Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 2ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 203077056, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 2ª Vara Cível da Capital Processo nº 0068945-65.2024.8.17.2001 AUTOR(A): J. H. G. D. M. REPRESENTANTE: TANIA NAYARA GONCALVES DE MOURA
Vistos, etc...
Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA (TRATAMENTO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO) movida por JOÃO HENRIQUE GONÇALVES DE MOURA, menor, representado por sua genitora TANIA NAYARA GONÇALVES DE MOURA, em face da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, devidamente qualificados à inicial. Afirma o autor que possui Transtorno do espectro Autista e que lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar com terapias específicas, inclusive acompanhamento com um Assistente Terapêutico (AT). Alega que recebeu negativa do plano réu quanto ao Assistente Terapêutico AT, sob a alegação de que não faz parte do Rol da ANS e que a parte ré comunicou a clínica da suspensão sem avisar aos beneficiários da ré, deixando os pacientes sem tratamento devido. Diz que o tratamento é essencial para a qualidade de vida do autor, diante disso e da urgência da realização do tratamento, o autor propôs a presente ação requerendo, em tutela de urgência, a determinação para que a parte ré “compelindo a ré a CONTINUIDADE DO TRATAMENTO TERAPÊUTICO, conforme determinado pelo medico assistente do autor no laudo em anexo, ainda, incluindo a continuidade do TERAPÊUTICO (AT) / TERAPIA ESPECIAL POR INDIVÍDUO (HORA) – TEA – 20 HORAS SEMANAIS), sob pena de multa diária proporcional aos danos causados pela omissão ou recusa, e ainda, requer que em caso de descumprimento, que 50% dos astreintes, após satisfação da obrigação de fazer, seja direcionado para a instituição AFETO (Associação de Famílias Para o Bem-Estar e Tratamento da Pessoa com Autismo);” o pedido final é no mesmo sentido. Requereu condenação da ré em danos morais. Juntou documentos. Fez demais pedidos. Foi determinado a intimação do réu para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência, cuja petição requereu o indeferimento do pedido de tutela. A parte autora reiterou o pedido de tutela de urgência (ID 176949991) Contestação (ID 177791587) alega impugnação a gratuidade da justiça, incorreção ao valor da causa, inaplicabilidade do CDC por ser plano saúde de autogestão, ausência de obrigatoriedade do fornecimento de tratamento e de cobertura contratual e inexistência de danos morais. Pugnou pela improcedência dos pedidos. Decisão de ID 179761790 deferindo o pedido de tutela de urgência. Réplica. (ID 179956003) Decisão de ID 190697380 determinando a intimação das partes para especificarem provas que ainda pretendem produzir. A parte ré ingressou com petição de ID 191876641 pugnou pela realização de ofício ao NATJUS. Petição da parte autora informando que não pretende produzir provas (ID 193751180) Após vistas ao Ministério Público, no parecer opinou pela procedência dos pedidos do demandante. (ID 194424343). É o relatório. Fundamento e decido. Compulsando atentamente os autos, verifica-se que a demandada, por ocasião da apresentação da sua peça de defesa, elaborou preliminares de impugnação a gratuidade da justiça e incorreção do valor da causa, que deverão ser analisadas nesta oportunidade, razão pela qual passo a examiná-las. No que se refere a impugnação à gratuidade da Justiça, nos termos do artigo 98 do CPC que rege a concessão dos benefícios da gratuidade, basta a simples alegação da parte, de que não tem condições de arcar com as despesas e custas do processo para que lhe seja deferida a assistência judiciária gratuita. Neste caso, a autora requereu expressamente tal benefício, logo na inicial, comprovando seu pleito através de declaração de hipossuficiência. Pela regra legal insculpida no artigo 373, inciso I, do CPC, cabe ao autor a prova dos fatos constitutivos de seu direito, o que determina, por analogia, que o réu demonstre efetivamente, que o autor/impugnado teria condições de arcar com os gastos do processo, o que não ocorreu. E isto porque, em se tratando de impugnação à justiça gratuita, era ônus do impugnante trazer qualquer elemento com viés probatório, que contivesse indícios de que as suas alegações procedem. É interesse de quem impugna os benefícios da justiça gratuita provar a prescindibilidade daquele que goza da benesse. Assim não agindo, não provando fato constitutivo do direito, não há como acolher as alegações da impugnante, a fim de revogar os