Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A., SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 30ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 3181-0599 Processo nº 0107667-71.2024.8.17.2001 AUTOR(A): LUCIERIA JOSE ALVES AMORIM, L. A. A.
Vistos, etc. E. S. D. J., menor impúbere, representada por sua genitora, LUCIERIA JOSE ALVES AMORIM, e LUCIERIA JOSE ALVES AMORIM, devidamente qualificadas e representadas, ajuizaram a presente ação em face de QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, igualmente identificadas. As autoras aduzem que firmaram contrato com as rés através de termo de adesão, sendo beneficiárias do seguro saúde fornecido pela operadora demandada. Conforme a narrativa, as requeridas vêm aplicando reajustes por sinistralidade em índices elevados e sem a devida comprovação atuarial de tais percentuais. Alegam ainda que o contrato foi firmado em 2022 e que, desde então, foram aplicados dois reajustes, sendo um de 34,9% (trinta e quatro vírgula nove por cento) e de 29,9% (vinte e nove vírgula nove por cento), o que estaria muito acima dos índices para planos individuais estabelecidos pela ANS. Pelo exposto, requerem, em sede de tutela de urgência, que haja redução da mensalidade das autoras para R$ 1.290,58 (mil, duzentos e noventa reais e cinquenta e oito centavos) a fim de que as autoras permaneçam no plano de saúde, pela aplicação analógica do índice da ANS para planos individuais. No mérito, requer a confirmação da tutela eventualmente concedida, a restituição de valores pagos a maior. Em decisão do id. 182497252, foi deferida a assistência judiciária gratuita às autoras, assim como redistribuído o ônus probatório para as rés a fim de que comprovassem a previsão contratual e a validade da aplicação dos reajustes por sinistralidade impugnados. Igualmente, foi postergada a apreciação da liminar para após a formação do contraditório. A Sul América e a Qualicorp apresentaram contestação no id. 185444803 alegando que o contrato entre as partes é coletivo por adesão, tendo a autora contratado através de entidade de classe, a qual se vincula. A ré ainda argumenta que haveria cláusula expressa no termo de adesão sobre a aplicação do reajuste por sinistralidade, assim como extrato pormenorizado. Tutela de urgência não foi concedida (id. 186719920). Devidamente intimada para apresentação de réplica, conforme DJEN disponibilizado no dia 07/11/2024, a parte autora quedou-se inerte. Intimadas, nenhumas das partes se manifestou sobre eventual produção de novas provas (id. 190774695). Vieram os autos conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. O feito comporta julgamento antecipado nos termos do art. 355, I, do CPC, uma vez que os documentos juntados aos autos são suficientes para a solução da lide. A lide centra-se na discussão em torno da legalidade dos reajustes por sinistralidade aplicados pelas rés. A argumentação autoral se embasa no fato de que o reajuste por sinistralidade constituiria, na verdade, repasse do risco do negócio para o cliente, assim como que a operadora não teria comprovado a legitimidade dos percentuais aplicados. De início, constato que o termo de adesão (id. 185444807), em sua cláusula 19, especifica que o valor mensal dos beneficiários poderá sofrer reajustes anuais financeiros ou por índice de sinistralidade. Por sua vez, o manual do beneficiário (id. 185444809), em sua cláusula 12.2 trata do reajuste por índice de sinistralidade. Dessa forma, o referido aumento encontra-se devidamente estabelecido no contrato. A sinistralidade é um índice que considera o valor total dos sinistros indenizados dentro do grupo integrante do contrato e o divide pelo valor total arrecadado. A ideia é que possa haver ajustes na contraprestação paga pelo segurado de maneira a assegurar que o valor global arrecadado consiga cobrir a média de gastos daquele grupo. Destaco que não se pode confundir a sinistralidade com o risco do negócio, uma vez que o contrato de seguro deve ser atuarialmente autossuficiente, sendo a sinistralidade uma forma de garantir a manutenção atuarial do contrato. O STJ considera possível a aplicação do reajuste por sinistralidade, não havendo abusividade pela mera aplicação de tal reajuste, desde que contratualmente previsto. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. REAJUSTE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. LEGALIDADE. MECANISMO DE REEQUILÍBRIO CONTRATUAL. 1. É lícita a cláusula contratual de seguro saúde ou plano de saúde coletivo empresarial que prevê o reajuste por aumento de sinistralidade, não havendo que se falar em abusividade o mero mecanismo de reequilíbrio contratual, cumprindo ressaltar que a relação entre a operadora de plano de saúde e a estipulante é estritamente comercial. 2. A demanda entre o empregador e a operadora do plano de saúde coletivo empresarial não se rege pelo Código de Defesa do Consumidor, ressalvado o caso em que o contrato conta com menos de 30 (trinta) beneficiários, situação que revela a condição de vulnerabilidade do estipulante. Precedente. 