Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 33ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810494 Processo nº 0021349-85.2024.8.17.2001 AUTOR(A): M. H. D. S. O. REPRESENTANTE: ROSELY MARIA OLIVEIRA PAES DE MELO
Vistos, etc. MARIANA HELENA DE OLIVEIRA, neste ato representado por sua genitora, por intermédio de advogado devidamente constituído, Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela de urgência em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED, igualmente qualificada. Consta na inicial que a Autora foi diagnosticada com Transtorno de espectro autista e transtorno global de desenvolvimento (CID 10 F84.5 F90.0 / CID 11 6A02 8A05.00), iniciou o tratamento multidisciplinar especializado prescrito pelo(a) médico (a) no Laudo médico de ID162930847 na Clínica KIDS CARE. No entanto, foi surpreendida com Comunicado enviado pela Operadora de saúde (ID162930841) na qual indica a Clínica Rede de Saúde Integrada Reviver de saúde para continuidade do tratamento já iniciado perante a Clínica Kids Care. Realça que a Autora vem evoluindo seu quadro clínico, de forma satisfatória e que a Clínica Kids Care continua prestando serviços para o Plano de saúde demandado em relação a outros pacientes, acarretando prejuízo de grande monta para a Autora, que “se encontra acostumada com o ambiente e os profissionais que lhe atendem”. Alega ainda que o tratamento deve ser restabelecido da forma mais precoce possível, na mesma clínica ante a importância de integração da equipe para possibilitar tratamento multidisciplinar eficaz. Informa que os familiares não têm condições financeiras de dar continuidade ao tratamento às suas expensas, razão pela qual ingressa com a presente ação para, em sede de tutela de urgência, compelir a Demandada a autorizar a permanência do tratamento na mencionada Clínica. Na decisão ID163501841 foi determinada a intimação da Ré para se manifestar sobre o pedido liminar, havendo pronunciamento da Ré desde já sobre o mérito da demanda quando da apresentação de contestação (ID166666367) A operadora de saúde requerida, em sua contestação argui preliminar de ausência de condição da ação – falta de interesse de agir ante a inexistência de negativa para o tratamento e, alega razões para que seja a ação julgada totalmente improcedente. Apresenta certificados de profissionais de saúde, objetivando comprovar a existência de profissionais qualificados e aptos a prestar assistência à Autora e, dentre outros documentos, extrato de utilização do plano (ID166668533). Por sua vez, a parte autora acosta aos autos Reclamação registrada na ANS na qual obteve agendamento realizado pela UNIMED NACIONAL para avaliação em clínica estabelecida na cidade de João Pessoa-PB. Proferida decisão de ID168057129, determinando a permanência da Autora na Clínica KIDS CARE. Não houve recurso. A parte autora comunica o descumprimento da tutela de urgência e, em seguida, a Demandada se manifesta em réplica. Apenas a Demandada pugnou pela realização de novas provas, no caso perícia para confirmar a necessidade do tratamento e comprovar a capacidade dos profissionais que prestam serviços na Clínica KIDS CARE. Instado a se manifestar, o Representante do Ministério Público Estadual proferiu parecer pela procedência dos pedidos. Vieram-me os autos conclusos. Relatados, no que importa, DECIDO.
Trata-se de procedimento comum em que a parte autora pleiteia provimento jurisdicional que determine à demandada a obrigação de custear as intervenções multidisciplinares necessárias ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica. O feito comporta julgamento conforme o estado do processo/antecipado do mérito, pois se trata de matéria de direito, com provas nos autos, já observado o contraditório (art. 355, CPC). Em sua contestação a Demandada argui preliminar de ausência de condição da ação – falta de interesse de agir ante a inexistência de negativa para o tratamento. No mérito, suscita existência de rede credenciada e previsão contratual de limitação de cobertura; defende a capacidade da clínica indicada para prestar a assistência de que a Autora necessita; reporta-se aos normativos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao Conselho Nacional de Justiça – CNJ, e aos Enunciados das Jornadas de Saúde; defende a impossibilidade de custeio do tratamento em caráter particular e a aplicação do art. 12, VI da Lei dos planos de saúde - reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada. Ao final, postula pelo indeferimento da tutela antecipada e, no mérito, que seja a ação julgada totalmente improcedente. Requereu ainda realização de perícia, nos moldes da petição de ID169414602. A preliminar de ausência de interesse de agir não merece prosperar. O fato da Autora não comprovar que exauriu a esfera administrativa, não o impede de buscar o judiciário para apreciação do seu pleito. Ademais, pretende a parte autora a continuidade do tratamento em clínica anteriormente autorizada pela Demandada, o que resta inconteste nos autos. Quanto ao pedido de perícia, a Demandada não justificou ser imprescindível a sua realização. O médico assistente é quem tem competência para determinar quais são as terapias necessárias ao tratamento de seu paciente, bem como a periodicidade com que estas devem ser realizadas. E, segundo expresso na Tese 1.0 do aludido Incidente, inconteste a obrigatoriedade da cobertura do tratamento também no âmbito escolar e domiciliar. “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único.” Acerca da Clínica KIDS CARE, o extrato de utilização do plano (ID166668533) acostado pela Demandada comprova que o tratamento foi prestado à parte autora, mediante autorização e custo da Operadora de Saúde. Não há motivo para perícia. Razão pela qual indefiro o pedido de produção de novas provas. Por outro lado, as demais alegações não procedem. Incorporo as razões de decidir desta Sentença o Parecer do Promotor de Justiça (ID173341940). O pleito autoral tem por fundamento o IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000. E a questão central consiste na análise da obrigatoriedade da operadora de saúde ser compelida a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente a Autora em clínica