenda com prova para análise da gratuidade da justiça e intimação para réplica e provas a produzir (id 172276612). Peça da ré reiterando a contestação e dizendo não ter provas a produzir (id 174361112). Réplica (id 174907752) refutando as preliminares, alegando que o contrato acostando pela ré é um documento totalmente alheio ao vínculo obrigacional, não constando o nome da parte autora, sendo contrato firmado para beneficiários ali listados, conduta dotada de má-fé, cabendo atenção às disposições contratuais que do contrato de id 168673891, que não prevê cláusula de coparticipação para o tratamento prestado. Emenda (id 174947204) arguindo que, conforme RN nº 112/2005 da ANS, na “operação de alienação de carteira voluntária, seja ela total ou parcial, deverá manter integralmente as condições vigentes dos contratos adquiridos sem restrições de direitos ou prejuízos para os beneficiários” e que no contrato inicial não há qualquer menção à existência de coparticipação. Indeferimento do pedido de gratuidade da justiça (id 175272983). Notícia pela parte autora de interposição de Agravo de Instrumento nº 0043008- 08.2024.8.17.9000 (id 177533532). Decisão: “Ciente do agravo interposto, nos moldes do art.101, §1º, CPC/2015, deve o feito ser processado. À luz do art. 370 do CPC, que confere expressamente ao juiz o poder instrutório, além de ser dever das partes a cooperação, consoante art. 6, CPC, e considerando os documentos dos autos determino a intimação para que em cinco dias: a) da parte ré para que se manifeste sobre o documento de id 174907754, esclarecendo se a clínica em que se diz internado o autor é credenciada a si e se está havendo cobrança de coparticipação, juntando, se for o caso, o instrumento de pacto que autorizou tal cobrança; b) da parte autora para que acoste laudo médico que comprove a necessidade de internação, sob pena de extinção da presente sem julgamento de mérito, nos moldes do art. 320, CPC.” (id 178152583). Peça da ré expondo que a parte autora está internada no Grupo Recanto, que é credenciada a si, porém, o contrato prevê a coparticipação após o 30º dia de internação (id 179126934). Juntou documentos. Peça da parte autora requerendo prazo de 15 dias pois está providenciando a declaração médica de que esteve internado, dizendo estar sendo cobrado em R$ 43.382,90 (id 181682560). Decisão: “Em nome do princípio do contraditório, intimem-se as partes para se manifestarem sobre as petições e documentos apresentados pela parte adversa, no prazo de cinco (5) dias. Após anuncio o julgamento da lide, inclusive com a atenção ao disposto no despacho de id 178152583, alínea b”. (id 182284273). Peça da ré alegando pretender a parte autora o custeio integral das despesas com internação psiquiátrica fora da rede credenciada, quando a rede conveniada possui profissionais aptos e qualificados para o atendimento do procedimento específico solicitado, com instalações em perfeitas condições de atendimento, próximos ao domicílio da parte autora, indicando-os (id 183408054). Certidão de que a parte autora deixou decorrer o prazo sem resposta (id 183582157). É o relatório, passo à decisão. Afere-se não ter a parte autora acostado laudo médico de necessidade de internação, mesmo após diversas oportunidades, porém, em tendo a parte ré não tendo refutado sua necessidade, admitindo a internação e ser a presente apenas sobre a cobrança ou não de coparticipação, entendo por sanado tal requisito documental da peça atrial. Descabe, ainda, a impugnação ao pedido de gratuidade de justiça, pois essa foi negada por este Juízo, sendo interposto agravo de instrumento que enseja a necessidade de prosseguimento do feito. A alegação de que o valor atribuído à causa, de R$ 39.909,50, não foi justificado adequadamente pelo autor e não corresponde ao custo médio do procedimento médico requerido, pleiteando a retificação do valor da causa para R$ 10.000,00, não merece prosperar, pois foi atribuído o importe de acordo com a carta de cobrança constante dos autos. No que diz respeito ao contrato em si, a parte ré acostou o documento de id 179126936, que é o contrato que a vinculou, pois a ré sucedeu a empresa Medial Saúde e não a primeira contratada da parte autora (Grupo Serviços de Medicina). A parte autora não pode invocar atenção a contrato que não vinculou a parte ré, pois não foi por essa sucedido, pelo que resta certo ser o pacto a que submetidas as partes aquele com instrumento sob id 179126936. COPARTICIPAÇÃO Os mecanismos de regulação financeira consistem no estabelecimento de valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ao beneficiário do plano privado de assistência à saúde ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada, sendo coparticipação ou franquia, previstos no § 1 do art. 1 da Lei nº 9656/98, que são estabelecidos e avaliados pela ANS, conforme Lei 9961/2000, A possibilidade de coparticipação é trazida na Lei nº 9.656/98, que rege os contratos privados de assistência à saúde: “ Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)” Tal dispositivo é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente atualmente por intermédio da Resolução Normativa nº 465, de 24/02/2021, que prevê a possibilidade, para os casos de internações hospitalares psiquiátricas superiores a 30 dias por ano, coparticipação, crescente ou não, porém limitada ao máximo de 50% do valor contratado: “Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: I - internação hospitalar, em todos as suas modalidades, em número ilimitado de dias; II - quando houver previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo, a coparticipação, nas hipóteses de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato: a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato; e b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde. III - atendimento em hospital-dia para o tratamento de transtornos mentais, de acordo com o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa;” Ressalto que a Resolução Normativa nº 433 de 27/07/2018, que atualizava as regras para a aplicação da coparticipação e franquia em planos de saúde e permitia a cobrança de até 40% do valor de cada procedimento realizado foi revogada e tornada sem efeito, por meio de deliberação proferida na 490ª Reunião Ordinária da ANS, ocorrida em 30/07/2018. