Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO(A): E. O. A. RELATOR: DES. DJALMA ANDRELINO NOGUEIRA JUNIOR Ementa: Direito à saúde. Plano de saúde. Menor impúbere. Tratamento com órtese craniana. Plagiocefalia e braquicefalia posicional. Recusa de cobertura sob fundamento de exclusão contratual. Impossibilidade. Jurisprudência pacífica do STJ. Dano moral configurado. Sentença mantida. I. Caso em exame 1.
Intimação (Outros) - Poder Judiciário Tribunal de Justiça de Pernambuco Gabinete do Des. Djalma Andrelino Nogueira Junior 8ª Câmara Cível Especializada APELAÇÃO CÍVEL (198)Nº 0059896-34.2023.8.17.2001
Cuida-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (UNIMED RECIFE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) contra sentença que julgou procedente a ação ajuizada por menor impúbere, representado por seu genitor, para compelir a ré ao custeio de órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia posicional, além de indenização por danos morais pela recusa indevida da cobertura. II. Questão em discussão 2. A controvérsia cinge-se às seguintes questões: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura contratual de órtese craniana destinada ao tratamento não cirúrgico de deformidades cranianas em recém-nascido, sob o argumento de que o procedimento não se encontra previsto no rol da ANS ou que não se vincula a ato cirúrgico; (ii) verificar se a negativa configura violação a direito do consumidor e enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. A negativa de custeio da órtese craniana, indicada por médica neurocirurgiã pediátrica, revela-se abusiva, por contrariar os princípios da boa-fé e da função social do contrato, bem como o entendimento reiterado do STJ, segundo o qual a ausência de vinculação da órtese a ato cirúrgico não impede sua cobertura quando destinada a evitar procedimento invasivo futuro e mitigar danos funcionais (REsp 1.893.445/SP; AgInt no REsp 2222939/SP). 4. A natureza do tratamento é funcional, e não estética, estando plenamente demonstrada sua necessidade médica. 5. A jurisprudência do TJPE (Súmula 35) e do STJ autoriza a reparação por danos morais em hipóteses de negativa indevida de cobertura. 6. A indenização arbitrada em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional. 7. Quanto aos consectários legais, aplica-se o regime de transição definido pelo Enunciado nº 27 da 1ª Jornada de Direito Privado e Processual Civil do TJPE, conforme a Lei nº 14.905/2024. 8. Honorários majorados para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. "A recusa de cobertura de órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia posicional em menor impúbere configura prática abusiva, sendo irrelevante a ausência de ato cirúrgico vinculado, por tratar-se de medida preventiva e funcional, conforme entendimento consolidado do STJ." 2. "A negativa indevida de cobertura enseja indenização por dano moral, nos termos da Súmula 35 do TJPE." ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº 0059896-34.2023.8.17.2001, em que figura como Recorrente UNIMED RECIFE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como Recorrido E. O. A., representado por seu genitor Eldyr Teixeira de Almeida Alves. ACORDAM os Desembargadores integrantes da 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se incólume a sentença prolatada pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca da Capital, nos termos do voto do Relator. Recife, data da assinatura digital Des. Djalma Andrelino Nogueira Junior Relator