benefícios. Rejeito, portanto, a impugnação a gratuidade da Justiça. Quanto ao valor da causa, a rigor, o valor da causa deve corresponder ao que se pleiteia na ação. No caso dos autos, o demandante, ora impugnado, formula o valor estimado da obrigação de fazer e danos morais. Considerando a necessidade de se atribuir um valor certo à causa, a impugnada estimou o valor perfazendo o montante de R$ 380.000,00 (trezentos e oitenta mil reais). Ora, se exagerado ou não o valor sugerido, não se afigura possível modificar o valor atribuído à causa, visto que este deve corresponder ao valor do pedido, motivo pelo qual afasto a preliminar suscitada e rejeito a presente Impugnação ao valor da causa. Instadas a se manifestarem sobre provas a provas a produzir, a parte ré requereu ofício ao Natjus. Quanto ao pedido formulado pelo réu, indefiro, uma vez que o parecer NatJus ocorre apenas em casos relativos a saúde pública em ações contra o Estado ou União, em trâmite nas Varas da Fazenda Pública. Pretende a parte autora compelir o plano de saúde demandado a cobrir o tratamento prescrito pelo profissional de saúde, com as terapias necessárias para minimizar os efeitos do TEA, especificamente Acompanhante terapêutico, além de indenização por danos morais. Conforme o laudo apresentado (ID 174821387) necessita o autor das terapias prescritas: terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia, fonoaudiólogo, terapia ocupacional, atendente terapêutico, entre outros. Devendo as terapias serem realizadas por profissionais qualificados, até o restabelecimento de sua saúde. Nos autos, a ré alega que não negou a cobertura para o tratamento multidisciplinar e teria justificado a ausência de cobertura para os métodos específicos numa suposta inexistência de cobertura contratual, uma vez que o tratamento requisitado não estaria contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos obrigatórios em Saúde da ANS. Apesar de a relação contratual entre as partes ter por objeto a prestação de serviço de plano de saúde, no qual a demandante é destinatária final e a demandada, a prestadora do serviço por meio de contraprestação remuneratória, tal relação não é submetida ao Código de Defesa do Consumidor, por ser a ré entidade de autogestão. Sendo este o posicionamento do STJ, conforme súmula nº 608, que dispõe o seguinte: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (grifei) Com efeito, no julgamento do IAC n. 0018952-81.2019.8.17.9000, julgado em 26/07/2022, na Seção Cível, o TJPE fixou as seguintes teses sobre os processos que discutem a cobertura pelos planos de saúde de terapias multidisciplinares e especiais para tratamento do Transtorno do Espectro Autista: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. No julgamento do IAC, ficou assentada a cobertura para as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade. Em síntese, pelo que se extrai do julgamento do TJ-PE, o tratamento deverá ocorrer preferencialmente perante a rede credenciada do plano de saúde, com a aferição da aptidão mediante critérios objetivos previstos na legislação específica. No caso, a demonstração dos certificados respectivos, que demonstre que o profissional de saúde possui aptidão suficiente para o manejo das terapias. Não dispondo o plano de profissionais aptos, o atendimento deverá ser coberto perante a rede particular, devendo o plano reembolsar o consumidor integralmente, no prazo de 30 dias. No caso do plano disponibilizar profissionais/estabelecimentos adequados, optando o consumidor pelo tratamento perante profissional/estabelecimento não credenciados, faz jus o consumidor ao reembolso segundo a tabela do plano de saúde. Embora a demandada alegue que o tratamento do autor não possui cobertura, a exclusão imposta pela ré ofende a regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual”. Por seu turno, nos termos da Resolução Normativa de nº 539/2022, da ANS, “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.