3. Na hipótese, não há ilegalidade alguma na conduta da operadora de plano de saúde, que reajustou o contrato devido à alta na sinistralidade (reajuste técnico-financeiro), conforme cláusula negociada entre as partes, a qual não pode ser reputada abusiva. 4. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.770.622/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 21/6/2024.) (grifo nosso) Outrossim, conforme o art. 14 da Resolução Normativa nº 509/2022 da ANS, deverá ser disponibilizado extrato pormenorizado contendo os itens considerados para o cálculo do reajuste, conforme cláusula contratual, ou conforme estabelecido em negociação. O extrato foi devidamente apresentado, conforme id. 185444816. Nele, o plano informa a média de sinistralidade apurada no período, a sinistralidade meta, a variação do custo médico hospitalar e o reajuste efetivamente aplicado (que foi considerado abaixo do necessário). Destaco que os cálculos estão condizentes com a média de sinistralidade divulgada pela ANS no Painel Econômico Financeiro da Saúde Suplementar 2024, sendo a média de sinistralidade para o primeiro trimestre de 2024 de 82,5% (oitenta e dois vírgula cinco por cento) e a para o primeiro trimestre de 2023, 86,9% (oitenta e seis vírgula nove por cento)- https://agenciagov.ebc.com.br/noticias/202406/ans-divulga-dados-economico-financeiros-relativos-ao-1o-trimestre-de-2024. Considerando que a sinistralidade mede o gasto da receita da operadora com as despesas assistenciais, ainda que seja considerado o percentual da ANS de 82,5% (oitenta e dois vírgula cinco por cento) e não o calculado pela operadora (99,10% - noventa e nove vírgula um por cento), o reajuste técnico seria a divisão de 82,5% pela sinistralidade meta de 70% (setenta por cento), subtraído de 1 (um). Tal procedimento visa a calcular o quanto acima da sinistralidade meta está a sinistralidade efetiva. Caso aplicado o percentual médio fornecido pela ANS para 2024, o reajuste técnico seria de 17,86% (dezessete vírgula oitenta e seis por cento). Considerando que o reajuste anual inclui ainda a variação por custo médico-hospitalar, que no presente caso foi de 15,12% (quinze vírgula doze por cento), temos que o reajuste necessário seria de 35,68% (trinta e cinco vírgula sessenta e oito por cento). Dessa forma, mesmo considerando a média da ANS para o cálculo de sinistralidade, tem-se que o reajuste aplicado de 29,90% (vinte e nove vírgula nove por cento) encontra-se abaixo do necessário. Da mesma forma deve-se calcular o reajuste anual de 2023. Atente-se que a sinistralidade do ano de 2023 foi ainda maior, assim como a variação do custo médico hospitalar. Aplicando a média da ANS (86,9%) tem-se um reajuste técnico de 24,14% (vinte e quatro vírgula quatorze por cento). Considerando a variação do custo médico hospitalar de 17,22% (dezessete vírgula vinte e dois por cento), o reajuste necessário seria de 45,52% (quarenta e cinco vírgula cinquenta e dois por cento). Sendo o reajuste aplicado de 34,9% (trinta e quatro vírgula nove por cento), não há que se falar em abusividade. Atente-se ainda que o STJ entende que o aumento anual da ANS não é substituto para o aumento por sinistralidade, uma vez que os contratos possuem natureza jurídica distintas. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. COLETIVO. REAJUSTE. SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE. CONSTATADA. SUBSTITUIÇÃO DE ÍNDICES. ANS. IMPOSSIBILIDADE. APURAÇÃO. LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. 1. A constatação de abusividade não importa na anulação da respectiva cláusula do contrato, devendo haver, nesse caso, a readequação do reajuste a parâmetros mais justos, a fim de preservar o equilíbrio contratual. 2. Tratando-se de contrato coletivo não se pode aplicar os índices da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - por estarem previstos aos planos de saúde individuais. Assim, é possível a apuração do percentual adequado na fase de cumprimento de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual por meio de cálculos atuariais. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.069.984/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) Dessa forma, entendo pela legitimidade dos reajustes aplicados, uma vez que estão contratualmente garantidos e não se mostram abusivos diante de dados da própria ANS. Por todos o exposto, com base no contrato estabelecido entre as partes, no art. 14 da Resolução Normativa nº 509/2022 da ANS, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS. Condeno a autora em custas processuais e em honorários de sucumbência, os quais fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), tendo em vista que a fixação sobre o valor da causa levaria a valor irrisório (art. 85, §8º, do CPC). Observe-se a suspensão do art. 98, § 3º, do CPC em vista da gratuidade deferida. Intimem-se as partes desta decisão. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas cautelas. Recife, 13 de dezembro de 2024. Helena C. M. de Medeiros Juíza de Direito bgca