Procedimento Comum Cível 0000581-75.2023.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0000581-75.2023.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL - RÉU Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 25ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 190245399, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0000581-75.2023.8.17.2001 AUTOR(A): R. M. D. M. A., G. M. D. M. A. REPRESENTANTE: MARGARETE SANTANA MIRANDA AZEVEDO Vistos, etc... R. M. D. M. A e G. M. D. M. A., menores impúberes, devidamente representados por sua genitora, MARGARETE SANTANA MIRANDA AZEVEDO, ajuizou AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA E OBRIGAÇÃO DE FAZER, contra UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. Deferida a gratuidade da justiça Id. 122951423. Concedida a tutela em Id. 124440637, vejamos: “... Destarte, atento aos riscos que ameaçam a saúde mental e física da autora, DEFIRO EM PARTE, com suporte nos artigos 297, 298, 300 e 537 do CPC, o pedido de tutela provisória de urgência para compelir a ré, Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico, a custear os tratamentos prescritos nos laudos anexos à exordial (id 122913895 e 122913897) – exceto aqueles em ambiente escolar –, que deverão ser realizados por profissionais credenciados, conveniados ou da rede própria da Operadora Ré que sejam especialistas nas técnicas apontadas, sem qualquer tipo de limitação ao número de sessões necessárias para o tratamento. As guias de autorização ou os encaminhamentos aos respectivos profissionais deverão ser disponibilizadas à parte autora e comprovadas nos autos no prazo de 5 dias, sob pena de o juízo determinar providências que assegurem a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, ou seja, bloqueio e liberação dos valores necessários à quitação dos tratamentos autorizados, nos termos do art. 497 do CPC, sem embargo da aplicação da multa por ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, IV, do CPC). Cópia da presente decisão, autenticada por servidor em exercício na Diretoria Cível do 1º Grau, servirá como mandado. Após a apresentação de contestação e réplica, remetam-se os autos ao Ministério Público. Intimem-se. Recife, 26 de janeiro de 2023. José Alberto de Barros Freitas Filho. Juiz de Direito em exercício cumulativo.” Devidamente citado, o plano Réu apresentou contestação em Id. 124771856, alegando, preliminarmente, a continência, pois tramita uma ação na Seção B da 27ª Vara Cível da Capital, sob NPU: 0038564-16.2020.8.17.2001; a ilegitimidade da UNIMED RECIFE para compor o polo passivo desta demanda, visto que inexiste e inexistiu relação contratual entre a cooperativa ré e a parte demandante. Ao final, requereu que sejam julgados totalmente improcedentes os pedidos perseguidos pela parte autora em face da Unimed Recife – Cooperativa de Trabalho Médico. Inconformada, a parte autora acostou aos autos pedido de reconsideração, Id. 127941276. Em Id. 128573341este Juízo manteve a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela. Parecer do Ministério Público em Id. 138611001. É o que importa relatar. Decido. Entendo que comporta o feito julgamento antecipado diante dos elementos de convencimento constante dos autos, na previsão do art. 355, I, do Novo Código de Processo Civil. Primeiramente, faz-se mister registrar que o processo, que nada mais é do que uma relação jurídica, para ter existência válida se subordina a certos requisitos, sem a coexistência dos quais o instrumento da jurisdição não oferece sustentação para a decisão de mérito. Por isso mesmo, antes de entrar no exame do mérito, incumbe ao Julgador verificar se a relação processual, que se instaurou, desenvolveu-se regularmente (pressupostos processuais), e, se o direito de ação pode ser validamente exercido, no caso concreto (condições da ação). Preliminares: Da continência: No processo civil, a continência ocorre quando as demandas têm as mesmas partes e a mesma causa de pedir, mas o pedido de uma delas engloba o da outra. Segundo o Art. 55. do CPC: Reputam-se conexas 2 (duas) ou mais ações quando lhes for comum o pedido ou a causa de pedir. (...) § 3º. Serão reunidos para julgamento conjunto os processos que possam gerar risco de prolação de decisões conflitantes ou contraditórias caso decididos separadamente, mesmo sem conexão entre eles. Verifico que o processo 0038564-16.2020.8.17.2001 já possui sentença prolatada nos autos. Deste modo, mantenho a decisão de Id. e rejeito a liminar arguida. Da ilegitimidade passiva: A ilegitimidade passiva é uma situação em que uma pessoa não pode responder a uma ação judicial porque não participou da relação jurídica que gerou o processo. DA TEORIA DA APARÊNCIA – SISTEMA UNIMED’S Como é sabido, a jurisprudência hodierna valida o grupo econômico formado entre as diversas cooperativas que compõem o Sistema Unimed, aplicando-se a Teoria da Aparência para garantir ao consumidor o acesso ao tratamento necessitado. Vejamos: ILEGITIMIDADE PASSIVA - Inadmissibilidade - Administradora do plano de saúde que atua na cadeia de fornecedores - Responsabilidade solidária - Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Manutenção do contrato a favor da dependente após o termo final da remissão - Procedência do pedido - Inconformismo da administradora e da autora - Acolhimento apenas do recurso da autora - Recurso da autora - Insurgência que se limita à extinção do processo sem resolução do mérito em relação à corré Unimed-Fesp - Cabimento - Empresas que compõem o mesmo grupo econômico - Responsabilidade solidária - Precedente do Colendo Superior Tribunal de Justiça - Recurso da administradora - Relação de consumo - Morte do titular do plano - Manutenção do contrato de saúde em benefício da dependente após o termo final da remissão, com assunção do pagamento das mensalidades - Inteligência do art. 30, § 3º, da Lei n. 9.656/98 - Sentença parcialmente reformada para afastar a extinção e reconhecer a responsabilidade solidária da corré Unimed-Fesp. Preliminar rejeitada, recurso da autora provido e recurso da corré desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1116835-16.2021.8.26.0100; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 44ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/09/2023; Data de Registro: 12/09/2023). Deste modo, rejeito a liminar arguida. Passo a analisar o mérito. Entendo que a relação jurídica de direito material estabelecida entre as partes se rege pelas normas estatuídas no Código de Defesa do Consumidor (CDC), diante do contido no bojo do presente feito. Ademais, sobre o tema em comento o STJ editou a súmula nº 469, dispondo que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Nesse passo, vislumbro, na espécie, a incidência específica da regra esculpida no art. 6º, VIII, da Lei nº. 8.072/90, que estabelece a inversão do ônus da prova em favor do consumidor. Com efeito, a exceção ao onus probandi ali disciplinada incide apenas diante de duas hipóteses: a) quando a alegação for verossímil ou; b) quando o consumidor demonstrar-se hipossuficiente. Entende-se por ‘alegação verossímil’ a presunção da veracidade de um fato abstraída pelo magistrado a partir de outro fato provado, em razão das regras ordinárias de experiência. Hipossuficiente, por sua vez, é a condição daquele que numa relação de consumo se encontra em posição de inferioridade em face do fornecedor, seja porque não dispõe de recursos econômicos, seja porque não detém o controle dos mecanismos de produção dos bens ou serviços. Nesse sentido, leciona KAZUO WATANABE (in Código de Defesa do Consumidor – Comentado pelos autores do anteprojeto, 6ª Edição, pág. 712), verbis: “O dispositivo prevê duas situações distintas: a) verossimilhança da alegação do consumidor e b) hipossuficiência do consumidor. Na primeira situação, na verdade, não há uma verdadeira inversão do ônus da prova. O que ocorre, como bem observa Leo Rosenberg, é que o magistrado, com a ajuda das máximas de experiência e das regras de vida, considera produzido a prova que incumbe a uma das partes. Examinando as condições de fato com base em máximas de experiências, o magistrado parte do curso normal dos acontecimentos e, porque o fato é ordinariamente a conseqüência ou o pressuposto de um outro fato, em caso de existência deste, admite também aquele como existente, a menos que a outra parte demonstre o contrário. Assim, não se trata de uma autêntica hipótese de inversão do ônus da prova. A situação do consumidor é de manifesta vulnerabilidade, independentemente de sua situação econômica. O mesmo acontece, ordinariamente, nas relações de consumo em que a outra parte tem o domínio do conhecimento técnico especializado, em mutação e aperfeiçoamento constantes, como ocorre no setor de informática. Foi precisamente em razão dessas situações, enquadradas no conceito amplo de hipossuficiência, que o legislador estabeleceu a inversão do ônus da prova para facilitar a tutela jurisdicional do consumidor”. Na hipótese dos autos, enxergo caracterizada a segunda situação contemplada na lei, qual seja, a da hipossuficiência da parte autora, de forma a autorizar a alegada inversão do onus probandi. De efetivo, a demandante encontra-se em posição de inferioridade em face do fornecedor do serviço, principalmente por ter a outra parte o domínio do conhecimento técnico especializado e, por isso, está em melhores condições de demonstrar a inocorrência de vício na prestação do serviço. Ademais, até pela especificidade da matéria discutida, seria caso de inverter o ônus da prova. Nesse diapasão, caracterizado um dos pressupostos elencados pela norma em tela (hipossuficiência), tenho que há inversão ao ônus da prova a ser reconhecida, ficando, por isso, afastada a regra do ônus da prova prevista no art. 333 do CPC. Por sua vez, o art. 51, do aludido código consumerista declara nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: “(...) XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor (...)”