que não faz mais parte da sua rede credenciada. Da análise dos autos e com alicerce na decisão concessiva da tutela (ID168057129) confirmada em todos os seus termos na presente Sentença, o pleito autoral e credencia à procedência. Há de se pontuar, de início, que o contrato firmado pelas partes é de trato contínuo visando à prestação de serviços de assistência à saúde. Sendo assim, existindo previsão de cobertura para a doença que o paciente apresenta, é justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento médico que lhe for recomendado. É importante ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente(...)" (AgInt no AREsp 1.072.960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/6/2017, DJe 8/9/2017). No que diz respeito à responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – a Seção Cível do TJPE julgou o Incidente de Assunção de Competência (IAC 8) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, em 26/07/2022, fixando nove teses jurídicas que garantem e definem o custeio e a cobertura pelas operadoras de saúde. Quanto à taxatividade do rol da ANS, frise-se que a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 11 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, código 6A02 em substituição ao F84.0 (antigo CID 10F84), relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. O chamado Plano de Referência foi instituído pelo art. 10 da lei 9.656/98 como aquele com “cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...)” (redação da MP 2.177-44/2001). Afere-se que mesmo o plano de referência não possui cobertura ilimitada, pois há exceções de cobertura no próprio artigo e em regulamentações da ANS, o que é regulado hoje pela ANS, RN nº 465, de 24/02/2021. Com relação ao Rol da ANS ser taxativo ou exemplificativo tínhamos divergências entre Turmas do Superior Tribunal de Justiça, pois a 4ª Turma, no REsp 1.733.013/PR, concluiu o que o Rol da ANS seria taxativo, enquanto a 3ª Turma, no RESP 1829583/SP, reafirmou seu entendimento pela não taxatividade do rol mesmo diante dos precedentes da 4ª Turma. Veja-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Relatora MINISTRA NANCY ANDRIGHI. Data de Publicação: DJe 09/03/2023) A superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 09/07/2021 foi determinante para conduzir a orientação jurisprudencial, posto que tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, em julgamento de 08/06/2022, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, desobrigando as operadoras de saúde à cobertura de tratamentos ali não previstos. Foram, não obstante, ali fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, seja imperativo o custeio de procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. No que se refere às exceções, no julgamento do EREsp 1.886.929 foi decidido ser o plano de saúde obrigado a custear tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia, e, no EREsp 1.889.704, foi entendido caber à operadora cobrir tratamento para pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar[2]. O STJ definiu as seguintes teses[3]: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Em relação às quatro condicionantes do item "4", a seção citou os enunciados 23, 33 e 97 das Jornadas de Direito em Saúde: “ENUNCIADO Nº 23 Nas demandas judiciais em que se discutir qualquer questão relacionada à cobertura contratual vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS recomenda-se a consulta, pela via eletrônica e/ou expedição de ofício, a esta agência Reguladora para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio.” “ENUNCIADO Nº 33 Recomenda-se aos magistrados e membros do Ministério Público, da Defensoria Pública e aos Advogados a análise dos pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - Conitec para auxiliar a prolação de decisão ou a propositura da ação. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)” “ENUNCIADO Nº 97 As solicitações de terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia, hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução.” Ressalto que sobreveio a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que modificou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, entendendo caber exceções ao rol da ANS, nos seguintes termos: “Art. 10................................................ § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” À luz da nova legislação, cabível exceção ao rol condicionada a dois elementos: que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Após a publicação de tal lei, o Supremo Tribunal Federal, entendeu pelo não conhecimento das ações de controle de constitucionalidade ADPFs 986 e 990 e ADIs 7.088, 7.183 e 7.193, por perda do objeto por causa do advento da Lei n° 14.454/2022. No entanto, está esse longe de ser assunto pacífico, pois na Terceira Turma do STJ, em 17/11/2022, no I Congresso do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus), anunciou que o STJ reabrirá o debate sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimento da ANS[4] e a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) propôs, em 11/11/2022, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, em face da nova lei, ainda pendente de julgamento pelo STF. Outrossim, a CID 11, código 6A02 em substituição ao F84.0, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo, havendo, assim, obrigação do plano de saúde em custear os tratamentos para esta patologia. Da mesma forma, a Lei n° 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Ressalto o contido no Parecer Técnico ANS, nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, que trata de “COBERTURA: ABORDAGENS, TÉCNICAS E MÉTODOS USADOS NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA”, publicado em 26/07/2021[5], definindo: “Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões). A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied BehaviorAnalysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-RiseProgram, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN nº 465/2021. Conforme prevê o §3º, do artigo 6º, da RN nº 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato” A RN ANS 469/2021[6] e, ao depois, a RN 539[7], de 23/06/2022, alteraram a RN 465/2021, para assim dispor: RN ANS 469/2021 -“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.” “Anexo I - SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (DUT nº 104) (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); (...) SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (...) