Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO(A): P. A. M. M., RONI ANDERSON MENDES DE ANDRADE SILVA INTEIRO TEOR Relator: JOSE SEVERINO BARBOSA Relatório: PRIMEIRA TURMA DA CÂMARA REGIONAL DE CARUARU APELAÇÃO CÍVEL Nº 000628-76.2020.8.17.2220
APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: P. A. M. M. RELATOR: DES. JOSÉ SEVERINO BARBOSA RELATÓRIO
APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: P. A. M. M. RELATOR: DES. JOSÉ SEVERINO BARBOSA VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade do presente recurso, passo à análise de mérito. No mérito destaco que o objeto do apelo diz respeito, basicamente, ao exame ínsito à responsabilidade contratual, concernente à obrigação de a empresa envolvida na lide custear tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA que acomete o apelado, através de terapias específicas, indicadas em laudo médico, sobretudo, as terapias de acompanhamento terapêutico, ressaltando que não estariam prescritas no rol da Agência Nacional de Saúde. Ora, consoante se extrai da inicial, a parte autora é beneficiária do plano de saúde da apelante e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0), conforme laudo, subscrito pela Dra. Luísa Gonçalves Pires – CRP 02/22157 e Dr. Antônio Milton L. Garcia – CRM 15.364 (ID 13585486 e ID 13585485), tendo, por conseguinte, prescrito as seguintes terapias: “[...] “[...] 1. Terapia Ocupacional com flambortine e integração sensorial: 2 vezes por semana; 2. Fonoaudióloga com experiência em TEA, no mínimo 2x/semana; 3. Psicóloga com ABA ou TEACCH ou PEC’s (30 horas por semana, no mínimo). Destaca-se a necessidade de atendimento supervisionado com analista de comportamento, no mínimo, 1x/semana, segundo exigido pela ABPMC, onde para a eficácia do tratamento em ABA necessita-se de equipe com aplicador, coordenador e supervisor, conforme garantem pesquisas científicas na área Ressalta-se que matéria em análise não comporta maiores discussões, porquanto, restou consolidado no julgamento do IAC de nº0018952-81.2019.8.17.90000 a obrigatoriedade da cobertura integral pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar para pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, devendo a cobertura se dar nos moldes prescritos pelos médicos assistentes dos pacientes. Ademais, em 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022, e a ANS advertiu as operadoras que, “a partir de 1º de julho de 2022, passaria a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”. Neste sentido, colaciono a seguinte jurisprudência: CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PATOLOGIA INCLUÍDA NO ROL DE COBERTURA DO CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 302 E 469 DO STJ E LEI FEDERAL Nº 12.764/2012 QUE SE APLICAM NA ESPÉCIE. PRECEDENTES DESTA 4ª CÂMARA NO SENTIDO DE DETERMINAR A AMPLA COBERTURA AO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DOS PACIENTES COM AUTISMO. AGRAVO DE INSTRUMENTO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. DECISÃO UNÂNIME.1. A jurisprudência pátria e do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar abusiva a limitação de tratamento de doenças acobertadas pelas empresas de seguro de saúde. Súmula 302 do STJ que se aplica analogamente;2. Incidência das regras previstas no Código de Defesa do Consumidor nos contratos de seguro de saúde. Súmula 469 do STJ;3. Tratamento especializado (psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagogo, educador físico, assistente de desenvolvimento infantil) imprescindível para o desenvolvimento cognitivo e social do agravado. Lei federal nº 12.764/2012 que determina atendimento multiprofissional ao portador do espectro autista;4. Precedentes desta 4ª Câmara Cível, quais sejam, os recursos de nº. 314628-3, nº. 325580-5, nº. 326698-6, nº. 352716-2 e de nº. 377319-9, mediante os quais se firmou entendimento no sentido de determinar ampla cobertura ao tratamento multidisciplinar em favor do paciente autista. Agravo de Instrumento a que se nega provimento. Decisão unânime. (AI 0377319-9, TJPE, 4ª Câmara Cível, Des. Rel. Eurico de Barros Correia Filho, Jul. em 01/09/2016, sem grifos no original). Quanto às terapias prescritas, a Apelante sustenta que o tratamento com supervisor ABA não faz parte da cobertura mínima obrigatória nos planos de saúde regulamentados pela Lei 9656/98. Destaco, nesse particular, ser aplicável o entendimento adotado no âmbito desta Corte, quando do julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) n. 0018952-81.2019.8.17.9000. Com efeito, no referido incidente, decidiu-se que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. No entanto, comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. De fato, consoante bem ressaltou o juiz de primeiro grau, “(...) a apelante, a despeito de apresentar extensa lista de unidades credenciadas, não indica uma única clínica habilitada a realizar o tratamento no