Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 25ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 190431859, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0158484-76.2023.8.17.2001 AUTOR(A): JUVENAL DIAS DE SOUZA JUNIOR
Vistos, etc. JUVENAL DIAS DE SOUZA JÚNIOR, por advogado regularmente habilitado, propôs a presente Ação de Obrigação de fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência antecipada, em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, ambos devidamente qualificados. Em sua petição inicial, o demandante informou que: a) é segurado do plano de saúde comercializado pela ré, estando em dia com suas obrigações contratuais; b) a equipe de saúde que lhe assiste o diagnosticou ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO GLEASON 6(3+3)– NEOPLASIA DE PRÓSTATA– CID 61.1, razão pela qual recebeu prescrição médica para tratamento cirúrgico, mais precisamente prostatavesiculectomia radical + linfadenectomia retroperitoneal + uretroplastia posterior, todos por via robótica, + hernioplastima inguinal videolaparoscópica esquerda e hernioplastima inguinal videolaparoscópica direita. No entanto, em que pese tenha solicitado à ré a realização dos procedimentos supracitados em hospital da rede credenciada, obteve a negativa parcial haja vista a ré, embora tenha autorizado os procedimentos, autorizou técnica diversa das indicadas pelo médico assistente. Nesse cenário, ajuizou a presente demanda com requerimento de concessão de tutela antecipada a fim de compelir a ré a autorizar a realização da PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL + LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL + URETROPLASTIA POSTERIOR, TODOS POR VIA ROBÓTICA, + HERNIOPLASTIMA INGUINAL VIDEOLAPAROSCÓPICA ESQUERDA e HERNIOPLASTIMA INGUINAL VIDEOLAPAROSCÓPICA DIREITA, a serem realizados no HOSPITAL PORTUGUÊS (integrante da rede credenciada), e que seja conduzido pela equipe médica do DR. GUILHERME MAIA (CRM-PE 16.161) (integrante da rede credenciada, sendo o profissional responsável pela descoberta do tumor, e que já realiza o acompanhamento médico do autor). No mérito, solicitou a confirmação da tutela e a condenação da ré em indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além dos ônus sucumbenciais. Com a inicial juntou documentos, além de ter formulado pedido de gratuidade judiciária. Em ID 155676331 foi proferida decisão concedendo a gratuidade judiciária e tutela antecipada requeridas pelo autor, bem como restou designada audiência de tentativa de conciliação/mediação e determinada a citação da ré. Regularmente citada e intimada, a ré apresentou a contestação de ID 155676331 na qual, preliminarmente impugnou a gratuidade judiciária concedida ao autor e sustentou a inaplicabilidade do CDC por se tratar a ré de entidade de autogestão. No mérito, sustentou a regularidade da negativa da técnica almejada pelo autor, eis que não possui previsão no rol da ANS e a negativa fora amparada no contrato firmado entre as partes. Desse modo, aduzindo ainda a ausência de danos morais, solicitou a total improcedência dos pedidos formulados na Exordial. Réplica de ID 162839935 refutando os argumentos da defesa. Consoante termo de audiência de conciliação/mediação juntado em ID 163235726, embora presentes, as partes não transigiram. Decisão de ID 168879764 determinando a intimação das partes para informar acerca do interesse em conciliar ou produzir provas. Ainda, restou determinada a inversão do ônus da prova. Intimadas as partes, a ré se insurgiu contra a inversão do ônus da prova e aplicação do CDC. O autor, por sua vez, se manifestou pela manutenção da decisão nos moldes em que fora proferida. Decisão de ID 182998165 rejeitando os embargos de declaração apresentados pela ré. Em ID 178447651 o plano de saúde solicita a remessa dos autos ao NATJUS e expedição de ofício a ANS para realização de perícia médica. A parte autora, em ID 180381065, informa que não tem provas a serem produzidas em juízo. Decisão de ID 182998165 indeferindo o requerimento de produção de provas formulado pela operadora demandada e determinando a intimação das partes para apresentação de razões finais. Razões finais apresentadas pela Ré e pelo autor, respectivamente, nos IDs 187298674 e 187415958 Vieram-me os autos conclusos. É o que basta relatar. Decido. Inicialmente, observo que a lide comporta julgamento antecipado, a teor da regra editada no art. 355, I, do NCPC, prescindindo, pois, de dilação probatória em audiência de instrução e julgamento. Isto porque, ainda que a matéria verse sobre questões de direito e de fato, a prova documental pré-constituída é suficiente à solução do litígio. Passando adiante, faz-se mister registrar que o processo, que nada mais é