Procedimento Comum Cível 0066610-49.2019.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0066610-49.2019.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Movimentações

Remessa (em grau de recurso)

07/05/2025, 13:28

Petição (Parecer)

03/04/2025, 18:39

Expedição de documento (Outros documentos)

03/04/2025, 09:22

Mudança de Parte

03/04/2025, 09:15

Documento (Decisão)

02/04/2025, 13:31

Remessa (em grau de recurso)

14/03/2025, 09:28

Petição (Contra-razões)

10/03/2025, 13:32

Publicação

24/02/2025, 00:02

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO RÉU: SUL AMERICA SEGUROS GERAIS S/A ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões. Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. RECIFE, 20 de fevereiro de 2025. TAYSSA MAYARA PEDERNEIRAS PAZ Diretoria Cível do 1º Grau Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção A da 1ª Vara Cível da Capital Processo nº 0066610-49.2019.8.17.2001 AUTOR(A): IARA JANE COELHO COSTA

21/02/2025, 00:00

Expedição de documento

20/02/2025, 07:55

Petição (Contra-razões)

19/02/2025, 21:52

Petição (Apelação)

07/02/2025, 19:23

Publicação

30/01/2025, 12:59

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO RÉU: SUL AMERICA SEGUROS GERAIS S/A ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões. Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. RECIFE, 28 de janeiro de 2025. MARTA MARIA BARBOSA Diretoria Cível do 1º Grau Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção A da 1ª Vara Cível da Capital Processo nº 0066610-49.2019.8.17.2001 AUTOR(A): IARA JANE COELHO COSTA