domicílio do autor, o que, por certo, inviabiliza o acolhimento da tese defensiva.” Ademais, para fins de reembolso, deve-se observar as seguintes regras: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Assim, em referência ao Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, especificamente em sua Tese 2.2, resta consolidado que o reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade será integral quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada. Por fim, entendo que o constrangimento evidenciado ultrapassou os limites do mero aborrecimento, de forma que deve ser mantido a condenação da apelante pelos danos morais. Por outro lado, levando-se em consideração as peculiaridades do caso, as condições socioeconômicas das partes e em observância ao que tem sido decidido em casos semelhantes, tenho que o “quantum” arbitrado pelo juízo a quo no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), encontra-se dentro dos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo, portanto, ser mantido. Por todo o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao apelo para manter a sentença vergastada incólume. Ante a sucumbência, majoro as custas processuais e honorários advocatícios, ao montante de 15% (quinze por cento) fixados sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC. É como voto. Caruaru, data da assinatura digital. Des. José Severino Barbosa Relator (06) Demais votos: RECURSO DE APELAÇÃO Nº 0000628-76.2020.8.17.2220
APELANTE: Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico
APELADO: Pedro Arthur Mendes Magalhães JUÍZO DE ORIGEM: 2ª Vara Cível da Comarca de Arcoverde RELATOR: Des. José Viana Ulisses Filho VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, passo a análise do recurso.
APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: P. A. M. M. RELATOR: DES. JOSÉ SEVERINO BARBOSA EMENTA: APELAÇÃO CRIMINAL – PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS TERMOS DO LAUDO MÉDICO- ADEQUAÇÃO AO IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000 – RECURSO IMPROVIDO– DECISÃO UNÂNIME 1. Menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista que necessita de tratamento multidisciplinar, nos termos do prescrito pelo Laudo Médico; 2. Adequação ao IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 (TJPE), que definiu a obrigatoriedade da cobertura integral pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar completo para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista, na forma prescrita pelo médico assistente; 3. Os elementos de prova acostados à inicial se mostraram insuficientes, razão pela qual mantenho a sentença em todos os seus termos; 4. Apelo improvido. Decisão unânime. A C Ó R D Ã O
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Primeira Turma da Câmara Regional de Caruaru - F:( ) Processo nº 0000628-76.2020.8.17.2220
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com pedido liminar, contra sentença proferida pelo MM Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Arcoverde, nos autos da ação de Obrigação de Fazer do processo em epígrafe, que julgou procedente os pedidos formulados pela parte autora da ação. A sentença em tela (ID 130093233, PJE 1º grau) confirmou os efeitos da tutela de urgência concedida liminarmente e determinou que o apelante fornecesse o tratamento prescrito para o recorrido, nos seguintes termos: “DETERMINAR que a demandada seja compelida a autorizar/liberar, no prazo de 10 (dez) dias, o procedimento solicitado ao paciente/autor, qual seja: terapia conhecida como ABA, com equipe com experiência comprovada em Autismo, formada por: Supervisor em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) que esteja de acordo com as normas da ABPMC, Coordenador Especialista em Análise do Comportamento Aplicada (ABA), Aplicador em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e AT (Acompanhante Terapêutico), devendo ser aplicado por, no mínimo, 30 (trinta) horas semanais, conforme prescrito nos Ids. 60416474 e 60416475, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, limitado a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).b) CONDENAR a requerida a ressarcir ao autor a quantia efetivamente desembolsada para continuidade do tratamento, valor este que será corrigido monetariamente pela tabela ENCOGE, a partir da data de cada efetivo pagamento, nos termos da sumula 43 do STJ, e acrescido de juros moratórios simples de 1% ao mês, contados da citação (art. 405 do CC). c) CONDENAR a requerida a pagar ao autor a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais. Esse valor deve ser corrigido monetariamente, de acordo com a tabela prática do ENCOGE, a partir desta data (Súmula n.º 362 do STJ) e acrescido de juros moratórios simples de 1% ao mês, contados a partir da citação (art. 405 do CC). A apelante pugna em suas razões recursais (ID 13586056), em suma, pelo provimento do recurso de apelação para julgar improcedentes os pedidos feitos pelo autor, ou, alternativamente, afastar a condenação ao pagamento de indenização atribuída aos danos morais ou reduzir o valor fixado. A apelada apresentou contrarrazões (ID 13586061) defendendo a manutenção da sentença. A Procuradoria de Justiça, por sua vez, em Parecer (ID 36744234) opinou pelo improvimento do apelo. É o relatório. Inclua-se em pauta. Caruaru, data registrada no sistema. DES. JOSÉ SEVERINO BARBOSA RELATOR (06) Voto vencedor: PRIMEIRA TURMA DA CÂMARA REGIONAL DE CARUARU APELAÇÃO CÍVEL Nº 000628-76.2020.8.17.2220
