Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 24ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 185236043, conforme segue transcrito abaixo: " [S E N T E N Ç A
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 24ª Vara Cível da Capital Processo nº 0025516-48.2024.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA CRISTINA LEITE CHAVES Vistos etc., MARIA CRISTINA LEITE CHAVES, qualificada e por advogado, ajuizou a presente ação em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, identificada. Alegou ser usuária do plano de saúde operado pela ré desde junho de 2012, encontrando-se adimplente com as mensalidades do prêmio. Asseverou que, em maio de 2013, foi diagnosticada com câncer, raro e de difícil tratamento, no intestino (CID 10 C80). Disse que, desde 2015, vem fazendo tratamento quimioterápico e que, em virtude do tempo prolongado da terapêutica, desenvolveu síndrome carcinóide, adquirindo várias comorbidades, dentre elas: hipertensão, obesidade e diabetes. Prosseguiu dizendo que sua médica assistente prescreveu a medicação XULTOPHY, de uso diário, para controle dos índices de glicemia, contudo, ao instar a ré a autorização e custeio recebeu resposta negativa, o que considera abusivo. Requereu, em sede de tutela de urgência, seja a ré compelida a autorizar e custear o tratamento prescrito por sua médica assistente com a droga XULTOPHY. No mérito, pediu a confirmação da tutela e a reparação dos danos morais. Pediu ainda a concessão da gratuidade judiciária e a tramitação prioritária do feito. Decisão concedeu a gratuidade e deferiu a tutela de urgência, id 164213654. A autora informou o descumprimento da decisão, id 166194694. Contestação, id 166556363, em que a demandada informou que o fornecimento do medicamento Xultophy não possui cobertura obrigatória de acordo com o contrato e o rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS por se tratar de medicamento de uso domiciliar, razão pela qual não foi autorizado. Defendeu que a ANS, na RN 465/2021, permite a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Pediu o julgamento de improcedência. Acostou documentos. Réplica, id 171287717. A ré, id 173460617, e a demandante, id 173744378, informaram seu desinteresse na produção de provas. Era o que havia a relatar. DECIDO. Ausentes questões preliminares, passo diretamente ao mérito. Pretende a parte autora, usuária de plano de saúde operado pela ré, obter o custeio e autorização para tratamento com a droga XULTOPHY, conforme prescrito por médico assistente, mas negado pela demandada sob o argumento de que não encontra previsão de cobertura contratual ou legal. De logo, observo que o pleito autoral merece acolhida. Estabelece o Código de Defesa do Consumidor, Lei n° 8.078/90, norma geral, que são nulas as cláusulas abusivas que violem princípios nele esculpidos, assegurando direitos de forma genérica, mas já os incorporando ao contrato. Já a Lei n° 9.658/98, norma específica que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, positivou o que é considerado legalmente abusivo de forma mais precisa, consolidando o que já era abusivo segundo o CDC, e, portanto, já incorporado ao contrato. Com efeito, a edição da prefalada Lei n° 9.658/98 impõe uma nova leitura do art. 51, inciso IV, do Código Brasileiro do Consumidor, posto que positivou o que deve ser considerado como iníquo, abusivo, que provoque desvantagem exagerada ao consumidor e o que é incompatível com a boa-fé ou com a equidade. Pode-se concluir, destarte, pela nulidade de cláusula em desacordo com as coibições previstas na Lei nº 9.656/98, mormente se contrária à expressa prescrição médica, por abusiva à luz do CDC. E esses pressupostos estão presentes na espécie dos autos. O tratamento e toda a terapêutica são indicados por médicos especialistas e, de acordo com a prescrição, o paciente fará o tratamento em ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar. Assim, em se cuidando de ajuste que regula relação de consumo, onde as cláusulas devem ser interpretadas da maneira mais favorável à parte hipossuficiente da relação (art. 47, CDC), a cobertura é devida. De outro flanco, a natureza do contrato celebrado entre as partes