Publicacao/Comunicacao
Intimação - ATO ORDINATÓRIO
ATO ORDINATÓRIO
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões. Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. RECIFE, 16 de dezembro de 2024. LAURA BUARQUE INACIO DE BARROS Diretoria Cível do 1º Grau
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção A da 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0064665-85.2023.8.17.2001 AUTOR(A): G. O. S. F. L.
17/12/2024, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 15ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0064665-85.2023.8.17.2001 AUTOR(A): G. O. S. F. L. Vistos, etc… G. O. S. F. L., neste ato representado por sua genitora ADRIANA OLIVEIRA E SILVA, ambos qualificados, por meio de seu advogado legalmente constituído, propôs a presente AAÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR em face da UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando resumidamente que (Id. nº 135347446): 1.
Trata-se de Ação Ordinária ajuizada em face da Demandada acima qualificada, com o intuito de adquirir fornecimento de órtese craniana (autorização e custeio integral), com máxima urgência, de tratamento a ser realizado em favor do Demandante, que fora diagnosticado com BRAQUICEFALIA (CID 10: Q67.4), conforme laudo em anexo (Doc 04), emitido pela Dra. Viviane da Silva Vasconcelos (CREFITO-PB 240286-F), que relata a evolução do seu quadro clínico. 2. O Demandante nasceu no dia 10 de outubro de 2022 e, atualmente, possui 8 (oito) meses de vida. Conforme carteirinha do plano em anexo, o seu plano de saúde encontra-se vigente, e o contrato firmado com a UNIMED RECIFE abrange cobertura de exames, tratamentos hospitalares e ambulatoriais e outras coberturas de atendimento necessárias à preservação e manutenção de sua saúde, não restando qualquer dúvida de sua relação de direitos e deveres com a empresa-ré. 3. Em razão da tenra idade, é natural que os genitores dispensem atenção especial para com todos os movimentos do recém-nascido e acompanhem diligentemente o seu crescimento, com auxílio, evidentemente, de profissionais capacitados, especialmente de médicos com especialidade em pediatria. Ao perceber algumas assimetrias na cabeça de seu filho, os genitores do Autor buscaram médicos especialistas que avaliaram o quadro do Autor e deram início ao tratamento conservador. 4. Quando o Demandante contava com quase 2 meses de idade (em 06/12/2022), foi avaliado por fisioterapeuta osteopata (a Dra. Judite Almeida – CREFITO 231581-F) (DOC_07), que constatou o seguinte: 5. Ainda em 06/12/2022, o Autor iniciou o tratamento com osteopatia e foi reavaliado em 20/12/2022 (conforme relatado acima), tendo a profissional observado, a priori, uma melhora do quadro, mas ainda com um quadro de plagiocefalia severo, razão pela qual se recomendou a continuidade do tratamento com avaliações mensais. 6. Em 25/01/2023, o Autor foi consultado por sua médica pediatra – a Dra. Alessandra Costa de Azevedo Maia (CRM/PE 14920 – RQE 9093) –, que recomendou acrescentar ao tratamento da assimetria craniana o acompanhamento com terapia ocupacional e fisioterapia infantil, para tratar tanto a assimetria de crânio como o vício postural. 7. Em 15/02/2023, aproximadamente 2 semanas após o início da terapia ocupacional, o Autor foi avaliado pela Dra. Keyla Aguiar (CREFITO 10472-TO), a qual destacou a necessidade de a criança ser acompanhada semanalmente em terapia para ser trabalhado e estimulado com técnicas que favoreçam um alinhamento biomecânico, com movimentos e posturas diversas, aspectos sensoriais adequando o tônus e a força muscular para um bom desenvolvimento infantil. 8. No exame realizado pela Dra. Keyla, ela observou que o Autor apresentava lateralização da cabeça para o lado direito, não sustentava a cabeça por muito tempo e, quando na posição vertical, não mantinha o controle da cabeça por muito tempo. 9. Em 20/03/2023, após mais de 1 mês do início da fisioterapia infantil, o Autor foi avaliado pela Dra. Marcela Cavalcanti Moreira (CREFITO 125181-F), que identificou um CVAI 8,5%, com assimetria de grau 3. Após nova avaliação em 28/04/2023, houve redução do índice CVAI para 6,54%, que ainda se classificava como assimetria de grau 3, e apontava para a necessidade de uso da órtese craniana. 10. Em 02/05/2023, em continuidade com todos os tratamentos acima, o Demandante foi submetido a nova avaliação da Dra. Judite Almeida, que observou que o paciente ainda estava acometido por uma plagiocefalia moderada, sem melhora dos índices, razão pela qual recomendou o uso da órtese craniana para atingir melhores resultados. 11. Após avaliação clínica, os genitores de Gabriel buscaram nova avaliação de profissionais especializados em assimetria craniana, devido a gravidade da deformidade craniana e a falta de sucesso dos tratamentos ditos convencionais. Em laudo apresentado em anexo (vide Doc. 04), é descrita a severidade da assimetria a partir do exame em escaneamento 3D, que constata assimetria craniana do tipo Braquicefalia severa com CVAI igual a 8,30% e CI igual a 87,56%, disfunção que traz consequências estruturais e funcionais quando não tratada durante o período em que as suturas cranianas ainda estão abertas: 12. O laudo ora acostado aponta que a assimetria verificada é de grau avançado e SEVERO, capaz de comprometer as repercussões funcionais, como problemas de audição, desalinhamento da arcada dentária resultando em problemas de oclusão dentária, escoliose, obstrução nasal secundária ao desvio de septo, estrabismo causado pelo desalinhamento dos olhos e outras disfunções de ordem igualmente preocupantes. 