. Verifico que nos autos constam laudos médicos atestando que os autores são portadores de transtorno do espectro autista, precisando serem acompanhados por equipe multiprofissional e realizar terapias específicas para os seus quadros de saúde. É importante salientar que é vedado aos planos de saúde decidir qual o tipo de medicação ou tratamento que é necessário ao paciente. Somente o médico que acompanha o caso pode estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade. A seguradora não está habilitada nem autorizada a limitar alternativas possíveis ao restabelecimento da saúde do segurado. Cabe ao plano de saúde apenas providenciar os meios de prestar integral cobertura do tratamento. Ainda que expressamente prevista exclusão da cobertura, revelando-se indispensável à utilização de determinado procedimento, caberia à seguradora custeá-lo, sob pena de descaracterização da finalidade precípua da relação contratual. Ressalto, nesse momento, o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, o qual, através do julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, sobre a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fixou algumas teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista ensejam reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Inclusive vale lembrar que o referido IAC aceita a necessidade do tratamento ser realizado em ambiente domiciliar e escolar. Não sem razão assentou o TJPE, quando do julgamento do IAC acima mencionado, que as terapias e tratamentos indicados para os portadores de TEA são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde quando aplicadas por profissionais da área de saúde. E diferente não poderia ser, uma vez que as atividades de cunho meramente pedagógico desbordam do objeto do contrato de assistência médico hospitalar e são de responsabilidade do Estado ou das instituições de ensino privadas. Nesse sentido também já se posicionou o Tribunal de Justiça de Pernambuco, no julgado cuja ementa segue transcrita: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DA AÇÃO REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE LIMITES PARA SESSÕES POR ANO. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. PRECEDENTE VINCULANTE DO TJPE. 1. As chamadas máximas de experiência, previstas no artigo 375 do CPC/2015, não permitem ao juiz atribuir credibilidade à alegação da parte ré quando advoga que não houve recusa de cobertura no âmbito administrativo, máxime quando, instada, apresenta defesa resistindo a pretensão da parte autora e defendendo a inexistência de cobertura contratual para o tratamento requerido pela parte contrária. 2. A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. 3. Quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. 4. Apelação a que se nega provimento. (grifei) (TJ-PE - AC: 00239427420178172990, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 31/10/2022). A princípio, todos os profissionais com curso de formação na especialidade na área ou no método, de que necessitam os pacientes são aptos a desenvolver e efetivar o tratamento indicado. Assim, interpretando o IAC, na Tese 1.1 que afirma que "(os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais" e tendo em vista que a parte demandada juntou nos autos documentos comprovando que seus profissionais são habilitados conforme o tratamento específico do autor prevê, entendo que a parte autora deverá realizar o tratamento na rede credenciada. Além disso, não houve a efetiva comprovação, pela parte autora, da inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, conforme Tese 1.2 do IAC. Logo, na hipótese em análise, não cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, uma vez que tem disponibilizado o tratamento na sua rede credenciada. Ademais, por via de consequência, se o particular opta por tratar-se com um profissional fora da rede credenciada da seguradora, deve arcar com seus custos. Entender de outra forma é dar ao consumidor o respaldo para que se beneficie de sua própria torpeza, optando pelo plano mais barato e com livre escolha de médicos e hospitais. Acrescento, ainda, que não se pode obrigar a todos os profissionais da saúde, incluindo aqueles considerados "melhor qualificados", a se credenciarem aos planos de saúde. O referido credenciamento é opcional e não se pode punir a operadora de saúde por não possuir esses profissionais como cooperados. Por outro lado, verifico que caberia aos Conselhos Federais e Regionais de cada categoria técnica enfrentar os questionamentos acerca da matéria em razão da sua expertise e de sua natural função regulatória, da qual, ambos, detém competência, conforme deixa a entender o próprio IAC, na Tese 1.1. Se até o presente momento não há nenhum regramento acerca desse fato, e, cabendo a esses órgãos regular, orientar e fiscalizar as atividades profissionais, então, entendo que inexistindo norma que defina requisitos quanto à carga horária mínima para estar habilitado, pode ser realizado pelos profissionais indicados pela requerida. Em analogia ao princípio da legalidade onde no art.5º, inciso