Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: BRADESCO SAÚDE S/A
RECORRIDO: SÉRGIO GENES RELATOR: Des. Élio Braz Mendes DECISÃO TERMINATIVA
Intimação (Outros) - 7ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA - 3º GABINETE APELAÇÃO CÍVEL Nº 0109129-63.2024.8.17.2001 COMARCA DE ORIGEM: 27ª Vara Cível da Capital – Recife/PE
Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por SÉRGIO GENES, que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré a custear o procedimento de implante coclear na orelha direita do autor, conforme prescrição médica, e ainda ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com honorários arbitrados em 10% sobre a condenação (ID 54749120). Em suas razões recursais (ID 54749125), a apelante sustenta, em síntese: (i) o não enquadramento do autor nos critérios da DUT 33 da ANS; (ii) a ausência de comprovação de pagamento do procedimento; (iii) a alegada possibilidade de reembolso em caso de hospital não referenciado; (iv) a inexistência de dano moral; e (v) a necessidade de intimação pessoal para cumprimento da obrigação de fazer. Ao final, requer a reforma integral da sentença e a inversão da sucumbência. Foram apresentadas contrarrazões pela parte apelada (ID 54749132), nas quais se defende a manutenção da sentença. Relatei. Decido. A controvérsia gira em torno da legitimidade da negativa de cobertura contratual para o referido procedimento cirúrgico, sob o argumento de que o autor não atenderia aos requisitos da DUT 33 da ANS, e de que o contrato excluiria a cobertura para tais dispositivos médicos. Desde já, cabe o conhecimento do recurso, porquanto preenchidos os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos. Contudo, o recurso não merece provimento, pelos fundamentos que passo a expor. I. Sobre o alegado não enquadramento do autor na DUT nº 33 da ANS A negativa da operadora ampara-se na alegação de que o recorrido não preenche os requisitos da DUT nº 33 da ANS, que, em regra, exige surdez bilateral profunda para cobertura do implante coclear. Ocorre que, embora o procedimento conste no rol da ANS, a observância automática e inflexível das Diretrizes de Utilização não pode se sobrepor à avaliação clínica personalizada do médico assistente, sob pena de esvaziamento da função do contrato de assistência à saúde e violação à autonomia médica, resguardada pelos arts. VII, VIII e XXVI do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018). A jurisprudência da Segunda Seção do STJ, nos EREsp n.º 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou que o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite cobertura excepcional quando:b(i) não houver substituto terapêutico no rol (ii) o tratamento tiver eficácia comprovada; (iii) houver recomendação técnica nacional ou internacional; (iv) for possível o diálogo institucional com especialistas. A legislação ordinária, por sua vez, foi atualizada pela Lei nº 14.454/2022, que acrescentou os §§12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, prevendo que o rol da ANS possui caráter referencial, e que a cobertura deve ser autorizada quando houver: “comprovação de eficácia baseada em evidências científicas” (§13, I), ou “recomendação por órgão técnico nacional ou internacional” (§13, II). Nos autos, há prescrição médica clara, indicando que o implante coclear unilateral é o único tratamento adequado ao caso concreto de surdez neurossensorial unilateral por trauma craniano, conforme laudos constantes dos IDs 182893517 e 191208403. O Parecer Técnico nº 15/2021 da própria ANS — fundado na RN nº 465/2021 — confirma a obrigatoriedade de cobertura do implante, mesmo unilateral, quando vinculado ao ato cirúrgico. Logo, a negativa da operadora contraria as normas regulatórias, o contrato e a legislação vigente, não podendo prevalecer. II. Da alegação de ausência de pagamento e reembolso A tese de que não houve comprovação de pagamento da cirurgia não encontra amparo nos autos, tampouco se mostra relevante, pois a demanda tem por objeto obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio do procedimento em hospital credenciado. A documentação carreada (ID 54749132) comprova que o Hospital Santa Luzia integra a rede referenciada da apelante, afastando qualquer necessidade de reembolso. O argumento, portanto, é inócuo e descolado da