13. Ante a falta de sucesso do tratamento conservador realizado com o Autor desde antes dos seus 2 (dois) meses de idade, sua médica pediatra – a Dra. Alessandra Costa de Azevedo Maia – concluiu pela necessidade do tratamento com órtese craniana e manutenção do tratamento com equipe multidisciplinar com foco no desenvolvimento infantil: 14. Importante destacar, de acordo com a literatura médica, que no quadro apresentado por Gabriel há grande potencialidade de ocorrência de prejuízos craniofaciais graves, caso a assimetria craniana não seja corrigida com urgência. 15. O adequado e moderno tratamento de assimetrias cranianas é alternativa ao tratamento conservador consistente em reparações (muitas vezes, neurocirúrgicas) de problemas e complicações que se pretende evitar, utilizando um sistema de escaneamento 3D para obter o molde exato do formato do crânio da criança afetada. A partir dele é fabricada a órtese sob medida. O software utilizado interpreta os dados e medidas obtidas e, através de ferramentas de comparação torna possível visualizar o incremento da simetria e proporcionalidade à medida que o tratamento avança. 16. Em razão disso, a criança teve a indicação de tratamento específico para combate de sua doença, envolvendo consultas médicas, orientação e acompanhamento fisioterápico, aferição de índices cranianos e a utilização de uma órtese específica que corrige tal assimetria justamente durante o primeiro ano de vida, período em que ocorre acelerado crescimento craniano, ao mesmo tempo em que as suturas cranianas ainda estão abertas, possibilitando o direcionamento e moldagem do formato da cabeça do bebê. O laudo médico esclarece, ainda, que o tratamento tem duração média de 04 (quatro) a 06 (seis) meses, variando de acordo com a idade do bebê e o seu grau de assimetria 17. A órtese craniana objeto do tratamento da criança NÃO é estética, possuindo a função de restaurar totalmente a parte do corpo humano lesionado (cabeça). E dessa forma, NÃO VISA a restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo lesionado. Como já dito acima, a órtese craniana necessária ao tratamento de braquicefalia RESTAURA a cabeça dos bebês, evitando, assim, possíveis lesões neurológicas. O tratamento em questão evita ainda possíveis e prováveis NEUROCIRURGIAS CORRECIONAIS, para restaurar parte do corpo lesionada, qual seja a cabeça do bebê, o que se traduz em um tratamento muito mais invasivo, arriscado e oneroso quando comparado com a colocação e uso de órtese craniana. 18. Desta feita, percebe-se que o tratamento por meio de órtese craniana substitui a cirurgia invasiva para reversão do quadro e corresponde a melhor opção para todas as partes envolvidas na presente demanda, pois não submete um bebê a uma cirurgia craniana, que por motivos óbvios, colocaria sua vida em risco, e reduz a onerosidade do convênio, uma vez que não será necessário arcar com os custos de uma intervenção cirúrgica para correção do problema (diárias hospitalares, honorários dos profissionais, materiais, ou medicamentos). 19. Por isso, os pais de Gabriel procuraram a UNIMED Recife, munidos do laudo médico em questão para solicitar o tratamento prescrito para o seu filho. Entretanto, para sua surpresa, a seguradora NEGOU a cobertura da órtese, aduzindo que o procedimento não tem cobertura contratual. 20. Muito embora próteses e órteses se enquadrem nas exceções legais da Lei 9656/98, a órtese em questão é PARTE INERENTE ao tratamento ALTERNATIVO às cirurgias reparadoras de assimetrias do crânio, doença e cirurgia essas, COBERTAS pelo plano. Ora, se a patologia é abrangida pelo contrato, o plano requerido, por um mero ato de liberalidade, não pode se escusar a aceitar um determinado tipo de tratamento indicado pelo médico. Trata-se, pois, de um ato abusivo e incompatível com a boa-fé contratual, porquanto limita a cobertura do plano, criando um verdadeiro obstáculo à realização de procedimento. Pelo exposto requereu: (a) a CONCESSÃO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA JURISDICIONAL, nos termos do art. 300, CPC, para que este D. Juízo determine que a empresa Demandada autorize e arque com todos os custos relativos à ÓRTESE CRANIANA prescrita em favor do Demandante, a ser fornecida por Dra. Viviane Vasconcelos (CREFITO 240286-F) e Dr. Enoque Júnior (CREFITO 62613-F); (b) que, em cognição exauriente, seja a tutela confirmada na sentença e que seja a ré condenada em reparar os danos morais no valor de R$ 10.000,00. Despacho determinando a notificação da demandada para se manifestar sobre o pedido de tutela em 5 dias (id. 135448370). A parte ré, espontaneamente apresentou sua contestação, onde alegou, resumidamente, que (id. 136104103): A OPS demanda não praticou qualquer ato ilícito, tendo em vista a ausência de cobertura da órtese requerida na exordial. Cabe pontuar, primeiramente, que os planos e cooperativas de saúde são regidos pela Lei federal nº 9.656/98, que dispõe sobre a assistência médica privado no Brasil, na qual o legislador colacionou regras, ordenamentos, diretrizes a serem seguidos pelos planos de saúde e também pelos beneficiários. Com isso, é fácil perceber que a Operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer próteses, órteses e seus acessórios NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO, conforme previsto no texto normativo da RN 465/2021 da Agência Nacional de Saúde, mais precisamente no seu art. 17. Como é possível constatar pela análise da prescrição e laudos da profissional assistente, a órtese requerida não necessita de qualquer ato cirúrgico para ser implantada.