II da CF estabelece que “ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei”, não existindo, quanto à capacitação dos profissionais, nenhuma regra, nenhuma obrigação ou requisito a ser cumprido, que seja estabelecido pelos Conselhos de Classe das categorias indicadas no laudo, entendo que os documentos apresentados pela parte requerida são suficientes, nesse momento, para demonstrar que seus profissionais são habilitados, e, portanto, que a parte autora deverá realizar o tratamento na rede credenciada, não existindo, portanto, a hipótese de descumprimento da tutela. Também devo considerar que não consta do caderno processual que o médico assistente que prescreveu o tratamento ao autor tenha apontado nomes específicos de profissionais de saúde para atendê-lo, pelo que se conclui que a opção foi pessoal. Autorizar, pois, profissionais não credenciados indicados pelo autor a realização do tratamento torna vulnerável a relação contratual, impondo a contratada um ônus desmedido. Assim, deverá a parte autora utilizar os profissionais habilitados no plano de saúde demandado, ou, em querendo, permanecer com os médicos que já vem acompanhando o menor, requerendo à seguradora demandada o reembolso, nos termos da tabela do contrato. Cumpre, dessa forma, ressaltar que as operadoras de saúde são sociedades empresárias com fins lucrativos e não podem suprir a obrigação do estado de prover a saúde da população. Assim, não se pode transferir a responsabilidade do ente federativo para as empresas privadas, sob pena de se provocar o desequilíbrio financeiro-econômico do contrato, devendo ser preservado o princípio da pacta sunt servanda. O posicionamento predominante da jurisprudência pátria é no sentido de inadmitir a imposição às seguradoras de saúde de autorizar tratamentos por profissionais e unidades não credenciadas quando a cooperativa dispõe desses profissionais em sua rede credenciada, não negou a realizar os serviços e não se trata de atendimento de urgência ou emergência. A propósito: CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. APELO PRINCIPAL. CONDENAÇÃO INTEGRAL. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REFORMA. PAGAMENTO CONFORME TABELA DOS CONVENIADOS. LIQUIDAÇÃO POR ARTIGOS. APELO ADESIVO. DANO MORAL. NEGATIVA JUSTIFICADA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. INOCORRÊNCIA DE NEXO CAUSAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSOS CONHECIDOS, PROVIDO O PRINCIPAL, DESPROVIDO O ADESIVO. 1. Ação de cobrança c/c danos morais decorrentes de negativa de custeio e reembolso de despesas médico-hospitalares feitas pela demandante em nosocômio paulista de renome internacional no tratamento oncológico não conveniado à rede da cooperativa médica demandada; 2. Sentença condenatória das despesas registradas pelo valor nominal, acrescidos de juros e correção, mas para afastar o pedido condenatório de dano moral; 3. O plano de saúde, por determinação legal, somente é obrigado ao atendimento e/ou reembolso de despesas médico-hospitalares não previstas no contrato, desde que decorrentes de emergência ou urgência, nos termos do art. 35-C da Lei n.9.656/98; 4. O tratamento realizado pela autora/apelada foi realizado fora das situações descritas no permissivo legal, sendo indevida a imposição de pagamento em rede não conveniada quando inexistente tal obrigação no contrato firmado; 5. Contudo, por se consistir enriquecimento sem causa a simples dispensa de pagamento, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, deve o plano reembolsar a contratante pelo valor que despenderia acaso o tratamento fosse executado na sua rede associada, conforme tabela de remuneração dos profissionais e entidades prestadoras de serviço; 6. Por não se configurar abusiva a negativa de atendimento conforme solicitado pela consumidora, inexiste dano moral a ser indenizado, somente se cogitando em ilícito acaso fosse injustificada a recusa; 7. Decaindo a autora de parte expressiva de seus pedidos, é de se reconhecer a ocorrência de sucumbência recíproca, nos termos do art. 21 do CPC, compensando-se os honorários advocatícios, e condenando a promovida em metade das custas processuais antecipadas. 8. Recursos conhecidos para dar provimento ao apelo principal e negar provimento ao adesivo. (TJCE Relator (a): PAULO FRANCISCO BANHOS PONTE; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Data do julgamento: 03/08/2015; Data de registro: 03/08/2015) Contudo, mesmo caso a escolha seja feita pelo autor, não se pode esquecer que o mesmo é beneficiário do plano de saúde da ré, e, entender que esta seguradora não responderia por qualquer customização dos honorários com o tratamento, ensejaria em demasiada ausência de proteção à parte consumidora, no caso, o próprio autor, já que, caso tivesse utilizado da rede credenciada, a ré arcaria com os respectivos custos. Assim, entendo que, em se tratando de opção da parte autora na contratação de profissionais não conveniados ao plano de saúde, a obrigação da operadora é a restituição de valores nos termos pagos a seus credenciados, nos limites estabelecidos na Tabela. Em casos análogos ao dos autos já se decidiu: PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares: Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, fisioterapia/terapia nutricional e psicomotricidade especializados em autismo; Fonoaudiologia – método ABA/PECS/INTERACIONISTA; Psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER; Terapia Ocupacional/FISIOTERAPIA (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com Integração Sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; Psicopedagogia especializada em autismo. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência da Lei nº 13.830/19 que regulamenta a prática de Equoterapia e dispõe no § 1º do artigo 1º que "é método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência". Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Tratamento que deve ocorrer na rede credenciada/referenciada da operadora, próximo à residência da autora, em vista que é realizado diariamente e que se trata de criança autista com hipersensibilidade sensorial. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção da segurada. Sentença que comporta mínimo retoque. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10056073520218260068 SP 1005607-35.2021.8.26.0068, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/02/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. APLICABILDIADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. NÃO CONFIGURADO. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO. MÉDICO DA REDE NÃO CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. HONORÁRIOS MÉDICOS. REEMBOLSO. DEVIDO. VALOR PAGO AO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. 1. A relação jurídica entabulada entre plano de saúde e participante aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. Não havendo comprovação de que o procedimento cirúrgico era de emergência, não há que se falar em cobertura obrigatória nos termos da Lei nº 9.656/98. 3. Diante da escolha do consumidor por médico da rede não credenciada, inclusive, com assinatura de termo de ciência acerca da responsabilidade pelo pagamento dos honorários, e ainda a ausência de comprovação quanto a inexistência de médicos credenciados para o procedimento cirúrgico necessário, não se mostra possível o ressarcimento na integralidade da quantia desembolsada para tanto, devendo se proceder a restituição nos moldes pagos ao credenciado e previsto em contrato. 4. Restando inexistente ilegalidade no ato da seguradora do plano de saúde na condução do procedimento cirúrgico de que a parte necessita, indevida a reparação a título de danos morais. 5. Devido à sucumbência recíproca, cada parte arcará com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios. 6. Apelo provido. (Acórdão n.822454, 20120310274613APC, Relator: GISLENE PINHEIRO, Revisor: J.J. COSTA CARVALHO, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 24/09/2014, Publicado no DJE: 30/09/2014. Pág.: 104). Enfim, apesar da operadora de plano de saúde ré não estar obrigada a arcar com o reembolso de despesas oriundas de tratamento realizado por instituição não credenciada, escolhida ao alvedrio do autor, deve responder pelo pagamento das despesas inerentes ao tratamento realizado, no limite das quantias previstas em sua tabela de custeio. Dos danos morais. Seguindo nesse passo, e nos voltando ao tema dos danos morais, temos que a seguradora de plano de saúde ré, ao negar a autorização para alguns tratamentos solicitados pelo médico, submeteu a parte autora a um grande desgaste psicológico e emocional, obrigando-a a ingressar no Judiciário para ver assegurado seu direito. A angústia e aflição de não saber se seria ou não submetido àquele tratamento prescrito por seu médico, acarretando riscos a sua saúde, enseja reparação de ordem extrapatrimonial. Ressalte-se que o dano moral aqui sofrido pela autora é in re ipsa, ou seja, independe de comprovação, sendo presumido o dano sofrido. Não há como uma pessoa, na situação em que se encontrava a autora, não fique apreensiva, ansiosa. Ainda mais quando se depara com uma negativa injusta por parte da seguradora de plano de saúde a quem confiou seu bem mais precioso. É pacífica a jurisprudência no sentido de que o beneficiário do plano de saúde que tem negada cobertura de tratamento médico pela operadora tem direito à indenização por dano moral. Segue julgado: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL. STENTS. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. CO-PARTICIPAÇÃO DO SEGURADO. INOVAÇÃO RECURSAL. 