Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 24ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 189804945, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 24ª Vara Cível da Capital Processo nº 0053700-48.2023.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA DE LOURDES CAVALCANTI PRADO Vistos etc., 1.RELATÓRIO MARIA DE LOURDES CAVALCANTI PRADO, já devidamente qualificada na inicial, por intermédio de seus advogados, conforme instrumento procuratório – ID nº 133140681, ingressou com a presente ação cominatória com tutela de urgência c/c danos morais contra a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, igualmente qualificada nos autos, objetivando em sede de tutela de urgência que a empresa ré autorize os procedimentos de: Infiltração foraminal ou facetária ou articular, Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico, Bloqueio do sistema nervoso autônomo e bloqueio do nervo periférico, prescrito pelo médico, conforme solicitação, sob pena de multa por cada dia de atraso no cumprimento liminar da ordem judicial, além do bloqueio judicial dos valores indicados para o pagamento do médico, de sua equipe e do hospital, caso a ordem liminar não seja cumprida no prazo indicado por Vossa Excelência. Ao final, pugna pela procedência do pedido autoral e a condenação do plano de saúde réu ao pagamento de indenização pelos danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), bem como, a condenação da Ré nas custas e honorários advocatícios. Tutela deferida – ID nº 133322005. Devidamente citada, a Ré apresentou contestação com preliminares – ID nº 138452804 e documentos, requerendo a improcedência da ação. Réplica à contestação – ID nº 145890065. Decisão saneadora – ID nº 148179491. É o breve relato. Passo a decidir. 2.FUNDAMENTAÇÃO Conheço diretamente do pedido porque as provas dos autos já se encontram suficientes para o julgamento antecipado da lide, nos moldes do art. 355, inciso I do Código de Processo Civil. As preliminares arguidas pela ré já foram devidamente analisadas por ocasião do despacho saneador, de forma que, não havendo mais preliminares a serem analisadas passo de logo ao mérito. O contrato de seguro de saúde existente entre as partes é fato incontroverso na lide. Cogente dizer que é aplicável ao caso sub judice às normas constantes no Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de uma típica relação de consumo, conforme preceitua o Art.2º e 3º do CDC. Segundo a Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Neste norte, o motivo que ensejou o ajuizamento da presente demanda reside na negativa da Ré em autorizar o procedimento solicitado, conforme prescrição médica, sob a justificativa de que os procedimentos solicitados não têm cobertura contratual considerando que o plano da autora é antigo e não adaptado. Acrescenta-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35 da Lei nº 9.656/98, porquanto envolvem nítida relação de consumo. Nesse contexto, incide a norma do art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favoráveis ao consumidor. O Código considera abusiva - e, portanto, sem efeito - toda cláusula que exclui a cobertura de procedimentos necessários à assistência à saúde do usuário. “Ainda que houvesse cláusula expressa prevendo a exclusão de cobertura para procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol da ANS, seria nula de pleno direito, conforme determina o Código de Defesa do Consumidor: "Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (.) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade". Afirma-se isso porque tal cláusula implicaria em se suprimir procedimentos que podem ser mais adequados ao controle ou cura da enfermidade, desnaturando o próprio objetivo do contrato de prestação de serviço de saúde. Além disso, considerando o quadro clínico do consumidor, e diante da justificativa médica apresentada ao caso, restando nítida a necessidade de tratamento, a conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana poderá ensejar reparação por danos morais. (https://www.migalhas.com.br/depeso/266410/plano-de-saude-nao-pode-negar-ratamento-prescrito-por-medico) É abusiva à disposição contratual, ou seja, se o tratamento solicitado, em virtude da patologia que acomete a autora, infringe aos preceitos contidos especificamente no art.51, IV, X, do CDC. A teor da mais recente jurisprudência, para exame de possibilidade da cobertura do plano de saúde deve ser considerada a existência de previsão dessa (cobertura) para a patologia e não o tipo de tratamento a ser empregado. Não ignoro o que dita a respeito do assunto a Lei dos Planos e Seguros Privados de Saúde (Lei nº 9.656/98, art. 10, inc. VI), mas merece registro também aqui o que já foi dito inclusive pelo STJ ( (REsp 668216/SP, relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª Turma, em 