do que uma relação jurídica, para ter existência válida se subordina a certos requisitos, sem a coexistência dos quais o instrumento da jurisdição não oferece sustentação para a decisão de mérito. In casu, a demandada arguiu preliminar a ser decidida por este juízo, a qual passo, agora, a decidir: Da impugnação à gratuidade judiciária concedida ao demandante No tocante à impugnação à gratuidade judiciária concedida à parte autora, verifico que a ré não se desincumbiu do seu ônus de comprovar que a parte beneficiária tem condições de arcar com as custas e eventuais ônus de sucumbência, sem prejuízo do sustento próprio ou de sua família. Por outro lado, analisando a documentação acostada aos autos, constato que o impugnado juntou declaração de hipossuficiência, bem como realizou o pedido da gratuidade na inicial, fazendo presumir como verdadeira a insuficiência alegada (art. 99, § 3º do CPC). Assim sendo, indefiro a impugnação apresentada pela ré. Já quanto à aplicação do CDC e inversão do ônus da prova, em uma análise mais acurada dos autos, evidencia-se que a ré opera como entidade de autogestão. Portanto, inaplicáveis as regras do CDC ao presente caso. Analisadas as preliminares suscitadas, passo à análise do mérito. Da análise dos presentes autos, enfatizo que, apesar da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, insta registrar que a relação travada entre as partes não sobeja desprotegida, pois sobre ela incide a Lei nº 9.656/98 e o Código Civil, como se passa a mostrar. Importante registrar que é de saber jurídico que a parte demandante fica processualmente obrigada a fazer a prova do fato constitutivo do seu direito, sob pena de incidir em sucumbência. Na hipótese sub judice, comprovou a parte promovente, desde o início do litígio, que firmou com a ré contrato de plano de saúde e que tinha indicação médica para realizar o procedimento perseguido, pela técnica apontada, o que dá supedâneo à pretensão formulada na peça vestibular. Ademais, o laudo médico acostado no ID 155518962 é expresso quanto ao diagnóstico de câncer do autor e ao fato de ser a técnica apontada a ideal para minimizar as complicações pós-operatórias. Por conseguinte, não é razoável nem admissível que caiba à seguradora dizer do imperativo clínico para o tratamento, pois, em assim sendo, estaria o médico especialista sendo substituído pelos interesses da empresa na escolha desta ou daquela técnica, malferindo o próprio sistema de assistência à saúde. Outrossim, quanto à argumentação da ré acerca de a técnica solicitada não possuir previsão no rol da ANS, anoto que com o vigor da lei 14.454/22 e suas alterações ao art. 10 da lei 9.656/98, restou afastado o caráter taxativo do rol da ANS em que pese continue configurando referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Logo, a lista de procedimentos obrigatórios da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, e deve ser conjugada com os princípios da boa fé contratual. Nesse ínterim, o contrato havido entre as partes deve ser interpretado em conjunto com os princípios da dignidade da pessoa humana, boa-fé contratual e a função social do contrato. Por conseguinte, é devida a cobertura de procedimento que não contenha exclusão expressa e destacada no contrato, ainda que não esteja previsto no rol da ANS, o qual, ademais, constitui mera referência dos procedimentos básicos a serem cobertos. Corroborando este entendimento, se posicionou o Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURADORA PLANO SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. TÉCNICA ROBÓTICA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CONDUTA ABUSIVA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DÚVIDA LEGÍTIMA. DANO MORAL AFASTADO. 1. As partes interpuseram apelação em face de sentença que julgou procedentes pedidos de condenação da seguradora a cobrir procedimento cirúrgico constante no rol de cobertura obrigatória para tratamento de câncer de próstata, a ser realizado por técnica robótica, além de indenização moral arbitrada em R$ 7.000,00. 2. O plano privado de saúde tem por finalidade prestar serviços próprios à segurança, manutenção e reabilitação da saúde dos contratantes. Sobressaem garantias constitucionais de proteção à saúde e dignidade da pessoa, além dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato (art. 421 do Código Civil), que atenuam princípios baseados em relação civil contratual de garantia ao pacta sunt servanda e liberdade contratual, restabelecendo-se o equilíbrio entre as partes. 3. Técnica robótica que não está listada no rol de cobertura obrigatória, mas é o tratamento mais indicado para o câncer do segurado. Conduta que frustra a execução da função social do contrato, impedindo realização/reembolso de tratamentos ou exames prescritos pelo médico assistente e para restabelecimento da saúde relativamente a doenças cobertas pelo plano. Ato ilícito. 