Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA C. L. C. D. C., menor impúbere neste ato representado por seu genitor, SR. CLEITON CARNEIRO DE LIMA, promoveu a presente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência e indenização por dano moral contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÈDICA LTDA, todos qualificados na inicial. Em sua peça exordial, aduziu que é beneficiário do plano de saúde da ré desde 01/02/2016, estando adimplente com suas obrigações contratuais, conforme documento ID 26933041. Declarou que o autor foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme o laudo médico de ID 26515368, necessitando de acompanhamento contínuo por uma equipe multidisciplinar. Em função do diagnóstico, foi solicitado à parte ré, plano de saúde, a autorização para o tratamento indicado, incluindo terapias especializadas. Contudo, para surpresa da parte autora, o plano de saúde negou o tratamento, sob a justificativa de que não há cobertura para a terapia baseada no princípio ABA (Análise do Comportamento Aplicada) por meio dos métodos PECS, ABA, TEACCH e Integração Sensorial em ambiente escolar e domiciliar. Além disso, a ré alegou que este tipo de atendimento não consta no rol de procedimentos obrigatórios previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante da negativa, a parte autora requereu, em tutela de urgência, que a parte ré autorize imediatamente o tratamento prescrito para o menor, conforme consta no laudo médico anexado. Também foi solicitado que o tratamento seja realizado em uma das clínicas indicadas pelos genitores da criança, visando garantir o atendimento adequado e o desenvolvimento do menor, conforme as necessidades específicas de seu quadro clínico. Tutela de urgência deferida, id 27247725. Em contestação, id 32028514, a ré argumenta que não há obrigatoriedade de custeio do tratamento em ambiente escolar ou domiciliar, pois tal provisão não está prevista no contrato celebrado entre as partes. A ré informa que, conforme determinação judicial, disponibilizou tratamento na rede credenciada da operadora, indicando a Hapclínica Ilha do Leite como local adequado para realização das terapias do menor. Além disso, a ré ressalta que, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei 9.656/98, não há obrigação legal de cobertura para terapias em ambientes domiciliar ou escolar, a menos que expressamente previsto no contrato. A cláusula contratual citada exclui tal cobertura, sendo o tratamento ambulatorial, dentro da rede credenciada, o único de natureza obrigatória. A parte ré também alega a ausência de urgência ou emergência no tratamento pleiteado, visto que o acompanhamento do menor não apresenta risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, conforme os conceitos de urgência estabelecidos na legislação. Portanto, considera indevida a antecipação de tutela concedida, e pede sua revogação. Por fim, a ré destaca a irreversibilidade da decisão liminar, alegando que, uma vez deferida a justiça gratuita, o autor não teria condições de ressarcir os custos do tratamento caso a medida venha a ser revertida. Réplica nos autos em que foram rebatidos os argumentos da contestação e reafirmados os pedidos iniciais, id 42488869. Intimadas para dizerem se pretendiam produzir outras provas, além daquelas já existentes nos autos, as partes requereram o julgamento dos pedidos. Parecer do Ministério Público, id 130158153. É o relatório. Aprecia-se. LEGISLAÇÃO APLICÁVEL Cabe esclarecer que anteriormente restou consignado que a relação jurídica entre as partes é de cunho consumerista e as normas deste microssistema devem incidir no presente caso, consoante dispõe a 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Houve inclusive a inversão do ônus da prova em desfavor da parte ré na ocasião em fora apreciado o pedido de urgência, sem insurgência da ré. INÉPCIA DA INICIAL Ao analisar tudo o que consta nos autos, não se verificou nenhumas das situações caracterizadoras de inépcia da inicial. Rejeito a preliminar. Registre-se, por importante, que muito embora a ré tenha defendido que não houve negativa, há nos autos a indicação de termo de indeferimento sob o protocolo nº 36825320171103464924, sem que a comprovação de resposta pela ré, seja negando ou prestando os serviços buscados. A ausência de resposta já constitui a negativa, além do que a conduta de contestar e negar o direito