Trata-se de órtese facilmente manipulável, colocada no menor sem necessidade de procedimento cirúrgico. Excelência, é certo que a órtese objeto dos autos extrapola as coberturas previstas pelo rol da ANS, conforme alude parágrafo único do art. 17 da Resolução Normativa nº 465/2021, não havendo obrigatoriedade, portanto, de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico. Importante mencionar que o Parecer Técnico nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 (doc. em anexo), emitido pela ANS, sobre a temática objeto dos autos, confirma a posição da não obrigatoriedade de cobertura de OPME não ligados ao ato cirúrgico por parte das operadoras de saúde, conforme consta no texto normativo da RN 465/21. Essa é também a inteligência do art. 10, inciso VI da Lei Federal n. 9.656/1998. Como asseverado, o plano de saúde réu não possui obrigação, por lei, de custear o OPME requerido por parte do agravado, estando este fora do Rol para o caso em comento. Vale trazer aos autos a Nota Técnica n. 112437 do NATJUS (CNJ). Ao pesquisar, especificadamente, o nome do produto (órtese) prescrita menor, foi possível encontra recente Nota Técnica sobre o mesmo com parecer desfavorável para a Órtese da Invent Medical Group, S.R.O., tendo o produto o nome comercial TALEE, fornecido pelo Instituto Skulp Serviços de Saúde Ltda, a mesma prescrita ao autor. Note, Excelência, que a equipe especializada concluiu que a prescrição da referida órtese não justifica a alegação de urgência, conforme definição de urgência e emergência do CFM. Diante de tudo que foi apresentado, é evidente que a medida mais justa ao caso é o não deferimento da tutela de urgência requerida, culminando, portanto, na improcedência dos pedidos autorais. Por fim, não é demais lembrar que essa é a típica situação que compromete a viabilidade financeira da cooperativa e, por conseguinte, a solidariedade de todos os usuários/beneficiários reunidos na mutualidade. Restou comprovado que a negativa de cobertura da órtese aqui discutida foi estritamente legal, motivo pelo qual o processo deve ser julgado pela improcedência. Denota-se, portanto, a legalidade do ato praticado pela Unimed Recife. Não há dano moral a ser reparado. Pelo exposto, requereu a improcedência dos pedidos autorais. Na decisão de Id. nº 136228735, proferida por este Juízo em 20/06/2023, foi indeferida a tutela provisória de urgência, uma vez que restou comprovado nos autos que a órtese não estava vinculada a procedimento cirúrgico. Decisão de id. 139946920, onde se verifica que o TJPE, no Agravo de Instrumento de nº 0013692-81.2023.8.17.9000, concedeu a antecipação dos efeitos da tutela. Audiência de conciliação sem acordo (Termo de id. 141053676). Réplica de id. 147362075. Intimação para provas (id. 148296783), sem qualquer pedido de dilação probatória. Julgamento definitivo do Agravo de Instrumento de nº 0013692-81.2023.8.17.9000, confirmando a tutela ao conhecer e dar provimento ao Agravo interposto pelo demandante (documento de id. 155624678). Despacho de provas (id. 156580253), sem qualquer pedido de dilação probatória. ISSO POSTO, PASSO A DECIDIR: 1. 01DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E DA NATUREZA JURÍDICA DA RELAÇÃO: Antes de adentrarmos nos pedidos em específico, verifica-se que a demanda em comento gira em torno da negativa por parte da ré em custear órtese não vinculada a procedimento cirúrgico, mas que evitaria o paciente, menor impúbere, de se submeter futuramente por procedimento cirúrgicos neurológicos. De logo, faço constar que a Constituição Federal prescreve em seu artigo 1º, inciso III que: Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana. (...) Especificamente em seu artigo 05, que trata dos direitos e garantias individuais, prescreve a inviolabilidade do direito à vida, tal proteção, em uma interpretação moderna, engloba não apenas a garantia de permanecer vivo, mas a higidez do corpo humano e a saúde emocional do ser humano. Ora, o direito à vida é sem dúvida alguma o mais importante de todos os valores, pois dele emana a eficácia de todos os demais, v.g., saúde, moradia. Dessa forma, é prioridade primeira do Estado preservar a vida dos indivíduos, prestando todo o auxílio necessário para que, com esse direito assegurado, possa exercer todo o feixe de direitos fundamentais que dele emanam. O artigo 196, por sua vez, prescreve que: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A carta política, agora no artigo 199, prescreve que: Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. Verifica-se pela leitura dos artigos supracitados que a iniciativa privada pode promover à assistência à saúde de forma complementar ao SUS, mas respeitando as diretrizes destes. Desta feita, não obstante o serviço possa ser prestado pela iniciativa privada, deve ser respeitada todas as normas constitucionais que versem sobre a garantia da saúde dos pacientes, evidentemente, daquele grupo fechado beneficiário do serviço, como no caso dos clientes da demandada deste processo. Dessa forma, deve às normas contratuais estipuladas entre o particular, prestador do serviço de saúde, e os contratantes serem regidas pelas normas e valores constitucionais. Feito esses esclarecimentos, destaco que a relação objeto da presente lide