15.03.2007), no sentido de que não cabe à operadora do plano de saúde determinar qual tratamento médico deve ser ministrado no combate à determinada doença, pois essa é prerrogativa que pertence ao médico assistente do segurado. Não vinga, entretanto, a justificativa, ao menos de molde a afastar o direito da Autora à cobertura pretendida. Primeiro, a operadora do plano de saúde não detém mais autoridade do que o médico do segurado para estabelecer qual o melhor tratamento a que esse deve ser submetido, ou o medicamento que lhe deve ser ministrado, em continuidade ao tratamento principal, no sentido de tratar as enfermidades secundárias. O laudo médico de ID nº 133141438 dão conta da necessidade para o procedimento solicitado. O profissional médico que trata a autora fez a indicação do tratamento que reputa adequado a sua situação de saúde. E isso é o que importa e deve ser atendido. No caso então importa a previsão de cobertura da doença e não de um tratamento específico. Segundo, por se tratar de relação de consumo, nos termos do Art. 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, e em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a teor do que preceitua o Art. 47 desse diploma legal. Não há como então estagnar a cobertura contratual para o combate e uma doença que está prevista, em face de regras que já se afastam agora da atualidade no seu tratamento. É de reiterar que no sentido do supra exposto, ou seja, de que o plano de saúde pode estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente, existe jurisprudência já assentada: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. NÃO AUTORIZADO POR SE TRATAR DE CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CDC. ABUSIVIDADE DECLARADA. EXTREMA DESVANTAGEM À PARTE CONSUMIDORA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 10 DA LEI Nº 9.656/98 C/C ARTIGO 19, IV DA RN Nº 465/2021. OBRIGATORIDADE DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO ARBITRADA COM RAZOABILIDADE. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. SENTENÇA IRRETOCADA. DECISÃO UNÂNIME. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos de duas Apelações Cíveis, sendo as partes acima indicadas, acordam, os Senhores Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco acordam, por unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, estando tudo de acordo com as notas taquigráficas, votos e demais peças que passam a integrar este julgado. Recife, data da assinatura eletrônica. Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho Relator (Apelação Cível 0045976-90.2023.8.17.2001, Rel. AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Gabinete do Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC), julgado em 09/08/2024, DJe) EMENTA: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LOMBALGIA. TRATAMENTO CIRURGICO. PRECRIÇÃO NEUROCIRURCIAO ASSISTENTE. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL. RAZOABILIDADE. 1. Autor diagnosticado com lombalgia severa, sem resposta ao tratamento conservador, com indicação emergencial de infiltração foraminal e infiltração facetaria da coluna lombar, mediante o uso de materiais específicos e imprescindíveis para conferir maior segurança e sucesso ao procedimento. 2. Assegurada a cobertura para determinada doença, a técnica médica que se destina a curá-la ou controlá-la, por decorrência lógica e jurídica, deve ser igualmente coberta, ressalvadas as excludentes contratuais fundadas em permissivo legal. 3. A negativa de cobertura contratual de tratamento necessário para a manutenção da vida e da saúde é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, gerando dano moral indenizável. 4. O valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), fixado a título de indenização por dano moral, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda. 5. Recurso não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, ACORDAM os excelentíssimos senhores desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, majorados os honorários advocatícios do advogado do autor de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, tudo conforme o incluso voto, que passa a integrar este julgado. Recife, data registrada pelo sistema. Desembargador Ruy Trezena Patu Júnior Relator (Apelação Cível 0000647-21.2024.8.17.2001, Rel. RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC), julgado em 12/11/2024, DJe) Ademais, a jurisprudência pátria, em especial após o julgamento do REsp 1.886.929/SP, tem reconhecido a natureza exemplificativa do rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos não previstos em situações excepcionais, quando preenchidos certos requisitos, quais sejam: a) Inexistência de substituto terapêutico no rol da ANS para a cura da doença; b) Comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; c) Recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; d) Realização, quando