ao serviço denota a resistência pela ré. CONTROVÉRSIA O seguro saúde do autor é regulamentado pela lei 9.656/98. Inexiste discussão acerca da existência do vínculo contratual entre as partes. A controvérsia reside em saber se há obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito, nos exatos termos do laudo médico; se há obrigatoriedade de custear o tratamento integralmente fora da rede de referência do plano de saúde e, na hipótese de negativa, se fez surgir a obrigação de indenizar o autor moralmente. A negativa do plano de saúde se revestiu de ilegalidade. É que de acordo com a Resolução Normativa 465/2021 da ANS que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos de saúde, é inegável a cobertura para o tratamento da moléstia do autor. Veja-se que o tratamento multidisciplinar deve ser fornecido pelo plano de saúde. É o que a Lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, "b" tal obrigatoriedade, bem como o art. 6º da RN nº 465, de 2021. Neste passo, a Lei 4.454/22, estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que assim dispõe: Art. 10, § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde. (...) No caso em apreço, foi anexado laudo médico indicando que o autor precisa do tratamento indicado na inicial, e afirmando a necessidade do menor em realizar o tratamento ID 26515368, nos seguintes termos: “As terapias aplicadas ao paciente devem ser baseadas nos princípios do ABA, TEACCH, HANEN, PECS, INTEGRAÇÃO SENSORIAL. Para isso necessita de terapeuta com certificado em ABA, que faça o programa e avaliação a cada 3 (três) meses fazendo supervisão da equipe – a terapia ABA deve ser realizada diariamente (5 vezes por semana) no ambiente escolar e domiciliar, por terapeuta treinada, havendo ainda a necessidade de acompanhamento com fonoaudiólogo (3 vezes por semana), terapeuta ocupacional (3 vezes por semana) e terapeuta ocupacional especializada em integração sensorial (3 vezes por semana), psicologia (2 vezes por semana). Todas as terapias devem ser realizadas por profissionais qualificados e capacitados para atendimento a paciente com TEA, em experiência em ABA, TEACCH, HANEN, PECS. Além do tratamento com equipe de reabilitação o paciente deve ser acompanhado por um neurologista infantil para reavaliação periódica a cada 3 meses. É importante ressaltar que devido à plasticidade cerebral, o tratamento assim realizado pode modificar a história natural da doença de maneira favorável, o contrário terá um impacto negativo na evolução do paciente.” É mister ressaltar que o Tribunal de Justiça de Pernambuco, no julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, determinou a obrigatoriedade de os planos custearem integralmente o tratamento de pessoas com espectro autista. Segue o aresto: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL, DO CONSUMIDOR E REGIMENTO INTERNO. INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRELIMINAR DE DESAFETAÇÃO DO INCIDENTE REJEITADA. PRETENSÕES QUE ENVOLVEM A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E TERAPIAS ESPECIAIS PELOS PLANOS DE SAÚDE. INDICADOS PELO MÉDICO OU DENTISTA ASSISTENTE. OS REQUISITOS PARA A ESPECIALIZAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE APTO NOS MÉTODOS ABA (ESCOLAR E DOMICILIAR), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH E INTEGRAÇAO SENSORIAL DEVEM ESTAR DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA DA ÁREA DE ATUAÇÃO EM SAÚDE. CABE AO PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O TRATAMENTO EM REDE PARTICULAR QUANDO COMPROVADA A INAPTIDÃO OU INDISPONIBILIDADE DE SUA REDE CREDENCIADA. O REEMBOLSO DE DESPESAS DEVERÁ SER DE ACORDO COM A TABELA CONTRATADA (PARCIAL) NO CASO EM QUE, HAVENDO O TRATAMENTO ADEQUADO NA REDE CREDENCIADA, O BENEFICIÁRIO OPTAR PELO TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR. O REEMBOLSO SERÁ INTEGRAL NAS HIPÓTESES DE INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL CONVENIADA, E, NOS CASOS DE RECUSA MANIFESTAMENTE ABUSIVA. A NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PODE ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS ESPECIAIS ENSEJA REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS A PARTIR DA ENTRADA EM VIGOR DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 539/2022. INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA JULGADO PROCEDENTE PARA FIXAÇÃO DAS TESES EM CONFORMIDADE COM O ART. 947 DO CPC. APELAÇÃO CÍVEL DO CASO CONCRETO JULGADA IMPROCEDENTE. 