29/01/2025, 00:00

Expedição de documento

28/01/2025, 06:26

Documentos

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

•21/02/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: SUL AMERICA SEGUROS GERAIS S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 1ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 190467689, conforme segue transcrito abaixo: SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 1ª Vara Cível da Capital Processo nº 0066610-49.2019.8.17.2001 AUTOR(A): IARA JANE COELHO COSTA Vistos etc. J. C. C. S., devidamente qualificado e representado por advogado e por sua genitora, Iara Jane Coelho Costa, ingressou com AÇÃO DE RITO COMUM em face da SUL AMÉRICA SEGUROS GERAIS S/A, aduzindo que é portador de Distrofia Muscular de Duchenne (CID 10 G71.0), e, por isso, necessita de acompanhamento multiprofissional especializado, incluindo fisioterapia motora e respiratória, terapias ocupacional e aquática, psicopedagogia, psicologia, equoterapia e acompanhamento médico nas áreas de neurologia infantil, pneumologia e ortopedia pediátrica, todos com sessões ilimitadas e por tempo indeterminado. Sustenta a parte autora que, apesar da prescrição médica detalhada, a operadora ré negou a cobertura integral do tratamento requerido, alegando ausência de previsão contratual e do rol da ANS, além de limitar o número de sessões anuais. Relata, ainda, que a negativa se estendeu à realização de exames específicos, como o SNP-Array, essencial para o diagnóstico e acompanhamento da condição do autor. Em razão disso, seus genitores passaram a custear parte dos tratamentos, enfrentando dificuldades financeiras que impedem a continuidade plena das terapias indicadas. Pleiteia, assim, a concessão de tutela de urgência para que a demandada seja compelida a fornecer o tratamento e exames prescritos, sem limitações de sessões ou profissionais especializados, além de indenização por danos morais decorrentes da recusa contratual. Conclui requerendo o deferimento da tutela de urgência para assegurar o tratamento integral, bem como a procedência da ação para condenar a ré à cobertura integral das terapias e exames necessários, ao reembolso das despesas já realizadas, e à reparação pelos danos morais experimentados. Foram juntados à inicial, dentre outros, o instrumento de procuração, comprovantes de pagamento do plano de saúde, documentação pessoal, laudos médicos, requisições de exames, comprovantes de negativa de cobertura pela ré e orçamentos relacionados às terapias prescritas. Intimada a se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência, a ré o fez sob o id. 55106542, e, em seguida, apresentou a sua peça de defesa, na qual aduz que o contrato firmado é coletivo empresarial, aderido com plena ciência do autor, e possui cláusulas claras quanto às coberturas oferecidas e exclusões, estando em conformidade com a Lei nº 9.656/98 e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ré enfatiza que os tratamentos e terapias solicitados, como o método Bobath e a equoterapia, não estão incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo este rol taxativo e não exemplificativo. Argumenta que obrigá-la a custear métodos não previstos equivaleria a modificar unilateralmente o contrato e violar o princípio da autonomia privada. Defende que não há urgência ou emergência a justificar a concessão da tutela de urgência, pois o quadro apresentado pelo autor é crônico e não implica risco iminente de vida ou lesão irreparável, conforme definido pela Resolução CFM nº 1451/95. Ressalta que a eventual concessão da medida seria irreversível, causando prejuízo financeiro à seguradora em caso de improcedência da ação. Quanto ao pedido de reembolso por tratamentos realizados fora da rede credenciada, a ré esclarece que tal reembolso é limitado aos termos contratuais e somente aplicável em casos excepcionais de urgência, o que não é o caso. Afirma que o autor escolheu livremente profissionais de sua confiança, sem prévia comunicação à operadora, o que não gera obrigação de custeio integral. Já quanto aos danos morais, argumenta que não há fundamento para a indenização, pois agiu dentro dos limites legais e contratuais, baseando a negativa de cobertura no rol taxativo da ANS e nas cláusulas do contrato. Afirma que a recusa não foi arbitrária ou abusiva e que a parte autora não demonstrou qualquer lesão significativa à dignidade ou abalo psicológico capaz de justificar a reparação moral, tratando-se apenas de um dissabor decorrente de disputa contratual. Por isso, requer o indeferimento do pedido. Por fim, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais, afirmando que agiu dentro dos limites contratuais e legais, sem qualquer prática abusiva, e que a parte autora não demonstrou fundamentos jurídicos ou probatórios suficientes para amparar suas pretensões. Com a contestação, foram juntados o contrato do plano de saúde, normativas da ANS, o rol de procedimentos obrigatórios, pareceres técnicos sobre exclusões de cobertura e registros da rede credenciada. Na decisão de id. o Juízo indeferiu o pedido de tutela antecipada, entendendo que não foi demonstrada a probabilidade do direito, especialmente pela ausência de comprovação da qualificação dos profissionais indicados e pela falta de documentos essenciais para instrução da petição inicial. Ressaltou que, embora o médico assistente tenha competência para prescrever o tratamento, a recomendação genérica apresentada não dispensa a análise técnica judicial, sendo necessário fundamentar cientificamente as indicações e apresentar um