4. Legítima dúvida quanto à obrigatoriedade de cobertura. Autorização do tratamento em curto tempo. Não comprovação de agravamento na saúde ou de abalo psíquico e moral. Indenização afastada. 5. Honorários advocatícios sucumbenciais fixados no patamar máximo admitido pelo CPC. Impossibilidade de majoração. DECISÃO: "À unanimidade dos votos, deu-se parcial provimento à Apelação Cível da ré e negou-se provimento à Apelação Cível da parte autora, nos termos do voto do Relator". DATA DO JULGAMENTO: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0001944-68.2021.8.17.2001, em que são parte apelante e apelada, MOACYR RIBEIRO DIAS FILHO e GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE, ACORDAM os Exmos. Srs. Desembargadores, componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, dar parcial provimento ao recurso da ré e negar provimento ao recurso do autor, nos termos do voto do Relator. Recife, data da certificação digital. DES. ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO RELATOR Accf (TJ-PE - Apelação Cível: 0001944-68.2021.8.17.2001, Relator: ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO, Data de Julgamento: 07/06/2024, Gabinete do Des. Adalberto de Oliveira Melo (4ª CC)) grifei EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA. PROSTATECTOMIA RADICAL POR VIA LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. O plano de saúde não pode se substituir aos médicos na opção terapêutica. Se a patologia está prevista no contrato, não pode haver negativa ou qualquer mitigação quanto ao procedimento recomendado pelo médico assistente para a patologia que acomete o paciente. 2. É ilegítima a recusa de cobertura em razão de o procedimento solicitado não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vez que este rol estabelece apenas a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, sendo, como assentado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, meramente exemplificativo. 3. Agravo de instrumento a que se dá provimento. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 0014286-03.2020.8.17.9000, acordam os Desembargadores da 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima. Recife, Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima Desembargador Relator (TJ-PE - AI: 00142860320208179000, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 04/01/2021, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (6ª CC) (Processos Vinculados) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA. PROSTATECTOMIA UTILIZANDO A TÉCNICA DE ROBÓTICA. RECURSOS DE AMBAS AS PARTES. NÃO CONHECIMENTO DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DESERÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. NEGATIVA DE UTILIZAÇÃO DE ROBÓTICA. ABUSIVIDADE. PROSTATECTOMIA PREVISTA NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. EXCEÇÕES. REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA. CIRURGIA EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. EXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA UNICAMENTE PELO PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS. BASE DE CÁLCULO. DANO MORAL E OBRIGAÇÃO DE FAZER - Intimada para regularizar o recolhimento das custas, a demandada deixou o respectivo prazo transcorrer in albis, configurando a deserção, a qual, por seu turno, atrai o não conhecimento do recurso; - Aos planos de saúde é vedado decidir qual o tipo de medicação ou tratamento é melhor aplicável a cada paciente, porquanto a responsabilidade penal e civil do diagnóstico, tratamento e medicação indicada repousa sobre o profissional médico e não sobre as empresas, às quais cabe, apenas, providenciar os meios de prestar integral cobertura do tratamento; - Quanto à afirmativa lançada pela demandada de que a utilização da técnica laparoscópica robótica não possui cobertura contratual por não constar do rol da ANS, destaco não desconhecer o recente entendimento firmado pela Segunda Seção do c. STJ quanto à taxatividade de procedimentos do referido rol; - Na situação dos autos, conforme laudos juntados, e diante da gravidade da doença, seria necessária a realização da cirurgia o mais célere possível, a fim de obter chances de cura do paciente, inclusive por ser cediço que um câncer não tratado pode se espalhar e alcançar outras partes corporais, minando a chance de vida do paciente; - Neste eito, o tratamento do autor em hospital não credenciado restou justificado diante das circunstâncias concretas de saúde do paciente. Em que pese a ré informar que o tratamento e a execução dos serviços só poderiam ocorrer em estabelecimento