Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A SENTENÇA
AGRAVANTE: OSELIA CABRAL DA LUZ AGRAVADA: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RELATOR: DESEMBARGADOR FERNANDO MARTINS Sexta Câmara Cível EMENTA:AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. MEDIDA LIMINAR NÃO CONCEDIDA. AGRAVANTE NÃO POSSUI PLANO DE SAÚDE ODONTOLÓGICO COM A AGRAVADA. CABE A SEGURADORA AUTORIZAR QUE OS PROCEDIMENTOS SEJAM REALIZADOS NO HOSPITAL. AGRAVANTE DEVE ARCAR COM OS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO-DENTISTA E MATERIAIS ODONTOLÓGICOS. DECISÃO MANTIDA - A agravante, beneficiária do plano de saúde operado pela Ré, apresenta várias comorbidades e precisa remover elementos dentários com focos infecciosos, o que deve ser feito em ambiente hospitalar, conforme prescrição médica - Em virtude desse quadro de saúde grave necessitou a autora/idosa submeter-se com urgência a exodontias múltiplas, em ambiente hospitalar, com acompanhamento anestésico geral para extração dos elementos dentários, contudo, a cobertura foi negada sob o argumento de ausência de cobertura contratual para realização do procedimento - A agravante celebrou com a agravada um contrato de prestação de serviços ambulatorial + hospitalar com obstetrícia e, agora, pretende que seja autorizada a realização de extração de dentes, no ambiente hospitalar, devido a sua idade avançada (90 anos), bem como ao seu quadro de saúde delicado - Ao analisar o laudo médico anexado aos autos verifica-se que, o Dr. Alexandre de Matos relata a necessidade da paciente de realizar o procedimento de extração de elementos dentários, pois apresenta focos infecciosos na maxila e mandíbula, o que tem levado a paciente a intercorrências infecciosas e até mesmos a internações - Conforme parecer da junta médica (ID nº 146244552 dos autos originários), a extração dentária em ambiente hospitalar em paciente com 90, este procedimento odontológico normalmente é passível de realização em consultório, porém na documentação enviada, há relato médico que justifica imperativo clínico, ou seja, situação indica que o procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar em razão da necessidade ou condição clínica do beneficiário com vistas a diminuir eventuais riscos decorrentes da intervenção, conforme declaração do médico ou odontólogo assistente - A agravante não possui plano de saúde odontológico com a agravada, somente ambulatorial e hospitalar. Neste caso, convém assinalar que a Resolução Normativa nº 465 da ANS estabelece no seu art. 19 - Inexistindo cobertura no plano de saúde contratado pela autora para procedimentos odontológicos, caberá à agravada autorizar, às suas expensas, a realização dos referidos procedimentos no Hospital, com os médicos e assistentes necessários (inclusive anestesista), ficando a cargo da agravante, porém, os honorários do cirurgião-dentista e dos materiais odontológicos utilizados na execução da cirurgia, assim como restou consignado na decisão agravada. ACÓRDÃO
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 34ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810520 Processo nº 0023781-48.2022.8.17.2001 AUTOR(A): JOSE CARLOS ELIAS
Vistos, etc. José Carlos Elias, devidamente qualificado nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais em face de Unimed Seguros Saúde S/A, também qualificada. Em sua petição inicial e emenda (Ids nº 100640167 e 101063890), o autor narra ser portador de atrofia severa dos maxilares, o que lhe acarreta dores e dificuldades funcionais. Afirma que lhe foi prescrito procedimento cirúrgico de osteotomias e osteoplastia, com caráter de urgência, mas que a ré negou a cobertura. Ao final, pugna, em sede de tutela de urgência, a autorização e custeio do tratamento e no provimento final, a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A tutela de urgência foi inicialmente deferida em parte (Id nº 111898076). Citada, a ré apresentou contestação (Id nº 104031188), alegando, em síntese, que o procedimento é de natureza odontológica e de caráter eletivo, não havendo cobertura contratual para o mesmo. Defendeu a legalidade de sua recusa e a inexistência de dano moral a ser indenizado. Houve réplica (Id nº 105735142). Deferida a produção de prova pericial, foi nomeada a perita judicial, Dra. Livia Mirelle Barbosa, que apresentou Laudo Pericial (Id nº 188882291) e Laudo Suplementar (Id nº 208090185). A parte ré juntou parecer de seu assistente técnico (Id nº 194699877). Sobreveio Acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 0009243-17.2022.8.17.9000 (Id nº 216344755), que, por unanimidade, revogou a tutela de urgência anteriormente concedida. As partes foram instadas a apresentar alegações finais. Apenas a ré se manifestou (Id nº 212549329), tendo o prazo do autor transcorrido in albis (Id nº 213436863). É o que importa relatar. Decido. O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, sendo a prova documental e pericial suficiente para a resolução da controvérsia, não havendo preliminares pendentes de análise. Pois bem. Os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. A controvérsia central da demanda reside em definir se a recusa da operadora de saúde em custear o procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial prescrito ao autor foi lícita ou abusiva. Saliento que no caso em tela, se aplica do Código de Defesa do Consumidor por força da Súmula 608 do STJ, vejamos: Súmula nº 608 Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Grifei) Trata-se do caso dos autos, onde a ré, opera plano de saúde, portanto há aplicação do Código de Defesa do Consumidor para solução da lide em questão. A solução da lide passa, impreterivelmente, pela análise da natureza do procedimento solicitado: se este se caracteriza como um tratamento de saúde de cobertura obrigatória pelo plano hospitalar ou se possui natureza puramente odontológica e/ou estética, de caráter eletivo. Para dirimir a questão técnica, foi produzida prova pericial por cirurgiã-dentista especialista em cirurgia bucomaxilofacial, cujas conclusões são fundamentais para o deslinde do feito. Nesse sentido, ponderando o caso concreto e levando em consideração os ditames do disposto no art. 373, inciso II, do CPC, tenho que, a demandada cuidou de demonstrar fato impeditivo, modificativo, ou extintivo do direito da autora, vejamos. Em seu laudo pericial suplementar (Id nº 