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1032, para formação do precedente em recurso repetitivo, fixou a seguinte Tese: "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro". Assim extrato do voto vencedor ensejador do precedente qualificado, REsp 1809486/SP, da lavra do Min. Marco Buzzi: “A toda evidência, consoante os ditames legais e regulamentares acerca da questão jurídica, verifica-se que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos privados de saúde” (DJ 16/12/2020). O instrumento sob id 179126936, contrato que vincula as partes, possui cláusula de coparticipação em seu item 8.6, expressamente posta no instrumento: “8.6. ATENDIMENTO HOSPITALAR PSIQUIÁTRICO 8.6.1. Tratamento de transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/lOa Revisão CID 10, conforme os itens a seguir: a) custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano de Contrato não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; custeio com co-participação de 60% (sessenta por cento) por parte do BENEFICIÁRIO para internações entre 31 (trinta e um) e 40 (quarenta) dias; custeio de 80% (oitenta por cento) para internações entre 41 (quarenta e um) e 60 (sessenta) dias; e custeio de 90% (noventa por cento) para internações do 61° (sexagésimo primeiro) dia em diante; b) custeio integral de 15 (quinze) dias de internação, por ano de Contrato não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provõcados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização; custeio com co-participação de 60% (sessenta por cento) por parte do BENEFICIÁRIO para internações entre 16 (dezesseis) e 30 (trinta) dias; custeio de 80% (oitenta por cento) para internações entre 31 (trinta e um ) e 40 (quarenta) dias; e custeio de 90% (noventa por cento) para internações do 410 (quadragésimo primeiro) dia em diante; c) custeio integral de 180 (cento e oitenta) dias, por ano de Contrato não cumulativos, para os diagnósticos F00 a F09 (transtornos mentais orgânicos, inclusive sintomáticos), F20 a F29 (esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes), F70 a F79 (retardo mental) e F90 a F98 (transtornos do comportamento e transtornos emocionais habituais na infância e na adolescência); custeio com co-participação de 80% (oitenta por cento) por parte do BENEFICIÁRIO caso suplantado o prazo de 180 (cento e oitenta) dias; d) custeio de 8 (oito) semanas anuais de tratamento em Hospital-Dia, além das coberturas previstas na alínea "a' do art. 20, inciso II do CONSU n° 11; custeio com co-participação de 80% (oitenta por cento) por parte do BENEFICIÁRIO para atendimentos em Hospital-Dia que excederem a 8 (oito) semanas. 8.6.1.1. Estão cobertos todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas. 8.7. Para os casos de Planos contratados com direito a Reembolso, a MEDIAL SAÚDE o efetuará nos limites dos percentuais acima estabelecidos, calculados com base nos valores constantes na Tabela de Reembolsoo.” Assim, o instrumento de condições gerais do pacto acostado pela ré prevê cobertura às internações para tratamentos psiquiátricos, com cláusula contratual nas Condições Gerais da Apólice, que prevê coparticipação a qual deve ser, conforme julgamento do Tema 1032, limitada a 50% sobre as despesas médico-hospitalares por internação psiquiátrica cujo prazo exceda a 30 (trinta) dias por ano de contrato, limitação de percentual que já vem sendo praticada pela parte ré, conforme narrativa da parte autora. Em sendo o pedido de cobertura integral da internação e reembolso do que já lhe foi cobrado em sede de coparticipação, tal como posto na inicial: “a concessão do pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional (tutela de urgência), nos termos do art. 300, CPC/15, para que este v. Juízo determine que a operadora Demandada arque integralmente com todos os custos necessários com a internação psiquiátrica do Autor, prestados em sua rede credenciada, interrompendo qualquer cobrança de coparticipação para internação psiquiátrica e ressarcindo a entidade Casa do Inspetor, evitando que esta se utilize de medidas judiciais para execução da quantia de R$ 29.909,50 (vinte e nove mil, novecentos e nove reais e cinquenta centavos), bem como para evitar a inscrição indevida do Demandante no cadastro de devedores” (id 168672777), não merece provimento. DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fulcro no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, Tema 1032 do Superior Tribunal de Justiça e no art. 487, I, do CPC/2015, julgo improcedente o pedido. Condeno a parte demandante a pagar custas e honorários sucumbenciais, que fixo 10% sobre o valor da causa e suspenso diante da gratuidade da justiça, submetendo-se aos efeitos do julgamento do agravo interposto. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em Julgado, arquivem-se os autos. Recife, 02 de outubro de 2024. IASMINA ROCHA Juíza de Direito