Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
RÉU: AMIL SAUDE LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 6ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 199778438, conforme segue transcrito abaixo: "
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 6ª Vara Cível da Capital Processo nº 0057398-96.2022.8.17.2001 AUTOR(A): MARCIO LEANDRO CARIRY DOS SANTOS
Vistos, etc. MARCIO LEANDRO CARIRY DOS SANTOS propôs AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA contra AMIL SAÚDE LTDA, pleiteando a autorização e custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com internação hospitalar, uso de anestesia geral e fornecimento dos respectivos materiais cirúrgicos (OPMEs), apontando urgência e risco de agravamento de seu quadro clínico, inclusive com possibilidade de óbito. Na petição inicial, o requerente relatou manter vínculo contratual com a operadora ré desde 01/10/2021, estando adimplente. Alegou ter sido diagnosticado com perda de dentição posterior da maxila bilateral, com atrofia dos rebordos alveolares, sendo indicado procedimento cirúrgico especializado por cirurgião-dentista bucomaxilofacial. Apresentou exames e laudos clínicos demonstrando a urgência da cirurgia em ambiente hospitalar, destacando os riscos operatórios e a alegada impossibilidade de realização em consultório. Informou que, mesmo diante da recomendação profissional, a ré negou a autorização dos procedimentos, sob o fundamento de que não haveria comprovação de imperativo clínico para internação hospitalar e que os procedimentos seriam odontológicos, com possibilidade de realização em consultório. O autor requereu tutela de urgência para que a operadora fosse compelida a autorizar e custear integralmente a cirurgia com todos os materiais e serviços correlatos, além da condenação definitiva à obrigação de fazer. A tutela antecipada foi indeferida (ID 106662686), oportunidade em que também se designou audiência de conciliação. Liminar deferida em grau de recurso. Regularmente citada, a parte ré apresentou contestação, na qual sustentou, em síntese, a inexistência de obrigatoriedade contratual para cobertura dos procedimentos solicitados, por serem de natureza odontológica, sem previsão de internação hospitalar obrigatória. Argumentou que a negativa da autorização ocorreu com base em parecer técnico, elaborado por junta médica, o qual concluiu pela ausência de imperativo clínico. Afirmou ainda que o médico solicitante não apresentou três marcas distintas dos materiais requeridos, contrariando a Resolução Normativa nº 424 da ANS e que, além disso, o procedimento poderia ser realizado em consultório, com anestesia local. Defendeu a regularidade de sua conduta e pugnou pela improcedência dos pedidos. Na sequência, o demandante apresentou réplica, rebatendo os fundamentos defensivos, reafirmando a natureza hospitalar da intervenção e reiterando a abusividade da negativa. A parte ré formulou pedido de produção de prova pericial, o que foi deferido por este Juízo, com nomeação do perito Dr. Sérgio Bartolomeu de Farias Martorelli. As partes apresentaram quesitos (ID 143844792), tendo sido oportunamente elaborado e juntado o laudo pericial (ID 159990374). O autor manifestou-se nos autos sobre o referido laudo (ID 169679829), discordando das conclusões apresentadas pelo expert. Com o encerramento da instrução processual, vieram os autos conclusos para sentença. Eis o relatório. Decido. Os pleitos autorais merecem acolhimento. A controvérsia posta nos autos refere-se à legalidade da negativa, por parte da operadora ré, da autorização para realização de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial recomendado por profissional especializado, bem como da necessidade de sua realização em ambiente hospitalar, com uso de anestesia geral e materiais específicos (OPMEs). O laudo pericial produzido nos autos, cuja imparcialidade e regularidade formal não foram impugnadas, é inequívoco ao reconhecer a pertinência clínica dos procedimentos indicados. Conforme registrado: a) O autor apresentava dor facial e incapacidade funcional para mastigação adequada; b) Foi submetido, por força de decisão liminar, à realização das cirurgias indicadas (osteotomia e enxerto); c) Houve cessação dos sintomas após a intervenção; d) O procedimento não tinha finalidade estética, mas funcional, sendo essencial à reabilitação do paciente. Além disso, o perito atestou de forma clara que a cirurgia possuía risco potencial de complicações transoperatórias – tais como infecção, hemorragia, fratura mandibular e comunicação buco-sinusal – tornando imprescindível sua realização em ambiente hospitalar, com equipe de suporte e anestesia geral. A recomendação da junta médica da operadora, que sugeria a execução em consultório, foi afastada tecnicamente pela perícia judicial, diante da complexidade do caso e do quadro clínico individualizado do autor. Quanto à exigência de apresentação de três marcas comerciais para os materiais solicitados (OPMEs), o perito afirmou que os itens utilizados foram condizentes com a técnica cirúrgica e com a finalidade terapêutica almejada. A recusa com base unicamente na ausência formal de três marcas, sem que se demonstrasse desnecessidade ou inadequação técnica dos insumos, caracteriza obstáculo burocrático indevido à assistência contratada, especialmente quando o procedimento é urgente e os materiais compatíveis com o quadro clínico. Ademais, vê-se no documento de id 106305907 que o profissional indicou três diferentes empresas para cotação dos materiais. Além disso, ao invés de simplesmente negar a autorização, poderia a ré ter fornecido os materiais necessários ao desenvolvimento da cirurgia. Ressalta-se que a junta médica da ré foi constituída e realizada sem exame clínico presencial do paciente, contrariando os princípios da boa-fé objetiva e da diligência no cumprimento da função assistencial, não podendo se sobrepor às conclusões do médico assistente e do perito deste juízo. A negativa de cobertura, neste caso, desconsiderou a prescrição fundamentada de profissional habilitado e violou o disposto no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Assim, restando plenamente comprovada a abusividade da negativa da ré e a cobertura contratual do procedimento, impõe-se o reconhecimento do direito do autor ao ressarcimento de eventuais valores que tenha suportado, além da confirmação dos efeitos da tutela concedida em grau recursal. Ressalto que a extinção do vínculo contratual havido entre as partes ocorrido posteriormente à realização da cirurgia em nada afeta o presente feito, o qual regerá os efeitos do contrato então existente para cobertura da cirurgia que foi seu objeto.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por MARCIO LEANDRO CARIRY DOS SANTOS para: Confirmar os efeitos da tutela de urgência concedida em sede recursal, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial realizado, incluindo-se anestesia geral, internação hospitalar e fornecimento dos materiais cirúrgicos necessários; Condenar a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Intimem-se. " RECIFE, 9 de abril de 2025. BLANIA LEUCHTEMBERG DE OLIVEIRA Diretoria Cível do 1º Grau