Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 10ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 193684837, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 10ª Vara Cível da Capital Processo nº 0092627-49.2024.8.17.2001 AUTOR(A): D. A. D. S. REPRESENTANTE: ELIANE DO NASCIMENTO SOUZA
Vistos, etc. 1. RELATÓRIO D. A. D. S, representado por ELIANE DOS NASCIMENTO SOUZA, ajuizou AÇÃO contra HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, todos devidamente qualificados. Alegou que: 1) firmou contrato com a ré para aquisição de plano de saúde descrito na inicial e que está adimplente com suas obrigações; 2) foi diagnosticado/a como portador/a de Transtorno do Espectro Autista; 3) foi prescrito tratamento com profissionais de áreas diversas (Laudo médico 179527382 e seguintes), com métodos específicos (Fonoaudiologia – 3 vezes na semana; Psicologia – 3 vezes na semana; Terapia Ocupacional – 3 vezes na semana; Psicopedagogia – 3 vezes na semana; Integração Sensorial – 2 vezes na semana, 1 hora por seção; Psicomotricidade - 2 vezes na semana, 1 hora por seção; Musicoterapia - 2 vezes na semana, 1 hora por seção; Equoterapia - 2 vezes na semana, 1 hora por seção; Esporte aquático - 2 vezes na semana, 1 hora por seção; Acompanhante terapêutico em sala de aula); 4) a parte ré não possui rede referenciada para cobertura do tratamento; 5) solicitou a cobertura do tratamento por notificação extrajudicial; 6) não houve indicação da rede referenciada; 7) a ausência de resposta configura a negativa; 8) a recusa é indevida; 9) há dever de indenizar; 10) tentou resolver o impasse, administrativamente, sem êxito. Em tutela de urgência, requereu a cobertura do tratamento. No mérito, requereu a confirmação dos efeitos da tutela de urgência e a condenação da parte ré ao pagamento de indenização pelos danos morais. Juntou Documentos. Deferimento da tutela de urgência (181815314). Contestação (184921582). No mérito, defendeu que: a) não se opõe a cobertura do tratamento; b) o tratamento deve ser realizado no âmbito da rede referenciada, porque possui profissionais habilitados para sua realização; c) não é devida a cobertura de métodos especiais, nem de acompanhamento terapêutico; d) não há que se falar em reembolso, porque possui rede referenciada; e) não houve ilícito e, portanto, não existe dever de indenizar. Juntou Documentos. Réplica (188018970). 2. FUNDAMENTAÇÃO. Realizo o julgamento da lide porque o processo está instruído (art. 355, I do CPC). A questão central é saber se existe obrigação inadimplida pela ré, bem como dever de indenizar, em razão da alegada negativa de cobertura do procedimento prescrito pelo/a médico/a assistente do/a autor/a. Segundo a súmula da jurisprudência dominante do STJ, enunciado n. 608, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”. Diante disso, e considerando a notória superioridade econômica da empresa ré, corroborada pelos seus contratos sociais, entendo pela hipossuficiência da autora, motivo pelo que inverto o ônus da prova em seu favor, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC. Outrossim, observo que se está diante de contrato de adesão padronizado, em que a seguradora estabeleceu unilateralmente as cláusulas contratuais e o consumidor apenas manifestou sua concordância com o conteúdo preestabelecido, sem expressar propriamente a sua vontade, de forma a interferir no conteúdo do que foi contratado. Assim, aplico os preceitos relativos à responsabilidade objetiva do fornecedor (art. 12, caput, do CDC). Importa destacar que a parte autora é criança, tendo proteção de diversos direitos especificados no art. 227, da Constituição Federal, bem como no art. 4º, do Estatuto da criança e do Adolescente: Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem com absoluta prioridade, direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e a convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. (Grifei) Art. 4º. é dever da família, comunidade, da sociedade em geral e do Poder Público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária. (Grifei) Analisando o acervo probatório, tenho que a apólice contratada pelo infante diz respeito a plano de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, tendo a Lei nº 9.656/98 disciplinado a matéria no art. 10º. Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (grifei) [....]
