Apelação Cível 0092296-04.2023.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0092296-04.2023.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 13ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 186997989, conforme segue transcrito abaixo: "S E N T E N Ç A Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 13ª Vara Cível da Capital Processo nº 0092296-04.2023.8.17.2001 AUTOR(A): B. A. T. REPRESENTANTE: LIDIA ALBUQUERQUE ARAUJO PONTES Vistos, etc. B. A. T., qualificado na inicial, por intermédio de advogado legalmente habilitado por instrumento de mandato e representado por sua genitora LÍDIA ALBUQUERQUE ARAÚJO PONTES MANCO, propôs ação ordinária de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência de reembolso integral de consultas e tratamento médico c/c danos morais contra a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, com o objetivo de obter o reembolso integral das despesas médicas relacionadas ao tratamento de fonoaudiologia e terapia ocupacional, bem como indenização por danos morais. Sustentou o autor que é beneficiário de contrato de assistência à saúde administrado pela ré, cumprindo regularmente as obrigações contratuais e que foi diagnosticado com apraxia de fala, condição neurológica que compromete a produção motora dos sons da fala e retarda o desenvolvimento da linguagem. Alegou que a rede credenciada da ré não dispõe de profissionais adequados para o tratamento, obrigando os responsáveis a custear o acompanhamento de forma particular e que, após solicitar o reembolso das despesas, a ré negou-se a cobrir a consulta pediátrica e reembolsou parcialmente as sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional, alegando ausência de cobertura contratual para o tratamento específico. Requereu concessão de tutela de urgência para que a ré realize o reembolso integral das despesas e mantenha o reembolso dos tratamentos continuados, e no mérito a condenação da demandada no pagamento de indenização por danos morais. Juntou procuração e documentos. Pediu a gratuidade judicial. Gratuidade deferida, foi determinada a intimação da ré para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência (Id 141205126). A parte ré se manifestou no Id 142105860, informando, em síntese, não estarem presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, sobre o que se manifestou o autor no Id 142224178. Despacho de Id 142809973 determinou ao autor que anexasse laudo médico especificando as qualificações dos profissionais necessários para o tratamento. Laudo médico acostado com a petição de Id 143416355. A demandada apresentou contestação de Id 143532316 em que suscitou, preliminarmente, ausência de pretensão resistida e ausência de documentos indispensáveis para a propositura da ação. No mérito, alegou, em síntese, que plano contratado não cobre terapias e outros serviços que considera fora do escopo do plano de saúde. Indicou clínica credenciada e sustentou que caso a parte autora siga com o tratamento particular mediante reembolso, este deve ser condicionado ao cumprimento de procedimentos administrativos específicos. Alegou a inexistência dos danos morais alegados, requerendo, ao fim, a improcedência dos pedidos. Juntou procuração e documentos. Deferida parcialmente a tutela de urgência (Id 146770932). Noticiada a interposição de agravo de instrumento (Id 148973673). Réplica no Id 150822991. As partes informaram não possuir outras provas a produzir (Ids 169426776 e 169862886). Relatados, passo a decidir fundamentadamente. De chofre, importa destacar que o feito comporta julgamento antecipado, visto que a matéria de mérito, embora de fato e de direito, dispensa a produção de prova em audiência, ex vi do disposto no art. 335, I do Código de Processo Civil. As preliminares suscitadas pelo demandado confundem-se com o mérito e serão apreciadas oportunamente. Conforme se observa dos autos, pretende a parte demandante que seja a seguradora ré compelida a custear as sessões de fonoaudiologia e terapeuta ocupacional, nos termos prescritos pelo médico assistente. A operadora ré, por sua vez, assevera que, em relação ao tratamento recomendado à demandante, não há cobertura contratual, visto que não está presente no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Não prospera, contudo, a tese de defesa da parte acionada. Dispõe o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90), norma geral, que são nulas as cláusulas abusivas que violem princípios nele esculpidos, assegurando direitos de forma genérica, mas já os incorporando ao contrato. Já a Lei n° 9.656/98, norma específica que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, positivou o que é considerado legalmente abusivo de forma mais precisa, consolidando o que já era abusivo segundo o CDC, e, portanto, já incorporado ao contrato. Com efeito, a edição da prefalada Lei n° 9.656/98 impõe uma nova leitura do art. 51, inciso IV, do Código Brasileiro do Consumidor, posto que positivou o que deve ser considerado como iníquo, abusivo, que provoque desvantagem exagerada ao consumidor e o que é incompatível com a boa-fé ou com a equidade. Pode-se concluir, destarte, pela nulidade