Procedimento Comum Cível 0059017-66.2019.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0059017-66.2019.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

11/02/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 2ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 190554749, conforme segue transcrito abaixo: " [SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 2ª Vara Cível da Capital Processo nº 0059017-66.2019.8.17.2001 AUTOR(A): M. X. T. D. M., ANNA KARINA GONCALVES XAVIER Trata-se-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela, movida por M. X. T. D. M., menor impúbere, representado por sua genitora Anna Karina Gonçalves Xavier, em face da BRADESCO SAÚDE S/A, ambos qualificados. Informa o autor que possui diagnóstico TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0), razão pela qual o DR. GUSTAVO DE HOLANDA (CREMEPE 21131) prescreveu o tratamento com uma equipe multidisciplinar, qualificada no método ABA, a fim de minimizar os sintomas da doença. O autor afirma que requereu ao plano demandado autorização para o tratamento prescrito, entretanto, afirma que foi informado, por telefone, o tratamento requerido não possui cobertura. Ante o exposto, em sede de liminar requereu que o plano demandado fosse compelido a custear o tratamento multidisciplinar por meio do método TEACCH, PECS, INTEGRAÇÃO SENSORIAL e ABA, na CLÍNICA SOMAR; no mérito, pugnou pela confirmação da liminar e pela condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Juntou procuração e documentos. Citada, a demandada sustenta que a ANS estabelece obrigatoriedade de cobertura de profissionais, mas não dos métodos específicos, como no caso dos autos, cabendo aos profissionais a escolha do método que deve ser utilizado. Aduz ainda que há cláusula de exclusão contratual para número de sessões de terapias que excedem os limites estabelecidos pela ANS. Em relação ao tratamento fora da rede referenciada, defende que o autor deve arcar com a despesa para posterior solicitação de reembolso, nos limites do contrato. Ante o exposto, defendendo que não qualquer ilicitude da sua parte, a demandada pugnou pela improcedência dos pedidos autorais. Intimadas para informar se pretendem produzir novas provas, a demandada pugnou pelo julgamento antecipado do mérito; a parte autora deixou decorrer o prazo in albis (ID 56089799). No ID 77435984 a CRECHE CRIANÇAS ESPECIAIS LRV LTDA ME – SOMAR, pugnou pela sua admissão na condição de Terceiro Interessado, o qual foi deferida na decisão de ID 78262658. Vieram-me os autos conclusos. É o que importa relatar. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, visto que, após intimadas, as partes não requereram a produção de outras provas. Além disso, não há necessidade de dilação probatória, considerando que os documentos juntados são suficientes para a formação do convencimento judicial. Portanto, passo ao julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I do CPC. A questão central consiste em verificar se a negativa de cobertura do tratamento prescrito para o autor é ou não legítima, à luz do contrato firmado com a ré e das normas aplicáveis, especialmente o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Se as obrigações do autor se encontram em dia e existe a necessidade da autorização para realização de tratamentos que buscam estratégias para redução dos sintomas causados pelo autismo, a negativa da autorização para realização do referido tratamento vai de encontro ao que dispõe o Código de Defesa do Consumidor em seu art. 51, IV, §1º, II. Portanto, as cláusulas contratuais são passíveis de correção pela via judicial, com o reconhecimento de sua nulidade. Cumpre ainda destacar que é entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça que a cláusula que limita o próprio objeto do contrato de seguro é considerada abusiva. No Resp 135750 – SP, o Min. Relator diferencia cláusulas limitativas de riscos extensivos ou adicionais, relacionados com o objeto do contrato, e as que visam a afastar a responsabilidade da seguradora pelo próprio objeto nuclear da contratação. Estas últimas são tidas por abusivas, uma vez que são excludentes da própria essência do risco assumido. A razão de assim se decidir, portanto, decorre da lógica de que o paciente firma um contrato de seguro de saúde para garantir o direito constitucional assegurado e, se o plano restringe os tipos de tratamento que um segurado pode realizar para resolver seus problemas de saúde, em verdade, está impedindo o próprio tratamento das doenças. Inicialmente, deve ser combatida a alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS. É que, com o julgamento do Incidente de Assunção de Competência de nº 0018952-81.2019.8.17.9000, foi consolidado o seguinte entendimento: “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único”. (grifei) No presente caso, o médico assistente do autor, especialista em neurologia infantil, prescreveu o tratamento multidisciplinar (ID 51011211) com base nos métodos ABA, TEACCH, PECS e Integração Sensorial, todos reconhecidos pela legislação e jurisprudência como essenciais ao tratamento de crianças com TEA. Requereu ainda o acompanhamento com assistente terapêutico ABA. Assim sendo, a negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS configura prática abusiva, uma vez que desconsidera a necessidade do tratamento prescrito para o autor. Tal negativa contraria o disposto no art. 51, IV, do CDC, que considera nulas as cláusulas contratuais que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato de plano de saúde. No que se refere à alegação da demandada de que o número de sessões deve ser limitado (caso este juízo entenda pela procedência dos pedidos autorais), entendo que este argumento também não deve ser acolhido. Isto porque que em 01/07/2022 a ANS ajustou o Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista[1]. Deste modo, por se tratar de tratamento multidisciplinar motivadamente prescrito pelo médico assistente com vistas a minimizar os