208090185), a Sra. Perita foi categórica ao responder aos quesitos formulados: O procedimento indicado e realizado não era a primeira escolha para o tratamento da condição dentária do autor à época dos fatos. O autor foi submetido a um plano de tratamento mais agressivo, sem tentativa prévia de abordagens terapêuticas mais conservadoras, e tal conduta não está em alinhamento com as recomendações da literatura odontológica. Após a análise dos exames, não foi identificada atrofia severa com indicação formal para o uso de próteses customizadas. Concluiu, por fim, que não havia imprescindibilidade para o emprego da prótese subperiosteal da maxila para o tratamento da parte autora. Tais conclusões periciais, produzidas sob o crivo do contraditório por profissional de confiança do juízo, demonstram que o tratamento pleiteado, embora possa trazer benefícios ao autor, não se revestia de caráter emergencial ou de urgência. Pelo contrário, o laudo aponta que existiam alternativas de tratamento mais conservadoras e menos invasivas que não foram sequer tentadas, e que a opção cirúrgica foi a mais agressiva. A prova técnica corrobora, portanto, o caráter eletivo do procedimento. A cirurgia, conforme se extrai do contexto fático e das conclusões periciais, visava, precipuamente, a criação de suporte ósseo para a futura instalação de próteses dentárias, tratando-se, portanto, de uma etapa preparatória para uma reabilitação oral de natureza eminentemente odontológica. Planos de saúde com segmentação hospitalar, como o do autor, não possuem a obrigação de custear procedimentos de natureza unicamente odontológica, salvo aqueles realizados em ambiente hospitalar por imperativo clínico, como em casos de traumas faciais ou tumores, o que não se verifica no presente caso. Por outro lado, mesmo havendo proteção de saúde, é imperioso notar que a demandante não possui plano odontológico, de tal sorte não pode pretender que os custos de tratamento dentários sejam acobertados por seu contrato, sob pena de também encontrar-se em vantagem desprovida de razão. Pelo que, no caso dos autos, há de se reconhecer que não se demonstrou o imperativo clínico a requer o suporte hospitalar na realização do procedimento odontológico, atraindo a aplicação do Art. 19, da Resolução 465/2021 da ANS, que disciplina os limites de cobertura do plano hospitalar; de outra banda, o art. 22, §1º, da referida resolução traz os limites do plano odontológico, vejamos ambas as normas: Art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições: (...) VIII - imperativo clínico: situação em que um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão de necessidade ou condição clínica do beneficiário, com vistas a diminuir eventuais riscos decorrentes da intervenção, conforme declaração do médico ou odontólogo assistente; Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e (...) §1º Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico deverá observar as seguintes regras: I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência. (...) Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.(grifei) Assim, interpretando em conjunto ambas as disposições, e aplicando-as ao caso em tela, tem-se que os procedimentos odontológicos que por imperativo clínico dependam de suporte hospitalar devem ter a cobertura hospitalar pelo plano de saúde geral, enquanto as despesas odontológicas (cirurgião dentista e materiais odontológicos) serem cobertas pelo plano odontológico; como a parte demandante não possui plano odontológico com a parte demandada, essa despesa deve ser arcada de maneira particular. É dizer, em caso de imperativo clínico, tem o plano de saúde réu de dar cobertura à estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos, sendo que os honorários do cirurgião dentista bem como os materiais odontológicos utilizados não são de cobertura obrigatória. Não é outro o entendimento do próprio TJPE: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Antônio Fernando Araújo Martins AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0023387-59.2023.8.17.9000 Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores que compõem a Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade de votos, negar provimento ao agravo interno, mantendo-se a decisão atacada em todos os seus termos. Recife, data e assinatura digital. jba (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00233875920238179000, Relator.: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 29/02/2024, Gabinete do Des. Antônio Fernando Araújo Martins)(grifei). No entanto, no caso dos autos, o imperativo clínico é ausente e restou demonstrado através de prova pericial que que o procedimento cirúrgico pleiteado tem natureza eletiva e finalidade primordialmente odontológica, a recusa de cobertura pela operadora de saúde se mostra legítima, constituindo exercício regular de um direito, amparado pelas cláusulas contratuais e pelas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por conseguinte, não havendo conduta ilícita por parte da ré, não há que se falar em dever de indenizar. O pedido de compensação por danos morais resta improcedente, tratando-se a situação de mero dissabor decorrente de legítima divergência contratual.
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito da causa nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Confirmo a revogação da tutela de urgência, já determinada pelo E. TJPE no Agravo de Instrumento nº 0009243-17.2022.8.17.9000 (Id nº 216344755). Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Suspendo, contudo, a exigibilidade de tais verbas, em razão da gratuidade da justiça deferida ao autor, o que faço com fundamento no art. 98, § 3º, do CPC. PRI. Certificado o trânsito em julgado, e nada sendo requerido após o prazo de 15(quinze) dias, remeta-se os autos ao arquivo com anotações de estilo, sem prejuízo de eventual posterior ingresso de cumprimento de sentença. Em caso de interposição de recurso de embargos de declaração, intime-se a parte embargada, para que, querendo, apresente contraditório no prazo de 5 (cinco) dias, retornando os autos conclusos após decurso do prazo. Para a hipótese de ser apresentado recurso de apelação, proceda-se com a intimação da parte recorrida para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remeta-se os autos ao Tribunal de Justiça. Recife, data da assinatura digital. Juiz(a) de Direito 34VC B 02