conveniado, verifico a imprescindibilidade de realização do procedimento fora da rede credenciada, ante a indicação médica para realização da cirurgia com a técnica de robótica, como restou consignado no laudo médico, a qual não se encontra disponível na rede da demandada, visto inexistir qualquer indicação pela mesma de hospital habilitado e conveniado; - Logo, é o caso de fixar o reembolso integral das despesas pela ré, considerando que o procedimento não foi eletivo – bem ao contrário, mostrou-se necessário e imprescindível – e a operadora não comprovou ter condições de executar o procedimento cirúrgico em sua rede credenciada; - As características do caso concreto – paciente idoso com câncer, que precisou pagar pela cirurgia e até hoje não conseguiu ser ressarcido - evidenciam verdadeiro abalo emocional, no mínimo, piorado pelo comportamento da ré. A situação, sem dúvida, ultrapassa a esfera do mero aborrecimento do cotidiano; - Considerando tudo quanto consta dos autos, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atende aos padrões da razoabilidade e da proporcionalidade. É uma importância que, além de atender a sua finalidade compensatória e de desestímulo à conduta ilícita praticada, não é irrisória nem serve como causa de enriquecimento ilícito do autor; - Procedência dos pedidos formulados pelo segurado em sua inicial, donde exsurge que o ônus de sucumbência deve recair apenas sobre a operadora; - Nos casos de ação de obrigação de fazer combinada com compensação por danos morais interposta contra operadora de saúde, a jurisprudência do c. STJ se manifesta no sentido de que os honorários de sucumbência serão fixados sobre o total da condenação, isto é, valor do procedimento cirúrgico somado ao valor dos danos morais; - Honorários de sucumbência no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, nos moldes do § 2º do art. 85 do CPC e da mencionada jurisprudência do c. STJ. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes deste órgão fracionário em NÃO CONHECER da Apelação interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e DAR PROVIMENTO à Apelação interposta por RONALDO DOS SANTOS, de conformidade com o Termo de Julgamento e votos que integram o julgado. Sala de Sessões, em Des. Cândido J F Saraiva de Moraes Relator (TJ-PE - Apelação Cível: 0015796-96.2020.8.17.2001, Relator: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, Data de Julgamento: 12/12/2023, Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes) Já no tocante ao pedido de indenização por danos morais, entendo que o caso dos autos ultrapassou a esfera do mero dissabor, pois colocou em risco a saúde e vida do autor. Assim sendo, presentes os requisitos da responsabilidade civil a ensejar o dever de indenizar, passo à análise de seu montante. Segundo orientação do STJ: “(...)na fixação da indenização por danos morais, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalidade ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores, e, ainda, ao porte da empresa recorrida, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (Resp 135.202-0-SP, 4ª T. rel. Min. Sálvio Figueiredo). Seguindo-se essas diretrizes, exsurge que a indenização por danos morais deve ser suficiente para desencorajar a reiteração de condutas ilícitas e lesivas por parte da ré e, ao mesmo tempo, amenizar, na medida do possível, o constrangimento causado à parte autora lesada. Para o atendimento dessa dúplice finalidade, no caso em exame, tenho como justo o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Isto posto, com esteio no art. 487, I, do NCPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial para, confirmando a tutela de ID 155676331, condenar a ré a dar cobertura integral aos procedimentos especificados no laudo médico de ID 155518962. Ainda, CONDENO a ré a pagar ao requerente, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, a ser corrigido monetariamente de acordo com o índice do IPCA, a partir desta decisão, e acrescido de juros moratórios de acordo com a taxa da Selic, desde a citação, nos moldes do § 1º do art. 389, parágrafo único c/c o artigo 406, § 1º, do Código Civil e a Súmula 362 do STJ. Por força da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (dez por cento) sobre o valor da condenação (obrigação de fazer e danos morais), com esteio no art. 85, §2º, do NCPC. Publique-se. Intimem-se. Em caso de apresentação recurso de apelação, proceda-se com a intimação da parte recorrida para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça. Com o trânsito em julgado, certifique-se e, não havendo novos requerimentos, arquivem-se os autos. Recife, data e assinatura eletrônicas. RECIFE, 16 de dezembro de 2024. GESLAINE DA SILVA FERREIRA Diretoria Cível do 1º Grau