Procedimento Comum Cível 0063491-41.2023.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0063491-41.2023.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 15ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 190088318, conforme segue transcrito abaixo: " Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 15ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810315 Processo nº 0063491-41.2023.8.17.2001 AUTOR(A): JULIANA PEREIRA LOPES RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0063491-41.2023.8.17.2001 AUTOR(A): JULIANA PEREIRA LOPES Vistos etc. Juliana Pereira Lopes ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais em face da Amil Assistência Médica Internacional S/A. Alegou que, como paciente oncológica, necessitou realizar o exame de painel genético de mama e ovários hereditários, essencial para a definição de estratégias terapêuticas, diante de um diagnóstico de câncer de mama com metástase, seu terceiro episódio da doença. Disse que a requerida negou cobertura ao exame, alegando que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que a obrigou a arcar com o custo de R$ 1.521,00 de forma particular. Postulou o reembolso do valor, bem como a condenação da ré por danos morais. Deferida a gratuidade, foi citada a requerida, que apresentou contestação, na qual impugnou o deferimento da gratuidade de justiça à autora. No mérito, defendeu, em síntese a ausência de cobertura obrigatória do exame, uma vez que ele não está previsto no rol da ANS nem no contrato firmado entre as partes, a inexistência de urgência ou emergência que justificasse a realização do exame fora da rede credenciada, a ausência de previsão contratual de reembolso em casos como o descrito. Impugna o pedido indenizatório e pede a improcedência. Intimadas as partes sobre a necessidade de produção de provas, manifestaram-se pelo julgamento antecipado do mérito. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado, porquanto desnecessária a produção de outras provas, ex vi do art. 355, inciso I do CPC. Inicialmente, rejeito a impugnação à gratuidade de justiça concedida à autora, eis que competia ao impugnante o ônus de demonstrar a ausência ou modificação das condições que levaram ao deferimento do benefício da gratuidade, contudo, nada foi demonstrado. Mantenho, portanto, o benefício antes deferido. Sem mais questões preliminares, passo ao mérito. Os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, excetuando-se aqueles administrados por autogestão. Nesse contexto, deve-se aplicar interpretação mais favorável à consumidora, sobretudo no que diz respeito à preservação de sua saúde e dignidade. Nesse sentido, é certo que são abusivas, nos termos do art. 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, cláusulas inseridas em contratos de saúde que tendam a restringir direitos e obrigações inerentes à natureza do contrato, colocando em risco a saúde da parte consumidora e o equilíbrio contratual. Por outro lado, não se pode perder de vista que, mesmo diante da viabilidade técnica de inversão de ônus probatório, tem o autor que trazer elementos mínimos a subsidiar o seu pedido, comprovando a efetiva necessidade de procedimentos tais quais os pleiteados neste feito. Esse dever de comprovação, vale dizer, é especialmente essencial no caso concreto, em que a contestação não apenas traz elementos relevantes a questionar a viabilidade técnica do procedimento de alto custo, como também traz à tona o fato de que à pretensão deduzida pode subjazer motivação escusa. No caso destes autos, a parte autora comprovou cabalmente a necessidade de realização do procedimento pois comprovou que possui histórico pessoal de cânceres múltiplos, conforme laudo médico juntado no id 135129020. Assim, a parte demandante cumpriu com as determinações que constam na instrução normativa nº 387/2015 da ANS, que abaixo transcrevo: 110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENE BRCA1/BRCA2 1.Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 35 anos; b. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 50 anos e mais um dos seguintes critérios: I. um segundo tumor primário da mama (*); II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama e/ou ovário; c. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 60 anos se câncer de mama triplo negativo (Receptor de estrogênio (RE), Receptor de progesterona (RP) e Receptor HER2 negativos); d. Diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade e mais um dos seguintes: I. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama feminino em idade ≤ 50 anos; II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama masculino em qualquer idade; III. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de ovário em qualquer idade; IV. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama em qualquer idade; V. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de pâncreas ou próstata (escore de Gleason > 7) em qualquer idade. (*) No caso de câncer de mama bilateral ou duas neoplasias primárias na mesma mama (comprovado por laudos anatomo-patológicos), cada um dos tumores deve ser considerado independentemente. 2.Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio decâncer de ovário(tumor epitelial) em qualquer idade e independente da história familiar. 3.Cobertura obrigatória para homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mamaem qualquer idade e independente da história familiar. 4.Cobertura obrigatória para pacientes comcâncer de pâncrease ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade. 5.Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de próstata(escore de Gleason ≥ 7) e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade. 6.Cobertura obrigatória para teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2 em pacientes deorigem judaica Ashkenaziquando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar; b. câncer de ovário em qualquer idade e independente da história familiar; c. câncer de pâncreas em qualquer idade com ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º. graus com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (escore Gleason ≥ 7). 7.Cobertura obrigatória para pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com câncer, independente do sexo, quando houve rmutação deletéria em BRCA1 ou BRCA2 em familiar de 1º, 2º e 3º graus. 8.Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama, mas com estrutura familiar limitada (ausência de 2 familiares de 1º, 2º ou 3º graus do sexo feminino em uma das linhagens – materna ou paterna - que tenha vivido além dos 45 anos de idade) O exame de painel genético de mama e ovários hereditários é indicado para pacientes com múltiplos diagnósticos de câncer em idades precoces, como no caso da autora, que enfrentou três episódios da doença antes dos 35 anos. Laudos médicos constantes nos autos confirmam que o exame era imprescindível para o planejamento terapêutico. Nesse cenário, o plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado, sendo nula qualquer cláusula contratual que restrinja o direito à saúde do beneficiário (art. 51, IV, do CDC). Ainda que a ré alegue ausência de previsão contratual para cobertura do exame, tal argumento é superado pela natureza do contrato de plano de saúde, que tem como objetivo precípuo garantir o acesso à saúde. Conforme jurisprudência pacificada, "a negativa de cobertura fundada na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS caracteriza prática abusiva" (STJ, AgInt no AREsp 1662302/SP). A negativa de cobertura ao exame, essencial ao tratamento de uma paciente oncológica, agravou a situação de aflição e angústia já experimentada pela autora, configurando dano moral in re ipsa. Conforme entendimento do STJ, a recusa indevida de tratamento médico por plano de saúde enseja a reparação moral, pois extrapola o mero descumprimento contratual, atingindo a dignidade do paciente. Assim, sendo negado a cobertura do procedimento, há que se reconhecer sua abusividade e a ocorrência dos danos morais, pelo qual entendo razoável o valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para determinar à ré o reembolso integral do valor de R$ 1.521,00 (mil quinhentos e vinte e um reais), corrigidos monetariamente pelo ENCOGE desde o desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; bem como condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização pelos danos morais, corrigidos pelo ENCOGE desde a data desta sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Recife, data e assinatura eletrônicas. MARCUS VINÍCIUS BARBOSA DE ALENCAR LUZ Juiz de Direito " RECIFE, 9 de dezembro de 2024. ALEXANDRE LINDOSO DE ARAUJO Diretoria Cível do 1º Grau

10/12/2024, 00:00

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Partes do Processo(13)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/03/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 27/03/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em 14/03/2025 23:59.

Decorrido prazo de JULIANA PEREIRA LOPES em 14/03/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 13/02/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/02/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Embargos de Declaração Não-acolhidos

Juntada de Petição de petição (outras)

Todas as movimentações(42)