Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
RECORRIDO: M. G. DA SILVA DECISÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência RECURSO ESPECIAL NO PROCESSO Nº 0051680-21.2022.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial (ID 44271552) fundado no art. 105, III, “a” e “c” da Constituição Federal, contra acórdão proferido em apelação (ID 40715353) e integrado pelo julgamento de embargos de declaração (ID 43574417), nos quais se reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar em rede credenciada – desde que comprovada a aptidão técnica dos prestadores vinculados à operadora de saúde. O acórdão recorrido, ao manter a sentença de procedência, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura das terapias prescritas por médico particular (neurofeedback, musicoterapia, psiquiatria e reabilitação neuropsicológica), por entender que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e que o plano de saúde não pode se sobrepor à indicação médica. Eis as ementas: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. TRANSTORNO ANSIOSO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE TERAPIAS ESPECIAIS. NEUROFEEDBACK E MUSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. DEVER DE DISPONIBILIZAÇÃO EM REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. NÃO COMPROVADO. 1. Preliminar de inexistência de pressupostos para recebimento da ação e de inépcia da inicial não merece ser conhecida, se não foi suscitada, tampouco apreciado pelo juízo a quo, sob pena de, caso conhecido em segundo grau, ocorrer supressão de instância. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento ao beneficiário através de procedimento recomendado pelo médico especialista que acompanha o paciente. Isto porque compete ao médico, e não ao plano de saúde, eleger quais procedimentos/técnicas são necessários e adequados à cura/sobrevivência do segurado. 3. Deve ser respeitada a regra geral de realização do tratamento em clínica da rede credenciada ao plano de saúde. Apenas excepcionalmente, em não havendo demonstração de clínica credenciada devidamente habilitada para realização do tratamento prescrito pelo médico assistente, é devido o custeio integral pela OPS em nosocômio eleito pelo paciente. 4. O STJ vem reconhecendo que ““dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017). Não configuração dos danos morais. 5. Recursos não providos. Decisão unânime. Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Tratamentos multidisciplinar. Honorários sucumbenciais. Valor da Causa. Rol da ANS. Omissão e contradição. I. Caso em exame 1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que determinou a disponibilização de tratamento multidisciplinar ao autor, assegurando a realização em rede credenciada ou, na ausência de credenciamento, com custeio integral pela operadora de plano de saúde. O acórdão também decidiu pela improcedência de pedido de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) se houve erro material no cálculo dos honorários sucumbenciais referentes à obrigação de fazer; (ii) se os tratamentos recomendados, não incluídos no Rol da ANS, devem ser custeados integralmente pelo seguro saúde. III. Razões de decidir 3. Quanto ao recurso do autor, verificou-se que o cálculo dos honorários deve ser sobre o valor da causa atualizado, uma vez que a obrigação de fazer possui valor econômico imensurável, tendo em vista a natureza contínua do tratamento. 4. Quanto ao recurso da operadora de saúde, ficou consignado que a cobertura obrigatória do tratamento prescrito pelo médico assistente não pode ser limitada pelo Rol da ANS. Desde que haja clínica especializada, o tratamento pode e deve ser realizado na rede credenciada. Na ausência de profissionais aptos, cabível o custeio integral em estabelecimento particular, à escolha do paciente. 5. A alegação de fraude pela clínica utilizada pelo paciente não foi objeto de análise no acórdão, devendo ser apurada em autos próprios. IV. Dispositivo e tese 6. Embargos de declaração do autor parcialmente acolhidos para modificar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, que deverão incidir sobre o valor da causa atualizado. Embargos da operadora rejeitados. Tese de julgamento: "Os honorários sucumbenciais em obrigação de fazer com valor econômico imensurável devem ser calculados com base no valor atualizado da causa." Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §§ 2º e 11º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 06/03/2023. Em suas razões recursais, a parte recorrente sustenta, em síntese, violação ao art. 1.022, II, do CPC, em razão da ausência de manifestação do acórdão recorrido sobre pontos relevantes suscitados nos embargos de declaração, especialmente: (i) ausência de histórico clínico detalhado que justificasse a necessidade do tratamento fora da rede credenciada; (ii) possível parcialidade do médico prescritor por estar vinculado à própria clínica executora; (iii) inexistência de cláusula contratual prevendo reembolso integral; (iv) regularidade da negativa de cobertura com base na taxatividade do rol da ANS e jurisprudência do STJ. No mais, argui infringência aos arts. 757 e 760 do Código Civil, art. 10, §12, 12, VI e 35-F da Lei 9.656/98, e art. 944 do Código Civil, alegando: (i) delimitação contratual do risco de cobertura; (ii) ausência de obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS; (iii) impossibilidade de reembolso integral em caso de atendimento fora da rede, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; (iv) ausência de desproporcionalidade que justifique indenização por danos morais. Pugna, deste modo, pelo provimento do reclamo. Sem apresentação de contrarrazões (certidão ID 46069258). É o breve relatório. Decido. Constato que estão atendidos os três requisitos extrínsecos, quais sejam: i) tempestividade – tendo em vista a observância do prazo de 15 (quinze) dias úteis; ii) preparo; iii) regularidade formal – observância, pelo Recorrente, ao disposto no artigo 1.029 do Código de Processo Civil[1]. Ademais, verifico o atendimento aos requisitos intrínsecos, a saber: i) legitimação – a parte Recorrente é apta, uma vez que apresentou a sua manifestação de vontade lastreada diretamente na condição de ré da ação; ii) interesse – a parte Recorrente demonstrou utilidade e necessidade do provimento jurisdicional pleiteado; iii) inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer – requisito negativo atendido, uma vez que não vislumbro qualquer destes fatos. Outrossim, constato que os requisitos especiais do apelo excepcional também restam atendidos: i) a controvérsia que subsidia a pretensão recursal não configura hipótese que reclama retenção do apelo excepcional; ii) a análise dessa controvérsia prescinde de reexame de prova – exigindo-se apenas o exame dos fatos/fundamentos explicitados na sentença e acordão; iii) a questão foi devidamente prequestionada; iv) houve o exaurimento das instâncias ordinárias. Esclareço, ainda, não se cuidar de tese julgada sob o rito repetitivo, mas de tema que tem sido objeto de jurisprudência reiterada do STJ, sobretudo a partir da Lei 14.454/2022 e da consolidação da jurisprudência sobre a (i) natureza excepcional da cobertura fora do rol e (ii) a possibilidade de reembolso integral, desde que demonstrada a ausência de rede credenciada apta. Dito isto, vislumbra-se possível mácula ao artigo art. 1.022 do CPC. É que, conforme atual entendimento do c. STJ, o provimento do recurso especial por contrariedade ao artigo 1.022 do CPC pressupõe que2: i) a questão supostamente omitida tenha sido invocada na apelação, no agravo ou nas contrarrazões a estes recursos, ou, ainda, que se cuide de matéria de ordem pública a ser examinada de ofício, a qualquer tempo, pelas instâncias ordinárias; ii) a oposição de Aclaratórios para indicar à Corte local a necessidade de sanar a omissão em relação ao ponto; iii) que a tese omitida seja fundamental à conclusão do julgado e, se examinada, poderá conduzir a anulação ou reforma do julgado; iv) a inexistência de outro fundamento autônomo, suficiente para manter o acórdão. Assim, mediante sucinta análise e considerando a possível infringência ao artigo 1.022, do CPC e dispositivos da Lei 9.656/98 anteriormente descritos e a possibilidade de anulação ou reforma do julgado em decorrência da análise da obscuridade/contradição apontada, bem como a jurisprudência do c. STJ - EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP -, entendo ser o caso de admissão do presente apelo extremo.
Ante o exposto, admito o recurso especial com fundamento na alínea “a”, do art. 105, III, da CF/88 e determino a remessa dos autos ao Superior Tribunal de Justiça. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE [1] Art. 1.029: O recurso extraordinário e o recurso especial, nos casos previstos na Constituição Federal, serão interpostos perante o presidente ou o vice-presidente do tribunal recorrido, em petições distintas que conterão: I - a exposição do fato e do direito; II - a demonstração do cabimento do recurso interposto; III - as razões do pedido de reforma ou de invalidação da decisão recorrida.