controvérsia central. Assim, no caso concreto, há prova documental robusta nos autos demonstrando que o autor, SÉRGIO GENES, é portador de surdez profunda unilateral (CID H91.8), em decorrência de trauma crânio-encefálico, com recomendação expressa, clara e fundamentada, do médico assistente, pela realização de implante coclear unilateral, sendo este o único método eficaz e adequado ao quadro clínico apresentado. Conforme salientado na sentença, que deve ser mantida em sua integralidade, não cabe à operadora de saúde, desprovida de formação médica especializada e sem contato direto com o paciente, substituir-se ao médico responsável pelo tratamento, sob pena de intervenção indevida na esfera da autonomia médica, protegida, inclusive, pelo Código de Ética Médica, nos termos dos arts. VII, VIII e XXVI da Resolução CFM nº 2.217/2018. Outrossim, a Súmula 54 do TJPE é clara ao dispor que: “É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde.” Logo, mesmo que o dispositivo médico requerido não esteja expressamente previsto no rol de procedimentos da ANS, não se pode admitir sua exclusão, quando diretamente ligado ao ato cirúrgico. Ademais, a Lei nº 14.454/2022 deu nova redação ao art. 10 da Lei 9.656/98, atribuindo natureza meramente referencial ao rol da ANS, conforme o §12, e estabelecendo no §13 que: “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol (...), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde (...), desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas; ou II - existam recomendações pela Conitec ou por órgãos técnicos internacionais.” Tais requisitos estão devidamente preenchidos no presente caso, haja vista: (i) a recomendação médica expressa; (ii) a comprovação científica da eficácia do implante coclear em casos de surdez neurossensorial unilateral, conforme artigos e estudos técnicos colacionados aos autos; (iii) o Parecer Técnico nº 15/2021 da ANS, que estabelece a obrigatoriedade da cobertura assistencial ao implante coclear, unilateral ou bilateral, quando ligado ao ato cirúrgico, nos moldes da RN nº 465/2021. III. Da suposta inexistência de dano moral A recusa de cobertura, diante de situação clínica urgente e de prescrição médica expressa, extrapola os limites do inadimplemento contratual, repercutindo diretamente sobre a dignidade da pessoa humana e o acesso à saúde do recorrido, pessoa idosa, em isolamento social e com risco de agravamento neurológico. Conforme pacífica jurisprudência do STJ, tal recusa enseja reparação moral, por ultrapassar o mero aborrecimento, sobretudo em hipóteses de omissão grave e prolongada. Em reforço, colaciona-se a Súmula 35 do TJPE: “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral.” A quantia de R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional, à luz dos princípios da moderação e razoabilidade, não ensejando redução. IV. Da necessidade de intimação pessoal A tese de que seria exigível intimação pessoal da operadora para cumprimento da obrigação de fazer não encontra respaldo legal. O art. 272, §1º, do CPC é claro ao dispor que a intimação do advogado é suficiente, salvo disposição expressa em contrário, inexistente no presente caso. Consta nos autos que a empresa foi intimada via e-mail institucional, sendo desnecessária qualquer providência adicional. De igual modo, a Súmula 410 do STJ, que trata de multa cominatória, é inaplicável à espécie.
ANTE O EXPOSTO, nego provimento ao recurso, mantendo a sentença de primeiro grau, por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 932, IV, “a”, do Código de Processo Civil. Majoro os honorários sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do art. 85, §11, do CPC. Advirto a parte recorrente, nos termos do art. 1.021, §4º, do CPC, de que, na hipótese de interposição de agravo interno contra esta decisão e sendo este considerado manifestamente inadmissível ou improcedente por votação unânime, o colegiado poderá condená-la ao pagamento de multa de 1% a 5% sobre o valor atualizado da causa. Igualmente, advirto que eventual oposição de embargos de declaração com finalidade meramente protelatória ensejará a aplicação de multa de até 2%, nos termos do art. 1.026, §2º, do CPC. Publique-se. Intime-se. Transitada em julgado, arquivem-se. Recife, data da certificação digital. ÉLIO BRAZ MENDES Desembargador Relator