Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.
APELADO: MARIA LUCIA TOFANI PEDROSA GONDIM RELATOR: DES. RAIMUNDO NONATO DE SOUZA BRAID FILHO TERMINATIVA
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC) 1ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0160114-70.2023.8.17.2001
Cuida-se de Recurso de Apelação Cível manejado contra a sentença prolatada pelo juízo da Seção B da 26ª Vara Cível da Capital, na ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou procedentes os pedidos inaugurais, no sentido de, ratificando a liminar antes concedida, compelir a seguradora apelada a autorizar e custear o implante de implante de mitraclip em válvula mitral e todos os materiais inerentes, solicitado pelo médico assistente da parte. Nessa mesma ocasião, condenou, o primevo julgador, a seguradora a indenizar a parte adversa em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pelos danos extrapatrimoniais decorrentes da negativa de cobertura. Irresignada, a seguradora interpôs apelo, sustentando que não há cobertura contratual para a órtese pugnada, uma vez que o contrato fora entabulado entre as partes antes da vigência da Lei 9.656/98 e não fora adaptado. Estribado no princípio da eventualidade, defende que não houve negativa para o tratamento, mas sim divergência médica, inerente a pertinência do material indicado pelo médico assistente, sustentando a necessidade de realização de perícia judicial. Aduz ainda, que não pode ser compelida a suportar o custeio dos honorários de profissional/clínica estranho aos quadros conveniados, devendo ser observada a tabela de referência do contrato. Contrarrazões no Id 40199408. É o que importa relatar. Decido. O feito comporta a aplicação do artigo 932 do Código de Ritos, pelo que decido monocraticamente. Prefacialmente, suscita a seguradora que não houve a determinação de necessária perícia judicial para verificar a existência ou não de necessidade dos materiais solicitados para o procedimento sub judice. Ora, cediço na jurisprudência superior que é do livre convencimento, motivado, do julgador o deferimento de pedido de produção de provas, possuindo o dever de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. De uma análise acurada do feito, denota-se que a alegação da seguradora é genérica, desprovida de substrato fático capaz de embasar a tua tese preliminar. Ao revés, tem-se que desnecessária a dilação probatória, em razão da suficiência do acervo documental existente nos autos, mormente considerando que os laudos médicos, proferidos por profissionais regularmente inscritos no CRM/PE, sem qualquer indício de fato desabonador capaz de impingir fundada dúvida quanto a sua capacidade profissional ou ética. Assim, uma vez que absolutamente desnecessária a prova pericial, sua ausência não acarretou qualquer prejuízo a ampla defesa das partes recorrentes, pelo do que, rejeito a preliminar em análise. No mérito, o cerne da questão recursal limita-se a perquirir se a parte segurada faz jus ao custeio integral e fora da rede credenciada do procedimento cirúrgico cardíaco de implante de mitraclip e se a negativa do plano de saúde enseja ou não indenização por danos morais. Conquanto se trate de seguro de saúde anterior à vigência da Lei 9.656/98, não se pode olvidar da incidência do Código de Defesa do Consumidor à hipótese, haja vista que por se tratar de lei de ordem pública, que tem aplicação imediata aos contratos em curso, ressalvada a hipótese de plano de autogestão. Nesse passo, cabe às seguradoras e operadoras de planos de saúde, definir somente quais enfermidades são acobertadas pelo contrato de saúde, não podendo se imiscuir no tipo de medicação, tratamento deve ser aplicável ao paciente, uma vez que esta é precípua função de seu médico assistente, responsável pela orientação terapêutica. Assim, não havendo exclusão da cardiopatia que acometeu a parte segurada no contrato de saúde, não há como a seguradora suplicante se imiscuir do ônus de prover, para a parte segurada, o tratamento cirúrgico de implante de órtese da forma e com os materiais prescritos por seu médico assistente, mormente considerando a ausência de indicação de substituto terapêutico. Nessa ordem de ideias, tem-se que a existência de uma cláusula limitativa à cobertura de implante de órtese é abusiva, e por tanto, nula de pleno direito, porquanto impõe à parte segurada extrema desvantagem, descaracterizando, inclusive, a finalidade da contratação. Isso porque a negativa de fornecimento da órtese e materiais necessários ao seu implante significaria negar a própria essência do tratamento da enfermidade, desvirtuando a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, entabulado entre as partes. Nesse passo, é pertinente a incidência do enunciado nº 54 da Súmula desta Casa, no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde. In casu, portanto, não há como olvidar a responsabilidade da seguradora recorrente quanto à cobertura do Mitraclip e demais materiais necessários ao seu implante cirúrgico, prescrito pelo médico assistente da parte segurada