Diante do exposto, é dever dos planos privados de assistência à saúde a cobertura de todas as doenças e problemas relacionados à saúde constantes da Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, dentre elas o Transtorno do Espectro Autista, o qual faz parte do Transtorno Global do Desenvolvimento (CID – 10 F84). Nessa direção, a ANS dispõe, em seu artigo 5º, da RN 465/2021: Art. 5º A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações; III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal; IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia; e VI - utilização das melhores práticas, baseadas em evidências científicas. Friso que referida resolução assegura aos portadores de transtornos mentais, inclusive o autismo, tratamento multiprofissional, o que pode envolver psiquiatra ou neurologista infantil, psicólogo, psicopedagogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e outros. Em complemento, a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, determina, nos artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, não podendo o mesmo ser limitado pela seguradora, conforme se lê abaixo: Art. 2o. São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: I - a intersetorialidade no desenvolvimento das ações e das políticas e no atendimento à pessoa com transtorno do espectro autista; II - a participação da comunidade na formulação de políticas públicas voltadas para as pessoas com transtorno do espectro autista e o controle social da sua implantação, acompanhamento e avaliação; III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; IV - (VETADO); V - o estímulo à inserção da pessoa com transtorno do espectro autista no mercado de trabalho, observadas as peculiaridades da deficiência e as disposições da Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente); VI - a responsabilidade do poder público quanto à informação pública relativa ao transtorno e suas implicações; VII - o incentivo à formação e à capacitação de profissionais especializados no atendimento à pessoa com transtorno do espectro autista, bem como a pais e responsáveis; VIII - o estímulo à pesquisa científica, com prioridade para estudos epidemiológicos tendentes a dimensionar a magnitude e as características do problema relativo ao transtorno do espectro autista no País. Parágrafo único. Para cumprimento das diretrizes de que trata este artigo, o poder público poderá firmar contrato de direito público ou convênio com pessoas jurídicas de direito privado. Art. 3o. São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; IV - o acesso: a) à educação e ao ensino profissionalizante; b) à moradia, inclusive à residência protegida; c) ao mercado de trabalho; d) à previdência social e à assistência social. Parágrafo único. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2o, terá direito a acompanhante especializado. E mais, as seguradoras de saúde devem se pautar no atendimento do mínimo da cobertura necessária para o tratamento dos segurados portadores de autismo, sendo ilegais cláusulas excludentes de procedimentos que integram a cobertura legal mínima. Logo, as partes até possuem liberdade de contratar, mas desde que observados os parâmetros mínimos legais. Nesse sentido, o plano de saúde até pode estabelecer quais doenças possuem cobertura contratual, porém não pode limitar que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura, pois somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o/a paciente (STJ - REsp: 1053810 SP 2008/0094908-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/12/2009, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/03/2010). Caso o contrato firmado entre as partes não preveja, expressamente, a cobertura ou a exclusão do tratamento, sendo omisso quanto aos procedimentos pleiteados, não quer dizer que os mesmos não sejam cobertos pelas seguradoras. Em verdade, se as cláusulas restritivas constantes de contratos de adesão são discutíveis, evidente é a abusividade da negativa (art. 47, CDC). Além disso, o fato de as terapias elencadas não estarem no rol da ANS não pode ser razão para recusa de cobertura, pois o rol teve seu caráter taxativo mitigado, conforme estabelecido na Lei 14.454/2022. Nessa perspectiva, prescrito o tratamento, é dever da seguradora a sua cobertura, salvo quando comprova que a prescrição não atende o disposto no §13º, do art. 2º da referida norma. Outro não foi o entendimento do TJPE, ao decidir o Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, através do qual determinou a cobertura de tratamentos para os autistas de acordo com os ditames de seu médico assistente, incluindo terapias especiais de hidroterapia, equinoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade e os métodos específicos (ABA, TECHH e outros). Assim, caso a demandada não tenha rede referenciada, nem