Trata-se de exame ínsito à responsabilidade contratual, concernente à obrigação de a empresa envolvida na lide custear tratamento específico conhecido como ABA, com equipe com experiência comprovada em Autismo, formada por: Supervisor em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) que esteja de acordo com as normas da ABPMC, Coordenador Especialista em Análise do Comportamento Aplicada (ABA), Aplicador em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e AT (Acompanhante Terapêutico), recomendado pelo profissional de saúde que avaliou e diagnosticou a parte promovente da ação, mas que, contudo, não fora subsidiado pelo plano. Primeiramente, registre-se a incidência da Lei n. 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor) à espécie (Súmula 469, STJ), notadamente quanto aos efeitos da vulnerabilidade do consumidor e da boa-fé contratual (art. 4º, I e III); inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII); interpretação contratual favorável ao consumidor (art. 47) e nulidade de cláusulas contratuais que imponham desvantagens ao consumidor ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV e XV). Adentrando ao caso concreto, observa-se que o pleito volve-se sobre a cobertura de tratamento multidisciplinar do transtorno de espectro autista, formada por neurologista infantil, terapeuta aba, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagoga (estes com especialização no método ABA). Alega o apelante que há previsão de cobertura para psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhamento, com neurologista, conforme limites do plano contratado e Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com relação às terapias baseadas no método ABA, integração sensorial e PECS indicados pelo médico do paciente, informa que não há cobertura por não constar no rol de procedimentos e eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Lei 12.764/12, que institui a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista, prevê: Art. 3o - São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; (...) Art. 5o - A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei no 9.656. A vida e a saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano, sendo, portanto, direitos indisponíveis. Interpretando a legislação aplicada ao caso, sincronicamente ao entendimento já pacificado nos tribunais superiores, infere-se que os portadores da síndrome do espectro autista devem ser assistidos em todas as suas necessidades sem que as operadoras de saúde objetem quaisquer tratamentos indicados pelos profissionais médicos. As operadoras de saúde não podem limitar o tipo de tratamento a ser despendido ao paciente. A exigência é que exista no contrato cobertura para a patologia, não para o exame a ser requerido. A recusa do agravante em subsidiar o tratamento multidisciplinar nos termos em que foi preceituado pelo médico que acompanha o caso, é ato que, per se, viola direitos indisponíveis, sendo este o profissional que detém o conhecimento técnico sobre os meios empregados a serem utilizados na busca de melhor qualidade de vida, com inclusão social, propiciando mais dignidade. Nessa linha, não se ignora que os contratos de saúde, apesar de seu objeto, devem ser pautados pelo equilíbrio econômico-financeiro, sob pena de se onerar indevidamente as operadoras e inviabilizar a sua comercialização. Nada obstante, é de se considerar que, justamente pela especificidade de seu objeto, ou seja, a vida e a saúde, o fator econômico não deve preponderar, a ponto de, em determinada situação, pôr em risco a integridade do paciente. Esse parece ser o entendimento firmado neste tribunal: EMENTA: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO TERMINATIVA MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO DE AUTISMO. PATOLOGIA INCLUÍDA NO ROL DE COBERTURA DO CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 302 E 469 DO STJ. LEI FEDERAL Nº 12.764/2012. PRECEDENTE DESTA C MARA NO MESMO SENTIDO. AGRAVO LEGAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. DECISÃO UN NIME. 1. A jurisprudência pátria e do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar abusiva a limitação de tratamento de doenças acobertadas pelas empresas de seguro de saúde. Súmula 302 do STJ que se aplica analogamente. 