Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
APELADO: EVERALDO SANTOS RELATOR: DES. MOZART VALADARES PIRES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ESTENOSE VALVAR AÓRTICA GRAVE/SEVERA CALCIFICADA DEGENERATIVA. INDICAÇÃO MÉDICA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO/TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. ROL DA ANS E DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA (DUT 143). IDADE DO PACIENTE (80 ANOS) SUPERIOR AO MÍNIMO PREVISTO NAS DIRETRIZES. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. VEDAÇÃO DE EXCLUSÃO DE PRÓTESES VINCULADAS AO ATO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS (ART. 85, §11, CPC). RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por EVERALDO SANTOS, julgou procedentes os pedidos para (i) confirmar a tutela de urgência que determinou o custeio do procedimento Implante Percutâneo/Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), indicado para tratamento de estenose valvar aórtica grave/severa calcificada degenerativa, e (ii) condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além de custas e honorários fixados em 10% sobre o valor da condenação. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura do procedimento TAVI sob o fundamento de tratar-se de contrato antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98 e de ausência de previsão no rol da ANS ou nas diretrizes de utilização; (ii) saber se a exclusão contratual de próteses e órteses pode obstar o custeio do procedimento indicado; (iii) saber se a negativa configura dano moral indenizável; e (iv) definir a adequação dos honorários sucumbenciais, inclusive quanto à majoração recursal. III. Razões de decidir A preliminar de ausência de dialeticidade recursal foi rejeitada, porquanto a repetição de argumentos já deduzidos na contestação não impede o conhecimento do recurso, desde que haja impugnação específica dos fundamentos da sentença, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça (AREsp 2.086.023/PR). Ainda que o contrato seja anterior e não adaptado à Lei nº 9.656/98 (Tema 123/STF), subsiste a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), impondo controle de abusividade das cláusulas restritivas, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual. O procedimento TAVI encontra-se contemplado no rol da ANS, com Diretriz de Utilização Técnica (DUT 143), sendo certo que o Apelado, à época com 80 anos de idade, preenchia o critério etário mínimo (75 anos). Ademais, mesmo fora das hipóteses estritas das diretrizes, prevalece a indicação do médico assistente quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e inexistente alternativa terapêutica igualmente eficaz e segura. É vedado à operadora, após admitir cobertura para a patologia, restringir a técnica terapêutica adequada, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato. A exclusão de próteses vinculadas ao ato cirúrgico revela-se abusiva, sobretudo quando indispensáveis ao procedimento coberto. A negativa indevida de cobertura, em contexto de doença grave com risco à vida, extrapola o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral indenizável. O valor fixado (R$ 5.000,00) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Mantida a sentença, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 15% sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive aos antigos não adaptados à Lei nº 9.656/98, para fins de controle de abusividade de cláusulas restritivas. 2. É abusiva a negativa de cobertura do procedimento TAVI indicado por médico assistente para tratamento de estenose valvar aórtica grave, sobretudo quando o paciente preenche os critérios etários das diretrizes da ANS e inexiste alternativa terapêutica igualmente eficaz e segura. 3. A recusa indevida de tratamento essencial em contexto de risco à vida configura dano moral indenizável. 4. Negado provimento ao recurso, impõe-se a majoração dos honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, §11, do CPC.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 8.078/90, arts. 6º, I, 14, 47 e 51, IV; CPC, arts. 487, I, e 85, §§2º, 3º e 11. Jurisprudência relevante citada: STF, RE 948.634/RS (Tema 123); STJ, Súmula 608; STJ, AREsp 2.086.023/PR; TJPE, AC nº 0025119-57.2022.8.17.2001. ACÓRDÃO
Recorrente: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE;
Recorrido: EVERALDO SANTOS; Acordam os Desembargadores que integram a 8ª Câmara Cível Especializada – 3º Grupo do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor total da condenação, nos termos do voto do Relator, que integra este julgado. Recife-PE, na data da assinatura eletrônica. Des. Mozart Valadares Pires Relator
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA – 3º GRUPO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0090069-07.2024.8.17.2001 COMARCA DE ORIGEM: SEÇÃO B DA 6ª VARA CÍVEL DA CAPITAL Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 0090069-07.2024.8.17.2001;