como tratamento para Miocardiopatia Dilatada secundária a quimioterapia para câncer de mama que lhe acometeu, capaz de retardar o avanço da doença, tudo consoante o laudo médico de Id 40198888. Com efeito, limitar a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa do contrato entabulado há anos, impedindo o acesso da parte segurada a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas seria tornar o contrato totalmente inócuo ao fim a que se destina. Em suma, faz jus a parte segurada ao custeio integral da órtese implantada, bem como da demais materiais necessários ao procedimento médico. Por oportuno, colhe-se da jurisprudência desta Casa de Justiça, em caso análogo: PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. NEGATIVA DE MATERIAL INERENTE A CIRURGIA. MITRACLIP. TRATAMENTO DE INSUFICIENCIA CARDIÁCA. ROL DA ANS EM PATAMAR MÍNIMO A SER CUMPRIDO. PRECEDENTE STJ. ROL DA ANS MITIGADO. ABUSVIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. A controvérsia dos autos consiste em saber se é legítima a recusa do plano de saúde na autorização e custeio da cirurgia para o implante da válvula mitral e os materiais. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o paciente, não é possível à operadora limitar o PROCEDIMENTO/ MATERIAL a ser utilizado na cirurgia, especialmente quando devidamente prescrito pelo médico responsável. 3. Conforme recente Lei 14.454/2022, em vigor desde 22/09/2022, que afastou a natureza taxativa ao Rol da ANS, e seguindo as mesmas orientações do STJ, impõe, como condição para a cobertura pelos de saúde dos tratamentos não listados do referido rol, a existência de comprovação da eficácia científica do tratamento proposto, com recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (CONITEC) ou ao menos de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 4. A terapia que visa ao tratamento da insuficiência mitral tem recomendação pelo Conselho de Medicina, assim, definiu-se no âmbito do EREsp n. 1.886.929/SP, que, “havendo esgotamento dos procedimentos do rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014). 5. Recurso do réu não provido. Decisão unânime. (TJPE. Apelação Cível 0013575-83.2020.8.17.2990, Rel. MARCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC), julgado em 28/05/2024, DJe). (Grifei). Outrossim, na ocasião da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional perseguida nesta demanda, lhe fora oportunizado, dentro do prazo judicial, o cumprimento da ordem no sentido de “autorizar e custear” o procedimento em testilha, na forma da prescrição médica. Todavia, em razão da sua desídia, a ordem judicial fora cumprida por terceiro, mediante bloqueio de numerário em conta bancária da seguradora, após a apresentação de orçamentos pela parte segurada. Contexto em que, não assiste razão à seguradora quando assevera que não pode ser compelida a suportar o custeio dos honorários de profissional/clínica estranho aos quadros conveniados. No mais, conquanto cediço que o simples inadimplemento contratual, em regra, não configura dano moral indenizável é cediço que a negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral, consoante a inteligência do enunciado nº 35 da Súmula deste Tribunal. In casu, ressoa dos autos que sem qualquer lastro jurídico plausível, a seguradora suplicada agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da parte segurada que, já fragilizada pelas limitações causadas pela enfermidade que lhe acometia, teve que fazer uso da via judicial para ver autorizado do tratamento prescrito, com o custeio integral da órtese ligada ao procedimento, necessário à cura e/ou controle da patologia que lhe acometia. No que concerne a fixação do quantum indenizatório, sopesando as circunstâncias que envolveram os fatos narrados na inicial, e a condição econômica das partes, entendo que a importância de de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixada pelo juízo de piso, atende às funções compensatória e desestimuladora do ilícito na hipótese em testilha, sem caracterizar suposto enriquecimento ilícito da parte, tampouco olvidar a natureza punitiva e pedagógica da condenação. Destarte, sem necessidade de maiores desdobramentos, com amparo nos artigos 932, V, “a”, do CPC/15 e enunciados 35 e 54, ambos da Súmula do TJPE, MONOCRATICAMENTE NEGO PROVIMENTO ao recurso, manter incólume, a sentença vergastada. Custas recursais satisfeitas ao tempo em que deixo de majorar os honorários sucumbenciais, consoante a inteligência do artigo 85, §§ 1º, 2º e 11 do CPC/15 c/c Tema 1.059/STJ. Por fim, consoante a inteligência do artigo 1.021, §4º do CPC/15, advirto as partes que a eventual interposição de recurso de agravo contra esta decisão poderá importar na incidência de multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa. Expeça-se ofício/comunicação eletrônica ao Dr. Juiz da causa para ciência desta Decisão. Após o trânsito em julgado da presente decisão, arquive-se. Publique-se. Intime-se. Recife, data da assinatura eletrônica. Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho Relator