2. Incidência das regras previstas no Código de Defesa do Consumidor nos contratos de seguro de saúde. Súmula 469 do STJ. 3. Tratamento especializado (psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, educador físico e terapeuta de sala) imprescindível para o desenvolvimento cognitivo e social do agravado. Lei federal nº 12.764/2012 que determina atendimento multiprofissional ao portador do espectro autista. 4. Precedente desta 4ª Câmara Cível. Agravo de Instrumento de nº 0314628-3. 5. Decisão atacada que deve ser mantida. Agravo a que se nega provimento. (TJ-PE - AGV: 3266986 PE, Relator: Eurico de Barros Correia Filho, Data de Julgamento: 27/03/2014, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 03/04/2014). PROCESSO CIVIL. RECURSO DE AGRAVO CONTRA DECISÃO TERMINATIVA EM SEDE DE APELAÇÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO COMPROVADO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO INDICADO NA INICIAL. FONOAUDIOLÓGICO, PSICOLÓGICO E DE TERAPIA OCUPACIONAL. DANO MORAL. NEGOU-SE PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO LEGAL À UNANIMIDADE. 1. O fato de haver julgamento antecipado da lide não enseja cerceamento do direito de defesa, pois ao julgador é dado livre convencimento quanto ao conjunto probatório, sendo-lhe facultado dilação probatória (art. 130 e 131 do CPC). 2. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 3. A negativa de tratamento imprescindível para a melhora de paciente/segurado acometido de Autismo, cuja demora cause risco à vida e a saúde, ou irreversibilidade da enfermidade, é ato que, per se, viola direitos indisponíveis, pois a vida de um indivíduo e a sua saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano.4. O segurado, menor impúbere, é portador de AUTISMO INFANTIL, e os médicos assistentes, fls. 27/36, atestaram a necessidade de tratamento com equipe multidisciplinar nas áreas de terapia ocupacional, psicoterapia, fonoaudiologia e apoio psicopedagógico, visando a proporcionar condições para um melhor desenvolvimento e regressão do quadro global do paciente. Descabe à operadora de saúde questionar os tratamentos indicados pelos profissionais médicos, não se admitindo, portanto, a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto, especialmente, quando se fundamentar a negativa em cobertura contratual, em detrimento da vida e bem-estar do ser humano.5. No tocante à indenização pleiteada, a negativa ou retardamento indevido à cobertura médica e tratamento pleiteado pelo Segurado é causa desencadeadora de danos morais, posto que configurados os abalos psíquicos e sofrimentos que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano. 6. Por isso, perfeitamente cabível a reparação. Não houve excesso, muito menos timidez no valor arbitrado. Desse modo, sopesando os elementos trazidos aos autos, depois de detida análise dos autos, verifica-se adequado o valor da indenização arbitrada, mantendo-a em R$ 3.000,00 (três mil reais).7. Unanimemente, negou-se provimento ao Recurso de Agravo Legal. (TJ-PE - AGV: 3758730 PE, Relator: Josué Antônio Fonseca de Sena, Data de Julgamento: 18/08/2015, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 27/08/2015) Assim, ainda que seja concebível a limitação de cobertura do plano de saúde, tal disposição contratual não pode, em uma situação emergencial e excepcional, impedir o acesso do paciente à determinado atendimento que garantirá melhora de vida. Esse é um risco inerente à atividade exercida por tais empresas e que já é levado em consideração na fixação dos preços comercializados, de modo a não poder ser invocado para desviar-se de suas obrigações. Ademais, no caso dos autos, temos que o tratamento do autismo é de cobertura obrigatória por força do Art. 35-C da Lei 9.656/98 regulamentada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde exarado em 2014 pela ANS. Neste sentido: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1345913/PR - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - julgado em 25/02/2019 - DJe 27/02/2019 Outrossim, o art. 47 do CDC determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Ora, se o plano de saúde tem a obrigação legal (Lei 12.764/12), de autorizar o tratamento em tela, obviamente, não se pode interpretar de forma a albergar a imposição do tratamento a profissionais não habilitados para tratar o caso. Corolário disso é que a empresa traz, (ID 13585991), uma longa relação dos profissionais credenciados a ela, aptos ao tratamento da patologia ora tratada. Entretanto nenhum dos profissionais apresentados prestam seus serviços na cidade de Arcoverde, local onde reside com seus genitores. A imposição da ré em realizar o tratamento em Recife, a 255 Km de onde reside a autora, caracteriza-se como obrigação iniqua e abusiva. Dessa forma, com essas considerações, concluo que a atuação da empresa recorrente foi ilegítima, ferindo os postulados aqui abordados, de modo que a cláusula que deu ensejo à negativa operada revela-se abusiva. A