é relação de consumo, regulada, por conseguinte, pelo Código de Defesa do Consumidor. No artigo 2º, o referido Código estabelece que Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final; nessa definição se enquadra facilmente a parte requerente, pois é seguro do plano de saúde para assistência médica/hospitalar junto a empresa Ré, possuindo, portanto, natureza de consumidora standard, conforme estabelece a boa doutrina. Doutra banda, inegavelmente a requerida é fornecedora de serviço posto no mercado de consumo, senão vejamos, o artigo 3º, caput e § 2º da Lei em tela: Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. Ao meu ver, é desnecessária uma discussão mais aprofundada sobre a aplicação do CDC, pois é entendimento pacífico nos Tribunais que a relação em casos como o em tela é típica relação de consumo. Nessa direção, sendo a relação de consumo, é logicamente aplicável a legislação consumerista ao caso concreto, conforme prescreve o verbete da súmula 469 do STJ (Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde). Entendo, portanto, que as normas consumeristas são aplicadas as caso em comento. 2. DO MÉRITO: Faz-se necessário elucidar que o Digesto Processual Civil prescreve em seu artigo 36, que cabe (...) ao réu alegar, na contestação, toda a matéria de defesa, expondo as razões de fato e de direito com que impugna o pedido do autor e especificando as provas que pretende produzir. De mais a mais, prescreve ainda o artigo 341 que Incumbe também ao réu manifestar-se precisamente sobre as alegações de fato constantes da petição inicial, presumindo-se verdadeiras as não impugnadas (...). Ora, analisando a tese de defesa, verifico que não existe controvérsia quanto: (a) a qualidade de segurado do demandante junto ao plano de saúde demandado, (b) o fato de a parte autora ter sido diagnosticada com BRAQUICEFALIA severa com CVAI igual a 8,30% e CI igual a 87,56%, disfunção que traz consequências estruturais e funcionais quando não tratada durante o período em que as suturas cranianas ainda estão abertas (CID 10: Q67.4); (c) em 02/05/2023, em continuidade a todos os tratamentos que vinha realizando, o Demandante foi submetido a nova avaliação da Dra. Judite Almeida que observou que o paciente ainda estava acometido por uma plagiocefalia moderada, sem melhora dos índices, razão pela qual recomendou o uso da órtese craniana para atingir melhores resultados; (d) Ante a falta de sucesso do tratamento conservador realizado com o Autor desde antes dos seus 2 (dois) meses de idade, sua médica pediatra – a Dra. Alessandra Costa de Azevedo Maia – concluiu pela necessidade do tratamento com órtese craniana e manutenção do tratamento com equipe multidisciplinar com foco no desenvolvimento infantil; (e) a órtese foi negada pelo demandado, sob a alegação de falta de cobertura contratual. Ademais, inexiste controvérsia quanto à necessidade e utilidade do uso da órtese, uma vez que a parte ré fundamenta a sua negativa pela ausência de previsão contratual para o caso e de ausência de previsão deste procedimento no rol da ANS, tendo em vista que a órtese não está vinculada a procedimento cirúrgico, não negando a parte ré que o uso da órtese evitaria neurocirurgias que colocariam em risco a vida do demandante que contava com menos de 1 ano de idade no momento do ajuizamento da ação. Esclareço, ainda, que a gravidade do caso posto em apreciação está devidamente comprovado pelos laudos médicos anexados à inicial, onde é descrita a severidade da assimetria a partir do exame em escaneamento 3D, que constata assimetria craniana do tipo Braquicefalia severa com CVAI igual a 8,30% e CI igual a 87,56%, disfunção que traz consequências estruturais e funcionais quando não tratada durante o período em que as suturas cranianas ainda estão abertas: Somado a tal constatação supra, pela falta de sucesso do tratamento conservador realizado com o Autor desde antes dos seus 2 (dois) meses de idade, a sua médica pediatra – a Dra. Alessandra Costa de Azevedo Maia – concluiu pela necessidade do tratamento com órtese craniana e manutenção do tratamento com equipe multidisciplinar com foco no desenvolvimento infantil: Feitos esses esclarecimentos, passo a analisar a (i)legalidade da resistência da ré em autorizar a cobertura indicada pela médica assistente, decidindo se a tese da defesa deve ser acolhida à luz do ordenamento pátrio. Prima facie, destaco que a Jurisprudência pátria é uníssona ao se posicionar pela abusividade da negativa do plano de saúde em não autorizar a realização de tratamentos prescritos pelos médicos responsáveis, uma vez que, sendo a especialidade coberta pelo plano em questão, cabe ao profissional habilitado promover o cuidado do paciente, requerendo os procedimentos necessários. Desta feita, não cabe ao plano de saúde avaliar as prescrições médicas, fazendo juízo de valor do que deve ou não ser autorizado, ou seja: o contrato de seguro saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas. No caso em comento, deve ser observado os princípios da boa-fé, da confiança, da hipossuficiência e da vulnerabilidade, sendo vedado à seguradora perceber por anos a contribuição da segurada para se esquivar da cobertura necessária e útil para a completa cura - física e psicológica - da paciente, justamente quando surge a necessidade de tratamento. O Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco se filia ao posicionamento aqui esposado reiteradamente quanto à abusividade da negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico, vejamos julgados recentes a respeito do tema: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO E MEDICAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 1- Procedimento solicitado por profissional médico como medida imprescindível ao tratamento da saúde do segurado. 