1. O plano de saúde argui a desafetação do presente incidente em razão da entrada em vigor da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que incluiu as terapias multidisciplinares no rol de cobertura obrigatória. Não merece acolhida a preliminar suscitada em virtude da grande relevância e repercussão social das questões discutidas neste Incidente, que, de forma vinculante, serão estabelecidas. Preliminar rejeitada à unanimidade; 2. A Segunda Seção do STJ, em recente julgamento de Embargos de Divergência definiu acerca da natureza taxativa mitigada do rol da ANS, (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, pendente de publicação). Após firmado esse posicionamento pelo STJ, a ANS editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, definindo que a partir de 1º de julho de 2022, os planos de saúde suplementares estão obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente, para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei nº 12.764/2012 (Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), em seu art. 3º, I, III e parágrafo único; 3. A aplicação do método ABA em ambiente escolar e domiciliar é considerada parte do tratamento de saúde da criança com TEA – Transtorno do Espectro Autista, e, portanto, a sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, desde que aplicadas por profissionais da área de saúde, conforme determina o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021; 4. A especialização mínima para o profissional de saúde estar apto a aplicar as terapias multidisciplinares deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, cabendo ao judiciário a sua análise apenas quando submetidas nos casos concretos; 5. O médico assistente é quem tem competência para determinar quais são as terapias necessárias ao tratamento de seu paciente, bem como a periodicidade com que estas devem ser realizadas, e, desse modo, quando comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para prestar o tratamento requerido pelo médico, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular; 6. Com a edição pela ANS da Resolução Normativa nº 539/2022, que entrou em vigor em 1º de julho de 2022, foram ampliadas as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha Transtorno do Espectro Autista; 7. A hidroterapia é especialidade de fisioterapia aquática regulamentada pela Resolução COFLITO nº 443/2014, e, portanto, a sua cobertura é obrigatória com sessões ilimitadas, desde que praticada por fisioterapeutas ou outros profissionais da área de saúde, consoante dispõe a Resolução Normativa da ANS nº 539/2022; 8. A musicoterapia foi reconhecida e incorporada como uma das práticas de Medicinas Tradicionais e Complementares, denominadas pelo Ministério da Saúde do Brasil como Práticas Integrativas e Complementares (PICS), instituída pela Portaria nº 849, de 27 de março de 2017 do Ministério da Saúde, sendo garantida de forma integral e gratuita, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), não cabendo, assim, excluí-la expressamente do sistema de saúde suplementar; 9. A equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade possuem cobertura contratual obrigatória pelos planos de saúde desde que aplicadas por profissionais da área de saúde, em conformidade com o art. 6º, caput, da Resolução Normativa nº 465/2021 que dispõe que os procedimentos e eventos listados no Rol da ANS poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais; 10. O artigo 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98 prevê que é obrigatório o reembolso dos valores pagos por tratamentos médicos, quando não for possível a utilização dos serviços próprios da rede conveniada com o plano de saúde. Nos casos em que o plano de saúde oferecer o tratamento de autismo, requerido pelo médico assistente, em sua rede conveniada, mas, ainda assim, o paciente optar por fazê-lo fora da rede credenciada, o reembolso das despesas se dará nos termos do contrato, ou seja, se o tratamento for realizado fora da rede conveniada por opção do beneficiário, as despesas serão pagas de acordo com a tabela de reembolso contratada. Na hipótese em que a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial, a obrigação de reembolso integral no prazo de 30 dias, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os respectivos custos, nos termos do art. 9º da Resolução ANS 259/2011. Ainda, o reembolso será integral no prazo de 30 dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento; 11. A indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 29ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810155 Processo nº 0074715-83.2017.8.17.2001 AUTOR(A): C. L. C. D. C.