assegura a cobertura de todo e qualquer tratamento de saúde de que venha a necessitar o segurado, salvo as exclusões expressas e hipóteses excepcionais que configurem desequilíbrio contratual evidente. Não se pode olvidar, repita-se, a teor do disposto no art. 51, IV, do CDC, que estão contaminadas por nulidade absoluta as cláusulas contratuais, inclusive de plano de saúde, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. E o conceito disso é extraído do parágrafo primeiro do mesmo dispositivo, lendo-se do inciso II ser presumidamente exagerada a vantagem que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou desequilíbrio contratual”. No caso concreto, a demandante demonstrou satisfatoriamente que a manutenção de sua vida depende de tratamento a ser realizado com a droga XULTOPHY, para controle da glicemia diante de complicações advindas de tratamento prolongado contra o câncer, sendo isto o que se infere do laudo médico acostados aos autos, id 164128675, p. 1-2. A operadora de plano de saúde, em contrapartida, quando instada a cobrir o tratamento indicado, negou sob alegação de que não há cobertura contratual para fornecimento de medicamento ambulatorial, de acordo com a Lei nº 9.656/98 e RN 465/2021 da ANS. De efeito, os normativos acima preveem a possibilidade de exclusão contratual de cobertura de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Entretanto, a interpretação que deve ser conferida aos dispositivos legais – i) considerada a natureza do contrato de plano de saúde; ii) a finalidade precípua de proteção à vida e à saúde do consumidor; iii) e o fato de que a patologia é coberta pelo plano de saúde -, é a de que a negativa de medicamentos domiciliares abrange tão somente os fármacos ordinários que não estejam intrinsecamente relacionados à manutenção da vida do paciente. Em outras palavras, não atinge os medicamentos necessários para a cura de doenças e comorbidades graves ou crônicas, que importem risco à própria vida do beneficiário, sendo este o caso dos autos. A propósito: “Não é a simples circunstância do medicamento ser administrado pelo próprio usuário fora do ambiente ambulatorial ou hospitalar que determina a exclusão da cobertura. A mens legis tem direção certa. Os fármacos excluídos da cobertura obrigatória são aqueles receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias (REsp 1692533/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Boas Cueva, STJ, 3ª Turma). O fármaco indicado como alternativa à cura ou ao alívio de doenças graves cobertas pelos planos de assistência à saúde, insere-se no rol de cobertura assistencial mínima prestada pela operadora de plano de saúde, sob pena de desnaturação do contrato e da sua finalidade precípua de proteção à vida e à saúde do contratante. 3. Presente a probabilidade do direito da agravada, de rigor a manutenção da decisão que determinou o custeio do tratamento através do medicamento “Canabidiol (200 mg/ml)”, nos termos do laudo médico”. (TJ-PE - AI 0016536-38.2022.8.17.9000, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Julgamento: 22/02/2024, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC). CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SEGURADO PORTADOR DE HEPATITE C CRÔNICA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NECESSÁRIO PARA EVITAR EVOLUÇÃO DA DOENÇA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. O CDC, em seu art. 47, possibilita a interpretação de seus dispositivos sempre em benefício da parte hipossuficiente da relação contratual, uma vez que esta última não dispõe do privilégio de discutir a redação das cláusulas da avença. 2. O contrato celebrado entre as partes ora litigantes não exclui o tratamento da doença que acomete o segurado e, bem por isso, os medicamentos prescritos pelo médico assistente da parte autora devem ser custeados pela parte ré, ainda que de uso domiciliar, desde que seja necessário ao restabelecimento, ou à melhora de qualidade de vida do paciente. 3. Efetivamente demonstrada nos autos a necessidade dos medicamentos prescritos, cabe ao plano de saúde arcar com as despesas de fornecimento da medicação, nos moldes receitados. 