2- Não pode ser negada cobertura a tratamento e medicamentos pelo simples fato de não constarem no guia da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, uma vez tenham sido prescritos pelo médico assistente e a enfermidade a ser tratada esteja prevista no contrato firmado entre as partes. 3- Cabível a indenização por danos morais em decorrência do agravamento do abalo psicológico em que se encontra o paciente, estabelecida em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 4- Montante fixado a título de danos extrapatrimoniais em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (TJ-PE - AGV: 3127691 PE, Relator: José Fernandes, Data de Julgamento: 25/09/2013, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 02/10/2013) TJ-PE - Apelação APL 3701862 PE (TJ-PE) Data de publicação: 27/04/2015 Ementa: Apelação Cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de exame de Tomografia de Coerência Ótica - OCT. Danos morais configurados. Manutenção do valor indenizatório. Negado provimento ao recurso. Decisão unânime. I - Pode o contrato de seguro saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas. II - A medicina em constante evolução, razão pela qual novas tecnologias relacionadas a exames e procedimentos médicos surgem a todo momento. Deste modo, não se pode falar em ausência de cobertura contratual de determinados exames que provavelmente nem existiam à época da contratação do plano de saúde em questão. IV - Nos contratos de plano de saúde devem incidir os princípios da boa-fé, da confiança, da hipossuficiência e da vulnerabilidade não sendo legítimo à seguradora perceber por anos a contribuição do segurado para se esquivar da cobertura do tratamento indispensável à permanência da vida dele justamente quando do surgimento da doença. V - A conduta da operadora em negar custeio ao medicamento necessitado pela paciente frustrou a legítima expectativa de ser protegida no momento de infortúnio. Nessa ocasião, o dano é claro e presumido, considerando-se o abalo à moral da vítima, pois teve o estado de tensão psicológica e de angústia intensificados pelo tratamento recusado.VI - Valor indenizatório mantido em R$8.000,00, pois chega a ser inferior aos parâmetros adotados pelo STJ e por esta Corte em casos análogos.VII - Recurso não provido por unanimidade CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HEMODIÁLISE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ILEGALIDADE. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANIFESTA IMPROCEDÊNCIA DO APELO. NEGATIVA DE SEGUIMENTO. AUSÊNCIA DE ARGUMENTO CAPAZ DE ENSEJAR A REVISÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂMIME. (TJ-PE - AGV: 4156727 PE, Relator: Josué Antônio Fonseca de Sena, Data de Julgamento: 22/12/2015, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/01/2016) DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAL INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPLANTE DO SISTEMA ANGEL/MED GUARDIAN. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS ENVOLVENDO OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE QUE ATUAM NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO É POSSÍVEL À OPERADORA LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO OU MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS. CABE AO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE A ESCOLHA. DECISÃO TÉCNICA. PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR QUE SE ENCONTRA EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL. MANTIDA A DECISÃO QUE NEGOU SEGUIMENTO À APELAÇÃO. AGRAVO LEGAL NÃO PROVIDO. (TJ-PE - AGV: 3991422 PE, Relator: Evandro Sérgio Netto de Magalhães Melo, Data de Julgamento: 15/12/2015, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/01/2016) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CDC. RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO. NA ORIGEM: AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C TUTELA ANTECIPADA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO "UTEROSCÓPICA DE DUPLO J". EXCLUSÃO CONTRATUAL. ILEGALIDADE. CIRURGIA REQUERIDA SEGUNDO DIAGNÓSTICO DO PROFISSIONAL COMPETENTE. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANIFESTA IMPROCEDÊNCIA DO APELO. NEGATIVA DE SEGUIMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR. AUSÊNCIA DE ARGUMENTO CAPAZ DE ENSEJAR A REVISÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂMIME. (TJ-PE - AGV: 4034788 PE, Relator: Josué Antônio Fonseca de Sena, Data de Julgamento: 20/10/2015, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 29/10/2015) De mais a mais, o fato do procedimento - eventualmente - não está previsto no Rol de procedimentos obrigatórios da ANS ou, porventura, o caso do paciente não se enquadrar perfeitamente no DUT da ANS não justifica a sua negativa quando o médico assistente atesta a sua necessidade, pois há muito tempo a jurisprudência já definiu que o rol supracitado nada mais é que um rol de coberturas mínimas, senão vejamos julgado do Tribunal de Justiça de Pernambuco: Apelação Cível. Plano de saúde. Tratamento de radioterapia com técnica de modulação de intensidade no feixe. Negativa de cobertura. Abusividade. Incidência da legislação consumerista. Rol de procedimentos elencados pela ANS que serve apenas como referência para cobertura assistencial mínima. Dever de cobertura. Recurso não provido por unanimidade. I - Pode o contrato de seguro saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas. II - Se o plano possui cobertura para a especialidade de oncologia e o tratamento mais eficiente a ser ministrado ao paciente nesse caso, segundo entendimento médico consiste radioterapia com técnica de modulação de intensidade no feixe não há razão para excluir o referido procedimento da cobertura securitária, sob pena de se negar ao beneficiário o tratamento adequado à sua enfermidade e, por consequência, ferir a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. III - No caso, o médico assistente do segurado justificou a necessidade do tratamento em questão por ser a única opção terapêutica com finalidade curativa e ainda destacou a necessidade de urgência da autorização de cobertura devido à velocidade de aumento do tumor. IV - O Rol da ANS não é taxativo, contendo apenas a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória dos planos de saúde. V - A previsão dos riscos segurados e as limitações de cobertura no contrato de seguro não consistem, por si só, em ilegalidade. No entanto, a possibilidade de predeterminar os riscos cobertos não justifica a estipulação de cláusulas abusivas e contrárias às disposições do CDC.VII - Recurso apelatório não provido por unanimidade. (Processo APL 3850531 PE Orgão Julgador 3ª Câmara Cível Publicação 14/01/2016 Julgamento 17 de Dezembro de 2015 Relator Francisco Eduardo Goncalves Sertorio Canto) Quanto a este tema (taxatividade ou não do rol), destaco que nos anos de 2021 e 2022 existiu uma séria insegurança jurídica, face à divergência entre a 3ª e 4ª Turmas, que levou o STJ a afetar tal tema para análise. Antes de a Corte definir sobre a taxatividade ou não do rol foi publicada nova Lei reforçando a taxatividade do rol, situação que levou o STJ (2ª Seção) a definir pela taxatividade rol, entretanto com algumas exceções, chegando-se a conclusão que a tese adotada foi a da taxatividade mitigada. Entretanto, em 21/09/2022, foi sancionada nova Lei de nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e trata dos planos privados de assistência à saúde. Nesta nova Lei as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a financiar tratamentos que não estiverem na lista mantida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desta feita, a discussão sobre a natureza exemplificativa ou taxativa do rol fora sepultada com a nova Lei 14.454/2022 que previu expressamente que tal rol é um rol de cobertura mínima. Por conseguinte prevendo a Lei a exemplificatividade do rol, não cabe a este Juízo acolher a defesa, de forma que se mostra ilegal a negativa de cobertura com base na ausência de sua previsão no rol, pois a Lei que trata dos planos de saúde, como já esclarecido nesta sentença, prevê claramente que o rol é exemplificativo. Vê-se portanto, à luz da Lei e da jurisprudência supracitada, que o contrato do plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas, pois a indicação do tratamento e a forma do tratamento cabe ao médico do paciente, prevalecendo a sua indicação. No caso concreto a indicação do médico assistente prevalece a eventual inexistência do tratamento no Rol da ANS, pois esse rol é de cobertura mínima, como visto acima. Destaco que as negativas de custeio de tratamento são resumidas as as hipóteses legais que permitem a negativa pelo plano, de forma que passo analisar se a negativa com justificativa que a órtese não está vinculada a procedimento cirúrgico deve ser acolhida no caso concreto. A alegação da defesa de que a órtese não deve ser por ele custeada por não está vinculada a procedimento cirúrgico não pode ser acolhida, pois a exclusão não se aplica a caso como dos autos, em que o uso da órtese evita que o paciente se submeta a procedimento cirúrgico, pois se a órtese vinculada a procedimento cirúrgico deve ser custeada pelos Planos, com muita mais razão deve ser custeada a órtese que evita que o paciente se submeta a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. Vejamos julgados do STJ sobre caso idêntico ao dos autos: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N° 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (STJ. RECURSO ESPECIAL Nº 1.893.445 - SP (2020/0226465-2). Relatora: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI. QUARTA TURMA. Julg.: 18/04/2023). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" ( REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018) 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ. AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP. Relator: Ministro Raul Araújo. Quarta Turma, julg.: 20/04/2020). De igual forma, o TJPE tem entendimento consolidado sobre o dever das Operadoras de custearem órteses para casos como o deste processo, inclusive em sede de tutela provisória, segue precedente: PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. ASSIMETRIA CRANIANA. DISFUNÇÃO. CONSEQUÊNCIAS ESTRUTURAIS E FUNCIONAIS QUANDO NÃO TRATADAS. ÓRTESE CRANIANA. JANELA TEMPORAL. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA ÓRTESE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. PROVIMENTO DO RECURSO. (TJPE. AI 0003449 30.2022.8.17.9480. Relator: Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo. Julg.: 27/03/2023). Por amor ao debate, vejamos julgados de Tribunais Pátrios, em cognição exauriente, acolhendo pedidos iguais ao do demandante: PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA – ÓRTESE CRANIANA - Pretensão do beneficiário a que se reconheça o dever de cobertura, por parte da operadora de saúde, de tratamento para braquicefalia e plagiocefalia posicional, com fornecimento de órtese craniana, para fins de reembolso – Comprovada a prescrição médica - Abusividade da Cláusula de Exclusão – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 – Reembolso devido – Sentença mantida. Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1005959-18.2020.8.26.0362; Relator (a): Fernando Marcondes; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi Guaçu - 2ª vara Cível; Data do Julgamento: 26/04/2022; Data de Registro: 27/04/2022). Apelação Cível. Direito do Consumidor. Ação de obrigação de fazer. Cobertura de plano de Saúde. Assimetria craniana. Braquicefalia e Plagiocefalia. Necessidade de órtese craniana para correção. Recusa do plano de saúde. Sentença de procedência que determinou o custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, incluindo o fornecimento de órtese craniana, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. Manutenção. 1- Na forma do entendimento do STJ, a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia, deve ser custeada pelo plano de saúde (REsp 1.731.762/GO). 2- Diante da própria finalidade do contrato de seguro de saúde, a jurisprudência do STJ há muito se firmou no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato (AgInt no AREsp 484.391/RJ, julgado em 06/10/2016). Na linha de entendimento daquela Corte Superior, o fato de eventual procedimento não constar do rol da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo beneficiário do plano, por se tratar ali da cobertura mínima a ser observada pela operadora. 3- Multa cominatória de R$ 5.000,00 por dia que se mostra excessiva no caso concreto. Astreintes que não devem dar azo ao enriquecimento sem causa, não obstante a urgência e a importância da obrigação que se pretende fazer cumprir. 4 Provimento parcial do recurso para reduzir o valor da multa cominatória para R$ 1.000,00 por dia. (TJ-RJ - APL: 01380613220208190001, Relator: Des(a). EDUARDO GUSMAO ALVES DE BRITO NETO, Data de Julgamento: 19/04/2022, DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/04/2022). Concluo, por conseguinte, que, em sendo dever do plano de saúde custear órtese que evita o paciente de se submeter a procedimento cirúrgico, houve clara falha na prestação do serviço uma vez que a demandada deixou de autorizar e custear a órtese quando era seu dever fazê-lo, conforme fundamentação supra. Posto isso, à luz desta fundamentação, outra solução não há que não seja julgar procedente o pedido autoral condenando a ré a autorizar e arcar com todos os custos relativos à ÓRTESE CRANIANA, prescrita em favor do Demandante, tornando definitiva a decisão que concedeu a tutela provisória de urgência antecipada pelo TJPE, no Julgamento do agravo e Instrumento de nº 0013692-81.2023.8.17.9000. A respeito do pleito de danos morais, constato que o requerente sustenta que a negativa de custeio pela ré gerou danos morais a serem reparados. Quanto ao pleito em tela, trago à baila o artigo 14 do CDC que trata da responsabilidade do fornecedor de serviços: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. O artigo 6º, VI, do mesmo diploma legal, por sua vez prescreve que: Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; Verifica-se, portanto, que a responsabilidade do fornecedor do serviço é objetiva, ou seja, a ilicitude da conduta, no sentido objetivo, aplicada ao caso concreto, com base nos artigos supra, depende de uma conduta contrária ao ordenamento que vai causar dano a outrem independente de culpa; faz-se necessário verificar, portanto, três requisitos: (a) Ação/omissão; (b) nexo de causalidade; (c) dano. Sendo esse o norte para a apreciação dos pedidos de danos morais. É importante realçar que não se faz necessário analisar se houve falha na prestação do serviço, uma vez que neste manto sentencial já foi constatada a referida falha, pois a ré deixou de custear a órtese quando era seu dever autorizar o tratamento. Pelo que, basta neste momento analisar se a falha na prestação do serviço gera dano moral indenizável e promover a definição quantum indenizatório. Desta feita, vejamos se a não autorização dos tratamentos ensejam danos morais indenizáveis, e para isso, faz necessário observar se os elementos da responsabilidade objetiva (ação, nexo causal e dano) são verificados no caso