1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 2. A inovação de tese recursal, em sede de agravo regimental, revela-se inapropriada e configura argumentação deficiente a ensejar, de forma inarredável, a inteligência do enunciado da Súmula 284/STF. 3. Agravo regimental a que se nega provimento com aplicação de multa. (AgRg no REsp 1235440/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2013, DJe 16/09/2013). Diante da responsabilidade objetiva do prestador de serviços preconizada no atual Sistema Consumerista, estando demonstrado o dano sofrido pelo autor e sua relação com a conduta da ré, ao submeter o autor à situação de inevitável desgaste emocional, procede o pedido da autora à reparação pelo dano moral sofrido. Presentes os requisitos da responsabilidade civil a ensejar o dever de indenizar, passo à análise de seu montante. Segundo orientação do STJ: “(...)na fixação da indenização por danos morais, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalidade ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores, e, ainda, ao porte da empresa recorrida, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (Resp 135.202-0-SP, 4ª T. rel. Min. Sálvio Figueiredo). Seguindo-se essas diretrizes, tenho que a situação é bem delicada, tendo em vista que envolve a saúde da autora. A indenização por danos morais deve ser suficiente para desencorajar a reiteração de condutas ilícitas e lesivas por parte da ré e, ao mesmo tempo, amenizar, na medida do possível, o constrangimento causado ao autor lesado. Para o atendimento dessa dúplice finalidade, no caso em exame, tenho como justo o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) para cada autor, totalizando R$ 6.000,00 (seis mil reais). Em Id. 186163713, o plano Réu requereu a concessão da tutela provisória de urgência, determinando que a requerida, Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico, custeie integralmente o tratamento seguindo o novo laudo médico, inclusive o acompanhamento terapêutico (AT) em ambiente escolar, bem como as terapias já concedidas anteriormente. Ocorre que, no que tange ao Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar, este juízo, em decisão de Id. 124440637, a qual não foi objeto de recurso, não autorizou o tratamento em ambiente escolar. Deste modo, indefiro o pedido de bloqueio dos valores referentes ao Acompanhante Terapêutico acostados em Id. 179414979. Em decorrência do que foi exposto, e, com base nos ditames da legislação do consumidor (Lei nº 8.078/90) e no art. 487, I c/c o art. 355, I, esses últimos do Código de Processo Civil JULGO PROCEDENTE EM PARTE a presente ação aforada por R. M. D. M. A e G. M. D. M. A., menores impúberes, devidamente representados por sua genitora, MARGARETE SANTANA MIRANDA AZEVEDO, para o fim de confirmar a decisão de id n. 124440637, ampliando o custo com o acompanhante terapêutico, desde que seja profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola - conforme entendimento atual do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000-, para condenar a Demandada UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a arcar com os custos do tratamento multidisciplinar dos autores, conforme laudo médico, que deverão ser realizados por profissionais credenciados, conveniados ou da rede própria da Operadora Ré que sejam especialistas nas técnicas apontadas, sem qualquer tipo de limitação ao número de sessões necessárias para o tratamento. Em caso de a parte autora optar por outros profissionais por ela pretendidos e indicados, deverá a operadora de saúde demandada arcar com o pagamento devido mediante reembolso, conforme tabela contratual do plano de saúde demandado. Condeno, ainda, a empresa ré a pagar a importância de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais causados aos autores, com aplicação de juros de mora, partir da citação e correção monetária incidente a partir da prolação desta decisão. Determino que a parte autora, a cada seis meses, apresente novo laudo à parte requerida indicando que ainda há a necessidade do tratamento indicado. Por força da sucumbência mínima, condeno a parte requerida ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios em favor dos patronos da parte autora, que arbitro em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º do CPC. Publique-se e intimem-se. Ciência ao MP. Após o trânsito em julgado, verifique-se a pendência quanto ao pagamento das custas processuais. Em caso de pendência, promova-se as certificações e diligências de estilo. Por outro lado, em caso de inexistência de pendência, certifique-se e arquivem-se os presentes autos. Maria do Carmo da Costa Soares Juíza de Direito " RECIFE, 10 de dezembro de 2024. ERICKSON MOURA DE QUEIROZ Diretoria Cível do 1º Grau

11/12/2024, 00:00

—

Redistribuído por competência exclusiva em razão de sucessão

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de manifestação do ministério público

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/03/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 18/03/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Alterada a parte

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de manifestação (outras)

Juntada de Petição de petição (outras)

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/02/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 20/02/2025.

Todas as movimentações(133)

Todos os documentos(17)