planejamento detalhado das atividades, com calendário e controle de custos. Por fim, determinou a emenda da inicial no prazo de 15 dias para inclusão dos documentos faltantes, sob pena de seu indeferimento. Em atendimento ao comando de emenda, o demandante peticionou sob o id. 57724577, trazendo aos autos os profissionais que o atendem, cronograma de tratamento, bem assim laudo médico acompanhado dos estudos indicativos. Em seguida, em sede de agravo de instrumento, foi concedida parcialmente a antecipação de tutela, sobrevindo petição em que a demandada informa o cumprimento da liminar. Na petição de id. 61535867, a parte autora reitera o pedido liminar para cobertura do exame genético SNP – ARRAY, sobrevindo a decisão de id. 61841235, concedendo o pleito, e petição informando o cumprimento da obrigação, tendo, após, o autor confirmado a realização. Intimadas as partes a se manifestarem sobre o desejo de produzir provas, a ré pediu produção de prova pericial e a autora pediu o julgamento antecipado do feito. É o que havia de importante a relatar. Decido. O ponto nodal do conflito reside em saber se a parte autora tem direito à cobertura do tratamento multidisciplinar junto à rede referenciada ou de ser integralmente reembolsada das despesas assistenciais em razão da ausência de rede referenciada apta a realizar o atendimento. Esta matéria foi enfrentada pelo TJPE em sede de IAC e, como tal, vinculativa da magistratura pernambucana. Embora o autor não seja portador de TEA, sua enfermidade demanda cuidados análogos, consistindo em tratamentos multiprofissionais indispensáveis à preservação de sua saúde e qualidade de vida. Assim, a aplicação do referido precedente justifica-se pela similitude de condições clínicas e pela necessidade de assegurar o mesmo tratamento jurídico às situações equivalentes, em respeito ao art. 5º, caput, da Constituição Federal. Eis as teses firmadas no IAC: Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Nos termos da Tese 2.2, a pretensão da parte autora de obter o custeio integral fora da rede referenciada se verifica se, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011. A referida RN 259/2011, revogada pela RN 566/2022, previa que “se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.” Esta regra regulatória tem o mesmo sentido e alcance do artigo 10 da vigente RN 566/2022 que assim estabelece: Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Vale anotar que os artigos 4°, 5° e 6°, tando da RN 259/2011 quanto da RN 566/2022 estabelecem o seguinte: Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Da Inexistência de Prestador no Município Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. Art. 6º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º. Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Necessário pontuar, todavia, que a disponibilidade ou a existência de prestador de serviço apto é fato que sofre mutação ao longo do tempo, em outros termos, o que hoje é disponível ou existente pode deixar de ser, e vice-versa, o que significa dizer que o apetrecho ou ampliação da rede, com a sua consequente habilitação para o atendimento do autor pode ensejar a revisão do quanto aqui exposto, a teor do que dispõe o art. 505, I do CPC: Art. 505. Nenhum juiz decidirá novamente as questões já decididas relativas à mesma lide, salvo: I - se, tratando-se de relação jurídica de trato continuado, sobreveio modificação no estado de fato ou de direito, caso em que poderá a parte pedir a revisão do que foi estatuído na sentença; Quanto ao pedido de danos morais, para além do exame da existência ou não de lesão causada a bem jurídico inerente à personalidade da parte autora, tenho que a incontroversa recusa de cobertura assistencial por parte da operadora ré foi lastreada em uma interpretação razoável da ordem jurídica vigente, não sendo de se exigir que a operadora tivesse uma postura hermenêutica construtiva de um direito contrário aos seus interesses, já que, à época da recusa, não havia o precedente firmado no âmbito deste Tribunal, tampouco os métodos requisitados pelo médico assistente constavam do Rol da ANS, cuja observância consta do contrato firmado e é mandamento legal. Pelo exposto, com base nos fundamentos expedidos no Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000 do TJPE, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido autoral, pondo fim ao processo com o exame do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para condenar a operadora ré a custear integralmente o atendimento do autor, nos termos pedidos pelo médico assistente, pagando diretamente ao prestador não credenciado ou mediante reembolso integral da despesa havida pelo autor, devidamente comprovada, se inadequada ou inexistente a rede e não houver revisão do quanto aqui estatuído, na forma do art. 505, I, CPC, o que será, eventualmente, verificado em sede de cumprimento de sentença. Condeno, ainda, no custeio do exame SNP – ARRAY, confirmando-se a tutela de urgência concedida. Por fim, condeno a parte ré no pagamento das custas e honorários de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa quanto ao pedido cominatório, o que faço com base no artigo 85, § 2° do Código de Processo Civil. Diante da sucumbência, condeno a parte autora no pagamento de honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor pedido a título de danos morais. P.R.I. e, após o trânsito em julgado, arquivem-se. RECIFE, 17 de dezembro de 2024. TAYSSA MAYARA PEDERNEIRAS PAZ Diretoria Cível do 1º Grau

18/12/2024, 00:00

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