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).” RN 539/2022 -“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." “ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR (.....) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);”. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, com direito a sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Quanto à possibilidade de custeio das terapias fora da rede de referência, em continuidade a tratamento exitoso realizado por clínica anteriormente integrante da rede credenciada, considero que a mudança da Autora para outras unidades terapêuticas a essa altura do tratamento não é indicada, pois poderá implicar em significativo abalo no seu desenvolvimento cognitivo. Pontuo que não estar a analisar a ausência de prestador credenciado apto, conforme estabelece o item 1.2 da tese firmada pelo IAC nº 18952-81.2019.8.17.9000 e sim, a necessidade de continuidade do tratamento posto que, cabe ao judiciário assegurar a hipótese que melhor atenda ao interesse da criança, isso em homenagem ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e a prioridade quanto a proteção integral à infância, caso dos autos. Nesse sentido, julgado do nosso Tribunal de Justiça. EMENTA: DIREITO À SAÚDE – TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DESCRENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA – MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO. RECURSO PROVIDO. 1. Direito à Saúde e Tratamento Continuado: Reconhecimento da necessidade de manutenção do tratamento contínuo e especializado em clínica previamente descredenciada pela operadora de saúde, considerando a específica necessidade de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) de menor. 2. Descredenciamento de Prestador de Serviços de Saúde: Inobservância dos critérios de adequação e especialização necessários à manutenção do tratamento do menor, caracterizando violação ao direito de continuidade de terapia adequada. 3. Probabilidade do Direito e Perigo da Demora: Existência de elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, justificando a antecipação dos efeitos da tutela final. 4. Decisão Judicial: Provimento do recurso para determinar que a operadora de saúde ré assegure a continuidade do tratamento do autor na clínica descredenciada, até decisão final do processo ou até que seja comprovada a adequação e capacidade de nova clínica indicada para prover tratamento equivalente.(..) À unanimidade de votos, deu-se provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatoria Magistrados: [STENIO JOSE DE SOUSA NEIVA COELHO, ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO, HUMBERTO COSTA VASCONCELOS JUNIOR], 16 de maio de 2024. Entendo, por tais razões, como justificado o custeio integral do tratamento da menor autora junto à Clínica Kids Care, nos mesmos moldes como estava sendo prestado antes do descredenciamento. No que tange ao pleito de danos morais, não obstante os dissabores e estresse sofridos por parte dos usuários de plano de saúde, no caso em apreço não se verifica abalo excedente à angústia ordinária no ajustamento da operadora do plano para conciliar a disponibilização de prestadores credenciados à plenitude das necessidades vindicadas pela Autora. Não há dano moral a ser indenizado. Julgo improcedente o pedido.
Ante o exposto, incorporo a estas razões de decidir a Decisão interlocutória ID168057129 que está em sintonia com o IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 e com a orientação jurisprudencial vigente que fica confirmada em todos seus termos e JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos autorais, com fundamento no art. 487, I, do CPC e extingo o processo com resolução do mérito para CONDENAR A RÉ: a custear integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente a autora conforme acima expresso. Por força da sucumbência mínima do Demandante, condeno a Demandada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos estipulados em 10% sobre o valor da condenação, considerando a soma do custo mensal do tratamento - vencidas e vincendas, limitada a 12 meses, eis que se trata de obrigação por tempo indeterminado (art. 292 § 2º, CPC) com base no art. 85, § 2º, do CPC. Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Ciência ao Ministério Público. Transitada em julgado, certifique-se o pagamento integral das custas processuais e arquivem-se os autos. Não sendo realizado o pagamento das custas, intime-se a parte sucumbente para fazê-lo, no prazo de quinze dias, sob as penalidades da lei. Em não havendo manifestação, à Diretoria Cível para efetuar os cálculos dos valores anteriormente mencionados e, em seguida, oficie-se à Procuradoria do Estado, para as devidas providências legais, e à Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco e ao Comitê Gestor de Arrecadação, nos termos dos Provimentos nº 007/2019 - CM, de 10 de outubro de 2019, e nº 003/2022-CM, de 10 de março de 2022. Após o trânsito em julgado, sem manifestação, certifique-se e arquivem-se. Havendo interposição de recurso, intime-se a parte adversa para contrarrazões e encaminhem-se os autos ao E. TJPE, observadas as formalidades legais, independentemente de novo despacho. Recife, 04 de dezembro de 2024. ANA CAROLINA AVELLAR DINIZ Juíza de Direito (avpa) [1] http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=NDAzMw==#ANEXOS> [2] https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx> [3] https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx> [4] https://www.conjur.com.br/2022-nov-17/turma-stj-retomara-debate-rol-ans-lei>. [5]https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf>. [6] https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDA2Mg==#alterou>https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng==> [8]https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/noticias/pdfs-para-noticias/NotaTcnica1.pdf>