concreto. Ora, o elemento (a) ação/omissão está configurado, uma vez que já foi suficientemente esclarecido nesta sentença que a ré não autorizou a cobertura da órtese quando era seu dever autorizá-la. O (c) dano também se verifica no caso em comento, vez que o tratamento só pôde ser iniciado graças a tutela provisória concedido no curso da demanda. Ora, não é razoável que se repute como mero aborrecimento o fato narrado, pois a demandante se viu sem a possibilidade de realizar o tratamento que precisava por resistência injusta da requerida em autorizá-lo, o que gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa quanto à sua recuperação, configurado, assim, o elemento nexo de causalidade (b). Os Tribunais Pátrios têm posicionamento sedimentado quanto a incidência de danos morais em casos análogos: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AUTOR. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. 1. Patente a responsabilidade do plano de saúde quanto ao dever de indenizar, pois a recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial para o restabelecimento da saúde do paciente gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa quanto à sua recuperação, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. 2. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 3. Recurso conhecido e desprovido. (Processo: APC 20130110854890. Relator(a): SANDOVAL OLIVEIRA. Julgamento: 03/06/2015. Órgão Julgador: 5ª Turma Cível Publicação: Publicado no DJE: 16/06/2015. Pág.: 233) Ademais, o dano moral é reconhecido em casos idênticos ao discutido neste processo, vejamos julgado: PLANO DE SAÚDE – DEMANDA DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS - RECUSA DE COBERTURA DE ASSIMETRIA CRANIANA, OU PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES - RELAÇÃO DE CONSUMO (TJSP, SÚMULA 100) – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DA TERAPÊUTICA, INCLUINDO A ÓRTESE CUSTOMIZADA (TJSP, SÚMULA 102) – PRECEDENTES – DANOS MORAIS – INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 10.000,00 COM CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO TRÂNSITO EM JULGADO DESTE PRONUNCIAMENTO E JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS DESDE A CITAÇÃO - OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO DA RÉ DESPROVIDO, PROVIDO O DAS AUTORAS. (TJSP; Apelação Cível 1003749-74.2022.8.26.0248; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Indaiatuba - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/04/2023; Data de Registro: 27/04/2023). De mais a mais, o caso em comento carece de “grande esforço dogmático” para a caracterização dos danos morais, uma vez que o Egrégio Superior Tribunal de Justiça é uníssono ao estabelecer que esse tipo de negativa promovida por planos de saúde gera dano moral in re ipsa, senão vejamos: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO NA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO RECLAMO DA CONSUMIDORA PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL, RECONHECENDO A OCORRÊNCIA DO DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. (...) 4. Agravo regimental desprovido. (Processo: AgRg no AREsp 144028 SP 2012/0002890-0. Relator(a): Ministro MARCO BUZZI. Julgamento: 03/04/2014. Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA. Publicação: DJe 14/04/2014) Ex positis, na esteira destes entendimentos, levando em conta o caráter punitivo e pedagógico da indenização por danos morais, entendo como devido a título de danos morais o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor do demandante. DECISÃO: Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, e, por conseguinte: a) Torno definitiva a decisão do TJPE, proferida no julgamento do Agravo de Instrumento de nº 00013692-81.2023.8.17.9001, que concedeu a tutela provisória de urgência, e, por conseguinte, condeno a demandada a custear integralmente, no prazo de 5 dias, a contar da intimação desta sentença via Mandado a ser cumprido pelo Oficial de Justiça, todos os custos relativos à órtese craniana, conforme prescrição médica (ID 135347455), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). b) Condeno, ainda, a demandada a reparar o demandante - a título de danos morais - no importe de R$ 10.000,00 (vinte mil reais), devidamente corrigidos monetariamente (Tabela ENCOGE) a data do arbitramento (sumula 362 – STJ) e acrescido de juros legais (1% a.m.) contados desde a citação. c) Condeno, por fim, a demandada a restituir o autor nas custas processuais iniciais por ele recolhidas e em custas judiciais finais, em favor do TJPE, caso existentes. Pelo que EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, com base no artigo 487, inciso I, do CPC. Arbitro os honorários advocatícios sucumbenciais a serem pagos pela demandada em favor dos advogados do demandante, no importe de 10% sobre o valor da condenação. Intimem-se as partes desta sentença. Após o trânsito em julgado, determino que sejam tomadas todas as medidas legais para salvaguardar o interesse público no recolhimento das custas processuais finais pela demandada, em favor do TJPE, caso existentes. Cumpridas todas as determinações supra, arquivem-se os autos. P.R.I. Recife, 11 de novembro de 2024. Luzicleide Maria Muniz Vasconcelos Juíza de Direito