de cláusula em desacordo com as coibições previstas na Lei nº 9.656/98, mormente se contrária à expressa prescrição médica, por abusiva à luz do CDC. E esses pressupostos estão presentes na espécie. Explico. Antes de tudo, impende salientar que estamos diante de clara relação de consumo, aplicando-se, portanto, os dispositivos normativos contidos na Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), para regulação e equilíbrio da relação contratual. Há, desta forma, que se analisar o contrato firmado entre as partes, sobretudo, a validade das cláusulas estabelecidas, as quais devem estar em total observância com os princípios e regras constantes do código protetivo, sob pena de serem consideradas nulas de pleno direito. Trata-se de contrato de adesão, cujas disposições são pré-estabelecidas de forma unilateral pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que seja dada ao consumidor a oportunidade de discutir ou modificar o seu conteúdo. Quando a seguradora ré deixa de cobrir o tratamento de saúde da segurada nos termos requisitados pelo profissional médico que o assiste, restringe direito fundamental e inerente à natureza do contrato, o qual deve ser regido, apenas, pela real necessidade do paciente diante do acometimento de doença, sendo unicamente indicador da necessidade do tratamento o posicionamento médico. Nesse ponto, deve ser observado que o autor recebeu o diagnóstico de apraxia (cf. Doc. Id 141134091). Portanto, considerando que o Código de Defesa do Consumidor se constitui em norma cogente e de ordem social, que se sobrepõe à autonomia de vontade dos contratantes, tenho que a postura da parte demandada está em total desacordo com seus princípios, não podendo prevalecer em desfavor do consumidor, ora promovente. Presente, assim, a necessidade do paciente, reconhecida pelo profissional médico que acompanha o caso, abusiva é a recusa da operadora em cobrir o procedimento prescrito. Ademais, o direito à saúde é garantido constitucionalmente, devendo prevalecer sobre a cláusula contratual restritiva, quando estiver evidenciado o prejuízo a ser suportado pelo paciente diante da não realização do procedimento solicitado pelo médico, após a análise minuciosa do seu quadro. Além do mais, compete ao médico assistente definir qual o melhor tratamento e os materiais necessários para a melhora da qualidade de vida do paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde escolher o modo de tratamento a ser utilizado. A corroborar, cito precedente do STJ: AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULAS STJ/5 E 7. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. IMPROVIMENTO. 1.- Em relação à cobertura securitária, verifica-se que para infirmar a conclusão a que chegou o Tribunal de origem acerca da inexistência que cláusula que exclua expressamente a cobertura da cirurgia requisitada seria necessário reexame do contrato e o revolvimento do conjunto fático-probatório, o que é defeso nesta fase recursal a teor das Súmulas 5 e 7 do STJ. 2.- A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 3.- Agravo Regimental improvido. (AgRg no AREsp 450.270/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2014, DJe 17/03/2014). GRIFEI. Frise-se, ademais, que a natureza do contrato celebrado entre as partes assegura a cobertura de todo e qualquer tratamento de saúde de que venha a necessitar o segurado, salvo as exclusões expressas e hipóteses excepcionais que configurem desequilíbrio contratual evidente, o que não se verifica no caso dos autos. Não se pode olvidar, repita-se, a teor do disposto no art. 51, inciso IV, do CDC, que estão contaminadas por nulidade absoluta as cláusulas contratuais, inclusive de plano de saúde, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. E o conceito disso é extraído do parágrafo primeiro do mesmo dispositivo, lendo-se do inciso II ser presumidamente exagerada a vantagem que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou desequilíbrio contratual”. Registre-se, nesse ponto, que não há, no contrato entabulado entre as partes, cláusula restritiva de cobertura da enfermidade que acomete o autor, nem tampouco do tratamento a ele prescrito (fonoaudiologia e terapia ocupacional). Importa ainda anotar que o tratamento preconizado amolda-se perfeitamente à natureza do contrato e à sua finalidade precípua, não se ajustando, por sua vez, à condição de terapia exótica, experimental ou extraordinariamente dispendiosa, hipóteses que, a princípio, afastariam o equilíbrio contratual. Não obstante, insurge-se o demandante com o valor reembolsado pelo demandado, muito inferior ao valor pago pelo tratamento. Neste ponto, entendo que o reembolso deve ser feito na forma prevista no contrato. Independente de ter sido o tratamento realizado dentro ou fora da rede credenciada, o contrato estabelecido entre as partes tem na sua essência o regime de reembolso das despesas dentro de determinados limites. No caso, considerando a análise dos autos e os documentos apresentados, constata-se que até a decisão que deferiu a tutela de urgência a parte autora custeou integralmente, de forma particular, as despesas médicas relacionadas