[1] Somando-se a este cenário, em decisão recente, o TJPE, nos autos do IAC 003756-08.2019.8.17.0000, decidiu as teses já mencionadas, as quais contemplam as hipóteses de tratamento perseguidas nos presentes autos. É importante esclarecer que a operadora de saúde tem a obrigação de custear o acompanhamento terapêutico, inclusive quando ele for prestado em ambiente domiciliar e escolar, ainda que o contrato disponha de forma contrária, pois ele é extensão do tratamento dos transtornos do espectro autista que, diante da sua característica comportamental, precisa ser observada e conduzida nos diversos ambientes que o paciente frequentar. Tal acompanhamento não se confunde com o assistente educacional especializado – AEE, que se trata de profissional pedagógico, não sendo do plano de saúde a obrigação de custear este último. O assistente terapêutico (AT) é um profissional de saúde e o seu acompanhamento em ambiente domiciliar e escolar é parte do tratamento prescrito. Diante de tais ponderações, faz jus a parte autora ao custeio do tratamento multidisciplinar com profissionais devidamente habilitados por parte do plano demandado. Destarte, não existindo profissionais habilitados deve o plano suplicado reembolsar a quantia dispendida com profissionais não credenciados, nos termos da tese 1.3, item “b” e 2.2, item “b”. Há de salientar, inclusive, que a avaliação que se faz da capacidade de prestar o serviço deve ser objetiva mediante análise dos certificados/diplomas, eis que não cabe a este juízo a aferição acerca da capacidade ou incapacidade de tais profissionais baseados em declarações unilaterais, laudos e relatórios expedidos por profissionais outros, muitas vezes interessados em prestar o serviço de modo particular. Tal tarefa é atribuição dos órgãos de conselho profissional, ou da ANS, ou da vigilância sanitária, conforme o caso. Finalmente, anoto que ficou assentado também que a negativa no fornecimento do tratamento gera dano moral. Acontece, no entanto, que, no caso em tela, o plano demandado embora tenha suspendido o tratamento do autor com o acompanhamento terapêutico, vinha regularmente autorizando as demais terapias, de forma que não houve negativa quanto a cobertura total do tratamento do autor, pelo que entendo pela improcedência do pedido de indenização por danos morais. Ressalto que, na sistemática do art. 947 do CPC, o IAC encerra precedente vinculante, nos termos do § 3º. Transcrevo: Art. 947. É admissível a assunção de competência quando o julgamento de recurso, de remessa necessária ou de processo de competência originária envolver relevante questão de direito, com grande repercussão social, sem repetição em múltiplos processos. § 1º Ocorrendo a hipótese de assunção de competência, o relator proporá, de ofício ou a requerimento da parte, do Ministério Público ou da Defensoria Pública, que seja o recurso, a remessa necessária ou o processo de competência originária julgado pelo órgão colegiado que o regimento indicar. § 2º O órgão colegiado julgará o recurso, a remessa necessária ou o processo de competência originária se reconhecer interesse público na assunção de competência. § 3º O acórdão proferido em assunção de competência vinculará todos os juízes e órgãos fracionários, exceto se houver revisão de tese. § 4º Aplica-se o disposto neste artigo quando ocorrer relevante questão de direito a respeito da qual seja conveniente a prevenção ou a composição de divergência entre câmaras ou turmas do tribunal. Portanto, não há dúvida de que este juízo deverá seguir o precedente vinculante sobre a matéria, impondo-se, no caso, o julgamento procedente em parte do pedido. Posto isso, confirmo a tutela antecipada deferida e com fundamento no art. 487, I do CPC JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pleito autoral para: a) Condenar a parte demandada, em observância às teses fixadas no IAC n° 003756-08.2019.8.17.0000, a custear o tratamento multidisciplinar da parte autora, conforme prescrição médica, inclusive Acompanhante terapêutico. Deverá o tratamento ser realizado, preferencialmente, em rede credenciada apta, em não havendo, deverá seguir o disposto nesta sentença. b) Julgo improcedente o pedido de danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, de rigor a incidência do § 14 do art. 85 do Código de Processo Civil, de modo que condeno cada parte ao pagamento dos honorários advocatícios da parte contrária, que fixo em 20% (vinte por cento) do valor atualizado da causa, sendo que em relação ao requerente a exigibilidade fica suspensa, nos termos do § 3º, do artigo 98, do CPC, por ser beneficiário da justiça gratuita. Custas e despesas processuais serão arcadas por cada parte na proporção de 50%, sendo que, do mesmo modo, em relação ao requerente a exigibilidade fica suspensa, nos termos do § 3º, do artigo 98, do CPC, por ser beneficiário da justiça gratuita. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Transitado em julgado, arquivem-se os autos, dando-se baixa na distribuição. Recife, 6 de maio de 2025. CARLA DE VASCONCELLOS R. M. DE AQUINO Juíza de Direito" RECIFE, 13 de maio de 2025. LIDIA SERRANO BARBOSA Diretoria Cível do 1º Grau