trata-se de exceção, e somente é concedida quando a negativa da operadora evidencia má-fé e/ou coloca em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento. Contudo, nos casos em que não existe dúvida razoável acerca da obrigação de cobertura contratual, a sua negativa se caracteriza abusiva e ilegal, sendo os planos de saúde passíveis de responder civilmente; 12. Quanto às terapias especiais, como a inclusão de suas coberturas apenas se deu a partir de 1º de julho de 2022, com a entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, a negativa de suas coberturas, pelos planos de saúde, enseja indenização por danos morais a partir desta data; 13. Incidente de Assunção de Competência julgado procedente para, consoante o que dispõe o artigo 947 do CPC, firmar as seguintes teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. É certo ainda que o acórdão, citado acima, prolatado pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco, de acordo com o art. 947, §3º do CPC/2015, tem caráter vinculante no âmbito estadual. DANO MORAL INDENIZÁVEL Acerca da possibilidade de indenização por dano moral, há de ser registrado que se trata de dano in re ipsa. A bem da verdade a expectativa do autor restou frustrada, ao ser negado tratamento para moléstia que sabidamente pode evoluir negativamente e comprometer ainda mais o seu desenvolvimento. Isso inegavelmente causou aflições que repercutiram nos direitos de personalidade do autor. Foram angústias que ultrapassaram a esfera do mero descumprimento contratual, o que autoriza esta magistrada a arbitrar indenização extrapatrimonial. Quanto ao valor da indenização, conferir uma importância não é tarefa de fácil solução, porquanto não se poder valorar a dor sofrida em situações como esta que, como dito, são atingidos os direitos da personalidade da vítima. No entanto, esta magistrada se socorrerá aos precedentes dos tribunais pátrios, os quais apresentam parâmetros para o arbitramento, de modo a se ter uma compensação amenizadora, não irrisória e nem exacerbada, adequando-se às peculiaridades do caso, à repercussão do dano na esfera íntima do ofendido. No caso posto sob apreciação, levando-se em conta o potencial econômico-social da parte ofensora e ainda como forma de coibir tal comportamento fixo em R$8.000,00 (oito mil reais) o valor correspondente ao dano moral indenizável. DISPOSITIVO Desse modo, com fundamento no art. 487, I, do CPC, acolho os pedidos do autor para: 1) Confirmar os termos da tutela de urgência anteriormente concedida para condenar a ré a arcar com os custos do tratamento prescrito pelo médico assistente nos exatos termos do laudo médico anexado aos autos, ressaltando que restou provada clínica e profissionais para o tratamento do autor na rede de credenciados da parte ré, Hapclínica Ilha do Leite, razão pela qual o autor deve frequentar a clínica da rede credenciada (fonoaudiólogo; terapeuta ocupacional; terapeuta ocupacional especializada em integração sensorial; psicologia)., consoante documentos de ID 80120582. 2) A respeito do acompanhante terapêutico no âmbito domiciliar e escolar à ré deverá disponibilizar, nos termos do laudo médico o profissional devidamente habilitado para acompanhar o menor 5 vezes por semana, em conformidade com o INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA – IAC, nº 0018952-81.2019.8.17.9000. 3) Condenar a parte ré a pagar indenização por moral de R$8.000,00 (oito mil reais), devidamente corrigida, a partir da data do arbitramento (Súmula n. 362/STJ) e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados a partir da citação, por se tratar de ilícito contratual; 4) condenar a parte ré ao pagamento das custas processuais e arcar com os honorários advocatícios os quais arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, tudo com atualização monetária a partir desta sentença, conforme a tabela Encoge. Com o trânsito em julgado, sem manifestação da parte autora, ao arquivo independentemente de nova conclusão. Publique-se. Intimem-se. Recife, data da validação. Ana Claudia Brandão de Barros Correia Juíza de Direito