partir desta premissa, deve-se examinar o dever de indenizar, uma vez que a negativa irregular de coberturas médicas, fundada em cláusula contratual abusiva, pode dar ensejo aos danos morais, a depender dos contornos do caso concreto. Sabe-se que esses se traduzem na dor psicológica profunda, que traz consigo consequências graves, impondo à vítima danos em sua honra, seu bem-estar, enfim, ao seu intelecto de forma geral, chegando a alterar sua vida de forma marcante e duradoura. Valiosa a lição de Silvio Venosa: Dano moral é o prejuízo que afeta o ânimo psíquico, moral e intelectual da vítima. Sua atuação é dentro dos direitos da personalidade. Nesse campo, o prejuízo transita pelo imponderável, daí porque aumentam as dificuldades de se estabelecer a justa recompensa pelo dano. Em muitas situações,
cuida-se de indenizar o inefável. Não é também qualquer dissabor comezinho da vida que pode acarretar a indenização. Aqui, também é importante o critério objetivo do homem médio, o bônus pater família: não se levará em conta o psiquismo do homem excessivamente sensível, que se aborrece com fatos diuturnos da vida, nem o homem de pouca ou nenhuma sensibilidade, capaz de resistir sempre às rudezas do destino. Nesse campo, não há fórmulas seguras para auxiliar o juiz. Cabe ao magistrado sentir em cada caso o pulsar da sociedade que o cerca. O sofrimento como contraposição reflexa da alegria é uma constante do comportamento humano universal. (Responsabilidade Civil, São Paulo: Atlas, 2012, 12ª edição, p. 28). Merecem destaque alguns precedentes e a súmula dessa Corte Estadual: Súmula n. 035. A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral (SEÇÃO CÍVEL, DPJ 90 17.05.2007 p. 2). AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA INTEGRAL. STENTS. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005). 2. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no REsp 1528089 RS. Relator(a): Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO. T4 - QUARTA TURMA. DJe 08/06/2015) AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1.- Na linha dos precedentes desta Corte, a indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde, caracteriza dano moral indenizável. 2.- Agravo Regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 511754 SP. Relator(a): Ministro SIDNEI BENETI. T3 - TERCEIRA TURMA. DJe 13/06/2014) No caso concreto, o ato danoso praticado pela empresa ensejou danos à parte, impondo-lhe angústias e aflições de forma desnecessária, principalmente por se tratar de tratamento necessário à saúde ao seu bem-estar, ferindo a boa-fé e a equidade contratual, além da própria confiança depositada no serviço prestado pela empresa. Assim, ainda que o mero descumprimento contratual, por si só, não seja capaz de impor danos morais à parte prejudicada, entendo que as circunstâncias destacadas do caso concreto são suficientes para a configuração do referido dano e, de consequência, ensejam o dever de a empresa indenizar os prejuízos causados. Disso decorre a difícil tarefa imputável ao operador do direito, de mensurar um dano imaterial, impalpável, de maneira que a indenização possa confortar a vítima, sem causar o seu enriquecimento indevido ou, no mesmo passo, onerar indevidamente o agressor. Sérgio Cavalieri Filho oferta uma boa noção: Na fixação do quantum debeatur da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (Programa de Responsabilidade Civil, Malheiros, 2003, 5ª ed., pág. 108). Por todo o exposto, sem perder de vista os postulados da razoabilidade e proporcionalidade, o grau de lesividade da conduta e, ainda, o caráter pedagógico de tais indenizações, entendo que o montante fixado em sentença pelo juízo de primeiro grau, no valor de R$ 3.000,00, não comporta correções, uma vez que a intervenção dessa e. Corte somente se justifica quando a indenização tenha sido fixada de forma exagerada ou irrisória, o que, como se vê, não foi o caso. Em face do exposto, voto no sentido de negar provimento ao Recurso de Apelação, no que respeita à isenção de custeio de tratamento multidisciplinar. Caruaru, Des. José Viana Ulisses Filho Relator 4 Ementa: PRIMEIRA TURMA DA CÂMARA REGIONAL DE CARUARU APELAÇÃO CÍVEL Nº 000628-76.2020.8.17.2220 Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível de nº 0000628-76.2020.8.17.2220 acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma da Câmara Regional de Caruaru do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso acima descrito, negando provimento, tudo na conformidade dos votos e do relatório proferidos neste julgamento. Publique-se e intime-se. Caruaru, data da certificação digital DES. JOSÉ SEVERINO BARBOSA RELATOR (06) Proclamação da decisão: A unanimidade de votos, foi o processo julgado nos termos do voto da relatoria. Magistrados: [ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, LUCIANO DE CASTRO CAMPOS, JOSE SEVERINO BARBOSA], 31 de julho de 2024 Magistrado