profissional habilitado para a realização da terapêutica importa destacar que será devido o reembolso integral das despesas. Se por outro lado, a seguradora dispuser de especialistas capacitados, o reembolso será de acordo com os valores previstos no contrato, se o consumidor optar em realizar o tratamento fora da rede referenciada. Como recentemente, determinei a realização de perícia na rede referenciada da ré, no processo nº 0009756-30.2022.8.17.2001, o qual apresenta escopo análogo ao dos autos, cumprindo os termos do art. 372 do CPC, tomo como emprestada referida prova. Em consequência, determino que a DC anexe aos autos o referido laudo contido no processo em questão (id nº 72000234 e 189110744). De acordo com parecer técnico contido no processo acima, a Hapvida possui rede referenciada para cobertura de parte do tratamento de criança autistas, ressalvando-se: A parte Ré falhou em comprovar certificação profissional para: · Supervisão ABA; · Musicoterapia; · Psicologia convencional, com abordagem familiar e individualizada em Terapia Cognitivo Comportamental ou Terapia Cognitiva Breve; · Fonoaudiologia com metodologia PECS;
Diante do exposto, em relação terapias indicadas acima ou que utilizem os métodos acima, o tratamento do autor deve ser realizado pela parte demandante em rede particular através de reembolso integral. Isso porque a parte requerida não se desincumbiu de demonstrar a existência de rede referenciada para todo o tratamento (art. 373, II do CPC). Com relação às demais terapêuticas, a mesma deve ser realizada no âmbito da rede referenciada, mas sem desconsiderar o número de sessões e o tempo prescrito pelo médico. Especificamente com relação ao pedido de cobertura do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, reforço que, de acordo com o Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, é devido o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar quando o mesmo não é realizado por profissional de educação, mas por profissional de saúde no ambiente escolar e/ou domiciliar. Como esse é o caso dos autos, prospera o pedido inaugural. No que tange à eventual limitação do número de sessões, tenho que somente ao médico compete decidir a duração do tratamento, não tendo mais limitações, conforme estabeleceu a Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS. Dessa forma, existindo nos autos prescrição médica indicando a necessidade do tratamento por período indeterminado, deve o mesmo ser custeado pelo plano de saúde de forma integral. Com relação ao pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização pelos danos morais, apesar de a parte requerida afirmar que não houve recusa de cobertura, verifico que a parte ré não possui rede referenciada para realização de todo tratamento e que, mesmo ciente de tal situação, não adotou as medidas necessárias para que o ciclo de tratamento fosse implementado, conforme determinado em laudo médico. Assim, sem a existência de rede referenciada para realização de todo tratamento nos termos prescritos, concluo que a criança ficou sem a integral cobertura da terapêutica até o deferimento da tutela de urgência, o que configura ilícito, cujo nexo causal e o dano dispensam maiores comentários, pois o infante ficou sem atendimento quando mais precisava. Caracterizados os requisitos autorizadores do dever de indenizar, nos termos dos arts. 186 e 927 do CC c/c art. 14 do CDC, prospera o pedido autoral. 3. DISPOSITIVO. Como consectário lógico, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais nos termos dos arts. 373 I e II, do Código de Processo Civil para: a) confirmar parcialmente os efeitos da tutela de urgência deferida, determinando que a parte ré cubra o tratamento integral da parte autora, inclusive no que diz respeito às terapias especiais e aos métodos indicados, o que deverá ocorrer na rede referenciada e, nos casos em que não houver, conforme terapias acima relacionadas, mediante reembolso integral; b) condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 6.000,00 (seis mil reais), acrescida de juros de mora pela taxa Selic, a partir da citação, e de correção monetária pelo IPCA-E, a partir do arbitramento. c) com base no princípio da causalidade, condenar a parte ré ao pagamento/reembolso das custas judiciais e ao pagamento de honorários advocatícios, o que arbitro em 15% sobre o valor da condenação, a qual deverá considerar a obrigação de pagar e um semestre da obrigação de fazer (tratamento). Em consequência, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO nos termos do art. 487, I, CPC. Interposta apelação, intime-se para contrarrazões e remeta-se ao tribunal. Sem recurso, arquive-se. P.I Recife, 18 de fevereiros de 2025. SEBASTIÃO DE SIQUEIRA SOUZA JUIZ DE DIREITO" RECIFE, 25 de fevereiro de 2025. SABRINA SERRANO BARBOSA Diretoria Cível do 1º Grau