Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810306 Processo nº 0045739-22.2024.8.17.2001 AUTOR(A): NELSON NOGUEIRA DE ARAÚJO JUNIOR Vistos etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais proposta por NELSON NOGUEIRA DE ARAÚJO JUNIOR em face da UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Segundo narra a exordial, o reclamante é segurado pelo referido plano de saúde e fora diagnosticado como portador de alta miopia, em ambos os olhos, patologia que diminui progressivamente a capacidade visual do paciente. Diante disso, fora recomendado pelo médico que o acompanha a realização de cirurgia de implante de lentes fácica ICL Visian, em ambos os olhos, uma vez que não existe lente nacional similar, custando R$32.000,00. Entretanto, solicitada a autorização para a cirurgia, houve a negativa pela demandada. A demandante requereu, dessa forma, em tutela antecipada, que a seguradora ré fosse compelida a arcar ou autorizar o procedimento cirúrgico com a lente ICL Viasan, em ambos os olhos e indenização pelos danos morais ocasionados no importe de R$20.000,00. Foi deferida a tutela antecipada nos termos constantes à id. nº 168991867. A demandada informa o cumprimento da tutela. Contudo o demandante, em petição de Id. nº 171181374, relata que pretende realizar seu procedimento no Hospital HVisão, com o Dr. João Luis Vilaça, CRM 9156, que inclusive é conveniado à UNIMED e é seu médico de confiança há anos. Realizada audiência para tentativa de conciliação, não se obteve êxito. O autor comprova à Id. nº 175239509 que o Hospital HVisão bem como o seu médico são conveniados da demandada. Entretanto, esta não autorizou o procedimento no referido local. Devidamente citada, a demandada apresentou contestação à id. nº 176511824, alegando que o procedimento cirúrgico com as lentes solicitadas não está previsto na listagem de benefícios da ANS, assim como no contrato firmado entre as partes. Portanto, não houve a prática de qualquer ato ilícito pela demandada ensejador de dano moral. Ao final, pugna pela improcedência da ação. Réplica em Id. nº 179239741, ressaltando o descumprimento da liminar. Intimadas as partes para produção de provas, requereram o julgamento antecipado da lide, enfatizando o autor o descumprimento da tutela. É o que importa a relatar. Passo a decidir. A lide comporta julgamento antecipado, a teor da regra editada no art. 354, I, do CPC, prescindindo, pois, de dilação probatória em audiência de instrução e julgamento. Isto porque, ainda que a matéria verse sobre questões de direito e de fato, a prova documental pré-constituída é suficiente à solução do litígio. IN MERITUM CAUSAE Indiscutivelmente, o contrato de plano de saúde se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, entre as quais está aquela que nulifica a cláusula contratual que submeta o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV), por quebra da equidade, assim considerada aquela que ameaça o objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II). O ponto controvertido da presente demanda a ser objeto de enfrentamento reside tão somente na legalidade ou não da negativa de autorização patrocinada pela seguradora. Consta nos autos que o autor é portador de alta miopia em ambos os olhos, apresentando considerável risco de prejuízo à sua visão, além dos que certamente já vinha sofrendo. Compulsando os autos, verifico que no laudo médico juntado pelo autor consta, expressamente, a motivação, a necessidade, as possíveis consequências em caso de não realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos (lente indicada, especialmente). É cediço que é abusiva a negativa de cobertura contratual de prótese (lentes intraoculares) necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado. É o entendimento do STJ: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SUSPENSÃO DO EXPEDIENTE FORENSE. COMPROVAÇÃO DE TEMPESTIVIDADE DO RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PRÓTESE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE EM RECURSO ESPECIAL. 1. A comprovação da tempestividade do recurso especial em decorrência de suspensão de expediente forense no Tribunal de origem pode ser feita posteriormente, em sede de agravo regimental, desde que por meio de documento idôneo capaz de evidenciar a prorrogação do prazo do recurso cujo conhecimento pelo STJ é pretendido. 2. Afasta-se a alegada violação do art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido, integrado por julgado proferido em embargos de declaração, dirime, de forma expressa, congruente e motivada, as questões suscitadas nas razões recursais. 3. É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita a cobertura de fornecimento de prótese indispensável ao tratamento de saúde. 4. A recusa indevida à cobertura de cirurgia é causa de danos morais. 5. É inviável, em sede de recurso especial, revisar a orientação das instâncias ordinárias quando alicerçado o convencimento do julgador em elementos fático-probatórios presentes nos autos. Aplicação da Súmula n. 7/STJ. 6. Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, ainda que para prequestionar matéria constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Carta Magna. 7. Agravo regimental provido. (AgRg no AREsp 158.625/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 27/08/2013) AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA RELATIVA A STENT. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. - É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. - Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. - Recurso especial provido. (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013) AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE INDISPENSÁVEL AO SUCESSO DA CIRURGIA (STENT). DANO MORAL. OMISSÃO AUSENTE. PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. ENTENDIMENTO FIRMADO NA ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DITADO PELO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgRg no REsp 1201998/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2012, DJe 20/08/2012) Da análise dos autos, vislumbra-se que o médico assistente da parte autora apresentou justificativa expressa para utilização do material requerido. Afirmou que a parte autora é portadora de alta miopia e demonstrou a necessidade de utilização das lentes ICL Visian, uma vez que não tem nenhuma lente nacional similar à indicada. Ademais, não há qualquer justificativa para que a demandada autorize a realização do procedimento pelo médico de confiança do demandante, Dr. João Luis Vilaça, CRM 9156, no Hospital HVIsão, uma vez que pertencentes a rede conveniada da acionada, conforme prova constante nos autos. Por outro lado, como se vê no parecer médico acostado aos autos, nele consta que a parte autora atenderia às condições impostas pela Resolução 428, de 7.11.2017, da ANS, para uso das lentes especiais. Da análise da supracitada resolução, em especial no Anexo II DUT 2018, consta no item 13 que: 1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo; b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo. OBS: É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos na DUT, desde que o limite de segurança superior seja respeitado para ambos os olhos. (grifo nosso)” Com efeito, resta demonstrada a probabilidade do direito da parte autora nesta questão. As próteses (lentes) requeridas possuem correlação com o ato cirúrgico, bem como obrigatoriedade de cobertura conforme Resoluções da ANS. Passo ao exame do pedido de indenização por danos morais. A Constituição Federal tratou de garantir a indenização por danos morais sofridos, ao prever o seguinte: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) V - é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem; Por outro lado, o Código Civil prevê, em seu art. 186: “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”. Além de seu art. 927 dispor expressamente que: Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Numa interpretação sistemática dos artigos supracitados, extrai-se o entendimento de que aquele que causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, está obrigado a indenizar. Não é necessário, portanto, que o dano moral esteja atrelado ao dano patrimonial para que seja indenizável. No caso ora analisado, resta patente o dano moral sofrido pela autora quando a empresa ré se negou a autorizar o tratamento de que aquele necessitava sem qualquer justificativa plausível. No mesmo sentido já se pronunciou o Egrégio Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVADE COBERTURA. STENTS. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTOMÉDICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. MATÉRIA PACIFICADA. SÚMULA 83/STJ.1. A jurisprudência desta Corte "vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada".(REsp 918.392/RN).2. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. (AgRg no Ag 1353037, Terceira Turma, Superior Tribunal de Justiça, Relator: Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Julgado em 28/02/2012). O magistrado, entretanto, deve arbitrar a indenização com a moderação que cada caso em concreto exija, observando a repercussão do dano e a conduta da ré no trato da questão, a míngua de critérios objetivos para a fixação da indenização. Assim, arbitro a indenização por danos morais conforme pleiteada pelo demandante na inicial em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Ante todo o exposto, JULGO PROCEDENTE a presente lide, para confirmar a tutela deferida, consolidando seus efeitos, salientando que o procedimento cirúrgico prescrito ao demandante deve ser realizado pelo Dr. João Luis Vilaça, no Hospital HVisão, ambos credenciados pela acionada, cuja multa já fora estipulada na decisão antecipatória. Condenar a demandada, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir da data desta sentença (Súmula 362, do STJ) e com incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, tudo até o efetivo pagamento. Condeno a parte ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% do valor da condenação, considerando o proveito econômico obtido na demanda. Apresentado recurso de apelação, intime-se a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, oferecer contrarrazões. Findo o prazo, com ou sem manifestação da parte interessada, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça (art. 1.010, §§ 1ºe 3º, do CPC/15). Caso contrário, não apresentado recurso, certifique a Diretoria Cível o trânsito em julgado da presente decisão e remetam-se os autos ao arquivo com anotações de estilo. P.R.I. Cumpra-se. Recife, 26 de setembro de 2024. Dr. Lauro Pedro dos Santos Neto Juiz de Direito da 13ª Vara Cível Seção B