ao tratamento do menor, em razão da alegada ausência de profissionais credenciados pela ré com a especialização necessária. Verifica-se que o tratamento realizado era essencial e compatível com a condição de saúde do autor, conforme indicado nos laudos médicos anexados, o que justifica o pedido de reembolso integral das despesas incorridas até essa data e que foi concedido na decisão antecipatória. A partir de então, contudo, cabe aplicar o contrato firmado entre as partes, no qual restam previstas condições específicas para a cobertura de procedimentos e o reembolso dos tratamentos. Desse modo, no que se refere às despesas médicas incorridas após junho de 2023, o reembolso deverá ocorrer conforme as regras e os limites estabelecidos pelo contrato, respeitando as cláusulas pactuadas, visto que o demandado indicou clínica credenciada quando apresentada contestação, de forma que se o autor pretende continuar o tratamento com profissional não credenciado, o reembolso deve observar a forma prevista em contrato, conforme a decisão que concedeu parcialmente o pedido antecipatório (Id 142809973). Quanto aos danos morais, considerando os elementos apresentados nos autos, verifica-se que a ré, ao proceder com a análise e recusa parcial do reembolso solicitado pela parte autora, agiu dentro dos limites contratuais estabelecidos e das regulamentações pertinentes aos contratos de planos de saúde, sem que se verifique conduta ilícita ou abusiva. No presente caso, é pacífico o entendimento de que a negativa de reembolso, por si só, não configura dano moral, salvo se demonstrado o descumprimento injustificado ou abusivo da prestação contratual, caracterizando situação excepcional que extrapole o mero aborrecimento ou dissabor inerente às relações contratuais. Como mencionado, a recusa de cobertura foi fundamentada na interpretação das cláusulas do contrato, cuja validade é amparada pela legislação vigente e encontra respaldo nos princípios contratuais. Dessa forma, ausente o ato ilícito, elemento essencial à configuração do dano moral, não há que se falar em reparação dessa natureza. Conforme a jurisprudência reiterada, o dano moral decorrente de relação contratual exige, para sua caracterização, que o ato do fornecedor afronte direitos fundamentais ou exponha o consumidor a um constrangimento desproporcional, o que não se verifica no caso em tela. Por esses fundamentos, ante o exposto, como expresso no corpo deste decisum, resolvo o mérito do processo na forma do art. 487, I, do CPC, e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral e, ao tempo em que confirmo os efeitos da decisão que antecipou parcialmente a tutela (Id 146770935), determino à operadora ré a autorizar e custear, em sua rede referenciada as terapias prescritas (Terapia ocupacional especializada em integração sensorial – 4 vezes na semana, e fonoaudiólogo especializado em PROMPT, DTTC-APRAXIA – 4 vezes na semana), nos exatos termos do laudo médico de ID 143416371, sob pena de seu custeio integral em rede particular com profissionais escolhidos pela parte autora. Por força da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas judiciárias e da verba honorária, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para autor e réu, observado quanto ao autor a gratuidade deferida. Opostos embargos de declaração com efeito modificativo, intime-se a parte embargada para manifestar-se, no prazo de 05 (cinco) dias (art. 1.023, § 2º, do CPC/2015), após o qual, com ou sem manifestação, voltem conclusos. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões (art. 1010, §1º, do CPC/2015). Havendo alegação – em sede de contrarrazões - de questões resolvidas na fase de conhecimento as quais não comportaram agravo de instrumento, intime-se a parte adversa (recorrente) para, em 15 (quinze) dias, manifestar-se a respeito delas (art. 1.009, §§ 1º e 2º, do CPC/2015). Havendo interposição de apelação adesiva, intime-se a parte apelante para contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §2º, do CPC/2015). Em seguida, com ou sem resposta, sigam os autos ao e. Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, com os cumprimentos deste Juízo, independentemente de juízo de admissibilidade, de acordo com o art. 1010, §3º do CPC/2015. Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo, independentemente de nova conclusão. Esclareça-se às partes e seus advogados que eventual requerimento de cumprimento de sentença deverá ser formulado nestes mesmos autos processuais referentes à fase de cumprimento de sentença. Recife-PE, data da assinatura digital. Maria Betânia Martins da Hora Juíza de Direito" RECIFE, 16 de dezembro de 2024. LUCIANA FERRAZ CEZAR BARROS Diretoria Cível do 1º Grau

17/12/2024, 00:00

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Conclusão (para decisão)

Petição

Expedição de documento

Registro Processual

Mudança de Parte

Mero expediente

Conclusão (para despacho)

Remessa (outros motivos)

Petição

Conclusão (para admissibilidade recursal)

Incompetência

Conclusão (para decisão)

Recebimento

Conclusão (para admissibilidade recursal)

Distribuição (sorteio)

Todas as movimentações(17)