Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 8ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 213273259, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 8ª Vara Cível da Capital Processo nº 0142489-86.2024.8.17.2001 AUTOR(A): TATIANA CRISTINA BEZERRA SALGADO, B. S. C.
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por B. S. C. contra Sul América Companhia de Seguro Saúde. O autor aduz: que é segurado do plano de saúde da ré, adimplente pagamento das mensalidades; que foi diagnosticado com uma hipertrofia de 90% nas tonsilas faríngeas; que submeteu-se, em caráter de urgência, ao tratamento de Adenoidectomia por videoendoscopia, no Real Hospital Português; que pagou o valor de R$ 8.530,00; que fez o pedido de reembolso à ré, tendo recebido o valor desarrazoado e discrepante de R$ 136,17; que o ato da ré é ilícito e causou-lhe dano moral. Requereu a citação da ré e sua condenação no reembolso integral do valor restante (R$ 8.393,83), de indenização por danos morais (R$ 10.000,00). Protestou por provas. Atribuiu à causa R$ 18.393,83. Juntou documentos. Custas iniciais pagas no valor de R$ 379,34, realizado em 17/12/2024. A ré foi citada em 27/03/2025. A ré aduz: que o contrato celebrado entre as partes é válido; que o valor reembolsado foi parcial e nos limites contratuais por ter sido realizado fora da rede credenciada; que a cláusula contratual 3.4 informa que não há obrigatoriedade de reembolso integral; que é feito um cálculo chegar ao valor do reembolso devido para um determinado procedimento: quantidade de US x múltiplo de reembolso MR x valor da US na data do atendimento, conforme previsão contratual; que o reembolso necessita da comprovação do desembolso; que deve ser observado o mutualismo contratual, a fim de preservar o equilíbrio financeiro do contrato; que os danos morais são inexistentes. Requereu o afastamento dos danos morais. Protestou por provas. Juntou documento. O autor replicou a contestação. O autor pugnou pelo julgamento antecipado da lide. A ré informou não ter mais provas a produzir. Os autos vieram conclusos. Decido. O feito se encontra pronto para o julgamento, uma vez que a matéria em litígio não necessita de produção de provas em audiência, pelo que promovo o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 330, I, do Código de Processo Civil. Entendo que a relação das partes é de consumo, sendo aplicável as normas do CDC. O ônus da prova está invertido em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do autor para produção das provas. Pois bem. É incontroverso o vínculo contratual, a adimplência no pagamento das mensalidades, o diagnóstico médico de hipertrofia de 90% nas tonsilas faríngeas, a prescrição médica, para realização de cirurgia de adenoidectomia por videoendoscopia e o valor pago de R$ 8.500,00. A controvérsia cinge-se em analisar a legalidade do reembolso parcial realizado pela ré e se foi configurado ato ilícito passível de dano moral. Conforme afirmado pela ré na sua contestação: "(...)" O objeto do contrato de saúde celebrado pelas partes é a cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais escolhidos, integrantes ou não à rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. (...)" Acrescento que a própria ré informou: "(...) existem duas formas distintas de acionamento do seguro, a saber: a) atendimento realizado na rede referenciada: a operadora coloca à disposição do beneficiário uma rede referenciada de prestadores de serviços médicos distribuídos por todo território nacional, onde a operadora paga diretamente o prestador de serviços. b) atendimento por livre escolha do beneficiário: além da opção acima, a operadora permite que o usuário escolha livremente profissionais e estabelecimentos médicos não referenciados, sendo que nesta situação cabe ao usuário realizar previamente o pagamento das despesas que serão posteriormente reembolsadas de acordo com as condições e limites estipulados em contrato. (...)" Nesse diapasão, conforme dito pela própria ré: "(...) não há qualquer imposição para que o segurado se utilize dos profissionais e estabelecimentos constantes da rede referenciada. Ou seja, o segurado poderá realizar os procedimentos médicos de que necessitar com médicos/hospitais não referenciados e posteriormente obter o reembolso dos valores despendidos até o limite da apólice por ele contratada e desde que o evento possua cobertura contratual. (...)" Concluo, portanto, que é direito do autor ser atendido por rede não credenciada e submeter-se ao reembolso posterior junto à ré, ciente da não obrigatoriedade de reembolso integral, conforme cláusula contratual 3.4. Ora, analisando os autos, verifico que é notória a discrepância dos cálculos em relação à despesa efetiva do tratamento realizado e pago, com o valor reembolsado. Justifico. O procedimento realizado foi uma cirurgia de urgência Adenoidectomia por videoendoscopia, em bloco cirúrgico, numa criança com dois anos de idade, não sendo razoável e concebível o reembolso de apenas R$ 136,17, frente ao valor pago de R$ 8.500,00. Acrescento, tentei realizar o cálculo de reembolso, com base no laudo id. 191378207 e no contrato id. 201235939, tendo chegado à conclusão que o processo é complicadíssimo, com falta de parâmetros e incompatível com a transparência que o CDC exige. Ademais, o autor comprovou o fato constitutivo do seu direito ao ressarcimento integral. Cabia à ré comprovar no caso concreto a legalidade dos cálculos de reembolso, isso, de forma objetiva e clara, assim não o fez, mesmo diante de processo judicial, resumindo a dar um exemplo em situação genérica. Em suma, é direito do autor ser ressarcido integralmente do valor pago no procedimento cirúrgico realizado, pela falta de razoabilidade e transparência no procedimento de reembolso praticado pela ré. Quanto ao dano moral, configurada a inexecução contratual, nasce o dever de indenizar. No que concerne ao dano moral, entendo-o configurado. A situação vivenciada pelo autor, ao realizar procedimento cirúrgico de urgência, pagar o valor de R$ 8.5000,00, e deparar-se com o irrisório reembolso de R$ 136,17 ultrapassa o mero aborrecimento. A angústia, a aflição e o desgaste impostos configuram dano moral in re ipsa, que independe de prova do prejuízo e decorre da própria gravidade do fato. Para a fixação do quantum indenizatório, sopesando a gravidade da conduta das rés, a sua capacidade econômica, o sofrimento imposto ao autor, sem gerar enriquecimento ilícito, fixo a indenização por danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que considero justo e razoável para o caso concreto. Sucumbência integral da ré.
Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos autorais, com resolução do mérito (art. 487, I, CPC) para: 1. Condenar a ré a reembolsar integralmente o autor, no valor de R$ 8.393,83 (oito mil e trezentos e noventa e três reais e oitenta e três centavos), corrigido monetariamente pelo IPCA, desde 12/11/2023 (data do desembolso) e acrescido de juros da SELIC, deduzida do IPCA, desde 27/03/2025 (data da citação). 2. Condenar a ré a pagar indenização por danos morais ao autor, no valor de R$ 5.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente pelo IPCA desde a data da sentença e acrescido de juros da SELIC, deduzida do IPCA, desde 27/03/2025 (data da citação). 3. Condenar a ré a ressarcir o autor nas custas judiciais iniciais que adiantou no valor de R$ 379,34 (trezentos e setenta e nove reais e trinta e quatro centavos), corrigidos monetariamente pelo IPCA desde 17/12/2024 (data do desembolso). 4. Condeno a ré no pagamento de honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação (somatória do valor atualizado do ressarcimento e da indenização por danos morais), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Intimem-se. Recife (PE), 18 de agosto de 2025. DILZA CHRISTINE LUNDGREN DE BARROS Juíza de Direito" RECIFE, 27 de agosto de 2025. SIMONE NANES VILELA ALVES Diretoria Cível do 1º Grau