Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
Apelante: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Apelado: M. H. D. O. L. Relator: Des. Paulo Roberto Alves da Silva DECISÃO TERMINATIVA
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º) Apelação Cível n. 0037483-90.2024.8.17.2001
Trata-se de recurso de Apelação interposto por UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra Sentença que julgou procedente ação movida por M. H. D. O. L., ora Apelado. Na peça inaugural, o autor buscou cobertura para tratamento, nos termos indicados pelo médico assistente, do Transtorno do Espectro Autista (TEA), negado pela Operadora de Plano de Saúde demandada. Esta, por sua vez, apresentou contestação sustentando não ter havido conduta abusiva e a inexistência de danos. A Sentença (Id. 45534866) fora exarada com o seguinte dispositivo: “Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) INDEFERIR o pedido da tutela de urgência no sentido de ser autorizada a realização do tratamento multidisciplinar do transtorno espectro autista (TEA) na clínica TEAmor (Gravatá), indicada pelo pai da menor, ora autora, vez que o plano de saúde demonstrou possuir rede credenciada no local de abrangência geográfica perto da residência da menor. No entanto, deve-se deixar consignado que, em não havendo clínicas disponíveis, vagas para atendimento, horários disponíveis, terapeutas suficientes ou havendo a recusa da clínica em atendê-la, PODERÁ pleitear, através do cumprimento de sentença, o custeamento integral e o tratamento em clínica particular, devendo, pois, noticiar nos autos a recusa do plano de saúde ou a impossibilidade de atendimento por parte da clínica credenciada; b) DEFERIR o pedido da autora para que seja custeado a cobertura integral do tratamento da menor M. H. D. O. L., em rede credenciada ao plano de saúde, e na ausência de rede parceira, que seja custeado em clínica particular fora da rede credenciada; c) INDEFERIR os pleitos de danos materiais (reembolso integral do valor pago de R$ 2.000,00) e danos morais, por decorrência lógica do indeferimento da tutela (pedido principal). d) CODENO a parte autora ao pagamento das custas processuais/ taxa judiciária, despesas processuais, se houver, bem como em honorários advocatícios, estes fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, conforme art. 85, §2º, do CPC, cuja exigibilidade está suspensa enquanto perdurarem as circunstâncias que determinaram a concessão da gratuidade da justiça, nos termos do artigo 98, §§2º e 3º, do CPC.” Inconformada, UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO interpôs Apelação (Id. 45534876) sustentando não haver cobertura contratual para custear o tratamento multidisciplinar na forma discutida. Contrarrazões apresentadas (Id. 45534880). Manifestação do Ministério Público (Id. 45532677) pelo improvimento do recurso. É o relatório. Decido. Por ter presentes os requisitos de admissibilidade e regularidade processual, conheço do presente recurso. Cinge-se a controvérsia do presente recurso à análise da existência ou não de obrigação da operadora em custear o tratamento multidisciplinar do segurado diagnosticado com transtorno do espectro autista nos termos da sentença. In casu, ressalta-se ser de natureza consumerista a relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a empresa prestadora de assistência médica, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, consoante enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (art. 47 c/c art. 54, § 4º, do CDC). Inicialmente, segundo esclarecimento da Organização Mundial e a Organização Pan-Americana de Saúde: O transtorno do espectro autista (TEA) se refere a uma série de condições caracterizadas por algum grau de comprometimento no comportamento social, na comunicação e na linguagem, e por uma gama estreita de interesses e atividades que são únicas para o indivíduo e realizadas de forma repetitiva. O TEA começa na infância e tende a persistir na adolescência e na idade adulta. Na maioria dos casos, as condições são aparentes durante os primeiros cinco anos de vida. Indivíduos com transtorno do espectro autista frequentemente apresentam outras condições concomitantes, incluindo epilepsia, depressão, ansiedade e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). O nível de funcionamento intelectual em indivíduos com TEA é extremamente variável (https://www.paho.org/pt/topicos/transtorno-do-espectro-autista. Acesso em 16.04.2024 às 9h20). É inconteste no presente caso que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com demandas compreendidas pelo médico assistente como precisando ser atendidas pelas terapias prescritas. A alegação de não constar no rol da ANS o tratamento indicado não merece prosperar. É importante registrar que o STJ entende que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializadas prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Posteriormente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo, assim, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares, aliás, restou publicada a Resolução Normativa 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. Ainda, no dia 01/07 /2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CIDF84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Diante disso, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista, conduzido por profissionais adequadamente habilitados. Pois bem, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Seguindo tal linha de entendimento, portanto, foram definidas as seguintes teses no julgamento do Incidente de Assunção de Competência n° 0018952-81.2019.8.17.9000, neste Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Em tempo, muito embora a eficácia vinculante de tal precedente esteja suspensa, por deliberação resultante do Proc. Nº 0004470-21.2025.8.17.9000, as teses fixadas não se invalidam, servindo plenamente como fundamento de decisão. Neste sentido, devem as seguradoras de plano de saúde assegurar o tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista com as terapias prescritas pelo médico assistente. Desta feita, o tratamento intensivo e multidisciplinar dos pacientes com autismo, em qualquer idade, propicia um avanço significativo nas limitações impostas pelo transtorno do neurodesenvolvimento. Desta feita, pelos elementos trazidos, a cobertura deve continuar sendo feita por profissionais habilitados. Ademais, o parecer do Parquet (Id. 45934498) capta muito bem o cerne da problemática, opinando corretamente pelo desprovimento do recurso: “Por fim, sabe-se que o acompanhamento terapêutico em todos os ambientes em que a criança com transtorno do espectro autista frequenta, e não apenas no ambulatório, tem apresentado bastante sucesso e facilita a adaptação dos pacientes ao mundo em que estão inseridos. Além de ser reconhecido como parte do tratamento multidisciplinar para crianças diagnosticadas com o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Desse modo, entende-se que o tratamento com acompanhante terapêutico na escola/domicílio deve ser custeado pelo plano de saúde. No caso concreto, cumpre destacar que o laudo médico mais recente e de lavra da neurologista que acompanha a criança indica expressamente a necessidade do acompanhante terapêutico para as atividades da vida diária de modo a complementar o tratamento já realizado. Não se trata, portanto, de acompanhamento escolar ou pedagógico, mas sim de inserção da criança na sala de aula, modulando seu comportamento e não um profissional relacionado às atividades propostas pela professora. O objetivo do acompanhante terapêutico foi esclarecido no Relatório da Equipe Multi disciplinar que acompanha a infante. Desse modo, verifica-se que a necessidade de complementação do tratamento restou demonstrada pelo laudo médico e relatório de acompanhamento da equipe multidisciplinar. Ademais, o acompanhante terapêutico escolar é amplamente aceito como terapia no tratamento do TEA facilitando a interação do paciente com o mundo e deve ser assegurado pela Operadora de Saúde, inexistindo razões para a reforma de decisão.
Ante o exposto, manifesta-se esta 1ª Procuradoria de Justiça pelo não provimento do recurso, para que seja mantida incólume a sentença ora recorrida.” O dispositivo da Sentença recorrida deixa claro os critérios que devem ser observados, todos com respaldo legal e jurisprudencial, não havendo o que ser reformado no caso em tela. Destarte, com base no art. 932, IV, “c”, estando diante de precedente deste Tribunal de Justiça, nego provimento ao recurso, mantendo a sentença por seus próprios termos. Majoro os honorários sucumbenciais para 12%, em razão do disposto pelo art. 85, §11. Recife, data da certificação digital. Des. Paulo Roberto Alves da Silva Relator _ 04