sintomas do autor, entendo que o número ilimitado de sessões deve ser estendido a todos os profissionais envolvidos. Também não merece guarida a alegação do plano de que o tratamento fora da rede credenciada deve ser realizado através de reembolso nos limites do contrato. Isto porque a parte demandada não logrou êxito em demonstrar que disponibiliza na sua rede o tratamento nos termos prescritos pelo médico assistente, ao contrário, admitiu expressamente que os métodos prescritos não possuem cobertura, indo de encontro ao que estabelece o IAC acima mencionado. Desta forma, conforme acima demonstrado, verifica-se a ilicitude da conduta da parte demandada em negar autorização para o acompanhamento multidisciplinar nos termos prescritos. Assim, não restam dúvidas, portanto, da procedência do pedido autoral. No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, requerido contra o réu, deve ser observado se foram preenchidos os elementos que o ensejam. São eles a conduta por parte do causador do dano, desde que haja comprovação de dolo ou culpa; o nexo de causalidade entre ela e o resultado danoso; e a ocorrência do efetivo dano, ofendendo a moral e/ou a dignidade do autor. A ilicitude da conduta já foi demonstrada nos parágrafos anteriores. O elemento subjetivo, por sua vez, não precisa ser comprovado. Ele é presumido, pois se trata de responsabilidade objetiva, decorrente da relação de consumo entre as partes, conforme demonstrado anteriormente. Em regra, a parte autora deve comprovar efetivamente os danos causados. Ocorre que existem casos em que a existência do dano subsiste independente de comprovação, pois os próprios fatos já representam um prejuízo moral, são os casos de dano moral “in re ipsa”. Os tribunais têm admitido o dano moral “in re ipsa” em diversos casos que não se vislumbra a necessidade de comprovar o dano, pois os próprios fatos indicam nesta direção. O TJPE enfrentando caso semelhante ao destes autos já decidiu que em casos de cobertura indevida por planos de saúde, o dano moral é presumido, ou seja, os próprios fatos geram ofensa à dignidade do autor. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO (SÚMULA 35 DO TJPE). DANO MORAL IN RE IPSA. FIXAÇÃO DO QUANTUM REPARATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Súmula 035/TJPE: "A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral". 2. A recusa de cobertura de procedimento médico é capaz de causar ao indivíduo significativo abalo psíquico, sendo, no caso, presumido (dano moral in re ipsa) desde que seja grave o estado de saúde, e haja necessidade de tratamento urgente. 3. Fixação do valor do dano moral deve seguir os ditames da razoabilidade e proporcionalidade. Manutenção do valor arbitrado. 4. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE - AGV: 3359360 PE, Relator: José Fernandes, Data de Julgamento: 22/10/2014, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 31/10/2014). Assim, não há necessidade de se provar que houve o dano, uma vez que resta clara a ofensa à dignidade e dor moral da demandante. O nexo causal entre a conduta ilícita e o dano causado também restou claro. Se não fosse a negativa de cobertura por parte da seguradora, os danos não teriam sido produzidos. Com base no art. 5º, X da CF, condeno a seguradora demandada a pagar uma indenização à autora por lhe ocasionar danos morais, consistentes em negar autorização ao tratamento solicitado pelo médico do requerente. Quanto à fixação do quantum indenizatório, este deve levar em conta as peculiaridades do caso concreto, tais como o grau de culpa do agente, sua condição econômica e a extensão do dano suportado pelo ofendido. Ainda, tem um duplo caráter: de um lado compensatório em relação ao constrangimento sofrido e, de outro, pedagógico, a fim de desestimular o ofensor a reiterar tal prática. Permitir a recorrência desta prática seria reduzir completamente a função de uma seguradora de saúde. Deixo de apreciar a petição de ID 185669395 acostada pelo terceiro interessado (CRECHE CRIANÇAS ESPECIAIS LRV LTDA ME – SOMAR), tendo em vista que a sua inclusão como tal possui o condão apenas de possibilitar a verificação o cumprimento da tutela, não lhe sendo atribuída a prerrogativa de parte, nos termos da decisão de ID 78262658. Destaco que essa inclusão somente ocorre para fins de obtenção de informação acerca dos pagamentos realizados pela demandada, relacionados ao autor, assim, não há sua inclusão com as prerrogativas de parte, mas apenas como um terceiro auxiliar para verificação do cumprimento da tutela deferida. Assim sendo, ante os fatos e fundamentos acima expostos, e com fulcro no art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora para, confirmando a tutela de urgência deferida (ID 51759868) em todos os seus termos, inclusive a multa diária para o caso de descumprimento, condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais que fixo em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Sobre o valor da condenação em relação aos DANOS MORAIS incidirão correção monetária pela tabela pelo IPCA (art. 389, Parágrafo Único do CC), a partir da PROLAÇÃO DESTA SENTENÇA (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios no valor de 1% (um por cento) ao mês pela SELIC (art. 406, §1º, CC), contados a partir da CITAÇÃO (ato que constituiu o devedor em mora, nos termos do Art. 240, CPC). Condeno o réu nas custas processuais e em honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com as correções de direito. Com o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos. Intimem-se Recife, datado e assinado eletronicamente. [1] https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento" RECIFE, 18 de dezembro de 2024. TASSIA REBECA RATIS DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau

19/12/2024, 00:00

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Petição (Contra-razões)

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Petição (Apelação)

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