possível, do diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde. Dessa forma, restou incontroversa a necessidade para a realização do procedimento. O médico que assiste a autora, conforme se observa na solicitação médica – ID nº 133141438, indicou o tratamento necessário para cura da enfermidade, assim, se o médico da Autora entende ser o tratamento mais indicado para o paciente, não há justificativa para que operadora do plano de saúde negue a cobertura. A ratificação da tutela antecipada concedida não vem a ser, apenas, medida de justiça, mas também, e principalmente, uma providência necessária à manutenção da vida, que é certamente o objetivo único pelo qual a parte autora associou-se à entidade demandada. Por estas razões, é abusiva a negativa de cobertura do procedimento e materiais, motivo pelo qual deve ser mantida a determinação imposta na decisão antecipatória. Pretende, também, a parte autora ser ressarcida por danos morais que a conduta dita abusiva lhe teria sido causada pela parte demandada. Na instância superior deste Estado a questão resta pacífica, conforme decisão consubstanciada na súmula 035 deste Tribunal, que prevê que: “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral”. Na espécie, os fatos extrapolam o mero aborrecimento, na medida em que a injusta recusa ao tratamento de saúde, agravando a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado/autor, a qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontrava em condição de angústia com a notícia de agravamento de sua enfermidade. Para fixação do valor da indenização a ser arbitrada a título de dano moral, faz-se impositiva a aplicação da TEORIA DO DESESTÍMULO, que visa a estipulação de um valor indenizatório justo, o qual, constitua, simultaneamente, óbice à perpetuação da conduta reprovável pelo causador do dano e funcione como uma atenuação à moral do ofendido; já que a mesma não é passível de quantificação monetária. Assim, busca-se um equilíbrio perfeito de forma que não onere excessivamente quem dá, nem enriqueça ilicitamente quem recebe. Sobre o tema, vale mencionar, a arguta lição de Sérgio Cavalieri Filho: “Creio que na fixação do quantum debeatur da indenização mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano moral não pode ser fonte de lucro. A indenização não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano.”[..] A par das referidas considerações, arbitro em R$ 10.000,00 (dez mil reais) o quantum indenizatório a ser suportado pela parte Ré. 3.DISPOSITIVO Á vista do exposto, e tudo mais que consta nos autos com arrimo no Art.12 e 35 da Lei nº 9.656/98, Arts. 47 e 51, I e IV do Código de Defesa do Consumidor, Arts. 186 e 927 do Código Civil, para fins do art.487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados por MARIA DE LOURDES CAVALCANTI PRADO na presente ação cominatória com tutela de urgência c/c danos morais contra a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, para: DETERMINAR que a Ré autorize/custeie o procedimento de os procedimentos de: Infiltração foraminal ou facetária ou articular, Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico, Bloqueio do sistema nervoso autônomo e bloqueio do nervo periférico, conforme prescrição médica – ID n 133141438, ao mesmo tempo em que confirmo a TUTELA concedida antecipadamente para os efeitos do art. 1.012, § 1º, V, do CPC; CONDENAR a Ré a pagar a Autora o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo dano moral causado, a ser corrigido monetariamente de acordo com a índice do IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo), a partir desta data, mais os juros de mora de acordo com a taxa da Selic, também a partir desta data, nos termos do § 1º do art. 389, parágrafo único c/c o art.407 do Código Civil e a Súmula 362, do STJ. Pela sucumbência, atenta ao princípio da causalidade, condeno, ainda, a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com arrimo no Art.85, § 2º, do CPC. No caso de interposição de apelação, determino a intimação da apelada para responder no prazo legal de 15(quinze) dias úteis e posteriormente decorrido esse prazo com ou sem resposta, encaminhe-se o processo ao Egrégio Tribunal de Justiça e/ou no caso do trânsito em julgado da sentença, aguarde-se o decurso do prazo de 15(quinze) dias úteis para promoção do pedido de cumprimento de sentença ou o cumprimento espontâneo, arquive-se o processo, observando-se as formalidades legais. P.R.I. e com o trânsito em julgado e decorrido o prazo acima assinalado para ajuizamento do cumprimento da sentença, arquivem-se os autos, observando-se as formalidades legais. Recife, 02 de dezembro de 2024. Dra. Maria do Rosário Monteiro Pimentel de Souza Juíza de Direito" RECIFE, 9 de dezembro de 2024. TACIANA MARTINS AMORIM BARBOSA BARROS Diretoria Cível do 1º Grau