4. Reconhecidos os danos morais, deve a parte ré ressarcir a parte autora pela negativa indevida, conforme previsto no art. 186 do Código Civil, cuja aplicação decorre da prática de conduta ilícita. 5. Manutenção do quantum indenizatório fixado em sentença, porquanto respeitados os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. 6. Desprovimento do recurso. (TJPE. APELAÇÃO CÍVEL 0000362- 21.2022.8.17.2220, Rel. LUCIANO DE CASTRO CAMPOS, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (Processos Vinculados - 1ª TCRC), julgado em 18/09/2023). Ademais, anoto que o procedimento aqui preconizado se amolda perfeitamente à natureza do contrato e à sua finalidade precípua, não se ajustando, por sua vez, à condição de terapia exótica, experimental ou extraordinariamente dispendiosa, hipóteses que, a princípio, afastariam o equilíbrio contratual. Ademais, quando a seguradora deixa de cobrir o tratamento de saúde nos termos requisitados pelo profissional médico que acompanha o paciente, restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, o qual deve ser regido, apenas, pela real necessidade do paciente diante do acometimento de doença, sendo unicamente indicador da necessidade do tratamento ou método de avaliação e diagnóstico, o posicionamento médico. Portanto, ante a urgência de iniciar a conduta terapêutica mais adequada ao seu estado clínico e à análise da evolução da doença cuja avaliação compete exclusivamente ao médico assistente, e considerando que o Código de Defesa do Consumidor se constitui em norma cogente e de ordem social, que se sobrepõe à autonomia de vontade dos contratantes, tenho que a postura da parte demandada está em total desacordo com seus princípios, não podendo prevalecer em desfavor do consumidor, ora promovente. Assim, não se sustenta a restrição imposta pela parte demandada, de modo que é presente o dever de custear o tratamento prescrito à autora por seu médico assistente. No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, merece guarida o pleito da promovente. É que, tendo em vista os recentes julgados proferidos pelo Superior Tribunal de Justiça, perfilho do entendimento de que há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, caracterizado por grave ofensa à dignidade da pessoa humana. Assim, na hipótese discutida no presente feito, houve descumprimento contratual a gerar profunda dor psíquica, diante da incerteza de ter recuperada a própria saúde, em função de que a ré, que estava obrigada a prover os recursos necessários para o tratamento e procedimentos médicos devidos, omite-se neste momento delicado. Por tudo isso e por ser medida de justiça, é de ser reconhecido o pleito autoral de condenação da demandada ao pagamento de reparação pelos danos morais experimentados pelo requerente. Assim sendo, pelas circunstâncias fáticas e provas produzidas em Juízo, entendo perfeitamente caracterizado na espécie o prejuízo imaterial alegado pela parte autora, cujo montante arbitro em R$ 3.000,00, solução que reputo mais justa e equânime para o caso.
Ante o exposto, como expresso no corpo deste decisum, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral deduzida, para determinar à operadora ré o fornecimento do tratamento indicado à autora por sua médica assistente (Xultophy), conforme laudo médico id 164128674, o que faço ratificando a decisão de tutela de urgência proferida. Determino, ainda, à postulante a apresentação de receituário médico atualizado para comprovação da permanência da necessidade de fornecimento do medicamento/tratamento, a cada 06 (seis) meses. Condeno, ainda, o requerido ao pagamento da importância de R$ 3.000,00, a título de danos morais, corrigida pela tabela do ENCOGE e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos contados a partir do arbitramento. Sucumbente, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e da verba honorária advocatícia, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Publique-se e intimem-se. Após o trânsito em julgado, em nada sendo pleiteado, arquivem-se com as cautelas de praxe. Recife/PE, 16 de outubro de 2024. Patrícia Xavier de Figueirêdo Lima - Juíza de Direito -] " RECIFE, 21 de outubro de 2024. JULIANA DE SOUSA AMORIM Diretoria Cível do 1º Grau