Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 2ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID190797053, conforme segue transcrito abaixo: " [SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 2ª Vara Cível da Capital Processo nº 0020874-32.2024.8.17.2001 AUTOR(A): I. A. S. M. REPRESENTANTE: AMANDA SANTINA DA SILVA
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por ÍCARO AUGUSTO SANTINO MACHADO, menor representado por sua genitora, Amanda Santina da Silva, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., partes devidamente qualificadas nos autos. A parte autora alega que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e que, embora beneficiária de plano de saúde junto à parte ré, enfrenta negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar necessário ao seu desenvolvimento. Afirma que, conforme prescrição médica, é imprescindível a realização de terapia multidisciplinar com profissionais qualificados e capacitados, incluindo a utilização do método ABA, além de outras terapias, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, psicopedagogia, integração sensorial, e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. Alega que o tratamento disponibilizado pela ré é insuficiente, com carga horária defasada e sem a utilização do método indicado. Em vista disso, requereu liminarmente que o plano fosse compelido a arcar com o custeio integral do tratamento multidisciplinar em clínica particular fora da rede credenciada; no mérito, pugnou pela confirmação da liminar, bem como pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Juntou procuração e documentos. Deferido em parte o pedido liminar (ID 169795039) para que o plano custeasse apenas o tratamento que foi expressamente negado (Atendente Terapêutico); em sede de Agravo de Instrumento foi proferida decisão (ID 171186576) deferindo o pedido liminar para o custeio do tratamento em sua integralidade. A parte ré apresentou contestação arguindo, preliminarmente, que não houve a estabilidade do IAC nº 0534706-2, sob alegação de que não houve o trânsito em julgado. No mérito, alegou que oferece cobertura para o tratamento do autor dentro da rede credenciada e que a opção por tratamentos fora desta rede não constitui obrigação contratual. Também argumentou que os métodos ABA, TEACCH, PECS, BOBATH etc., ficam a critério do profissional executor. Por fim, sustenta que o acompanhamento terapêutico escolar não tem previsão obrigatória no rol da ANS.
Ante o exposto, pugnou pela improcedência dos pedidos autorais. Réplica no ID 173569329, reiterando os termos da inicial e impugnando os argumentos de defesa. Enfatizou que o entendimento firmado no IAC tem caráter vinculante, razão pela qual defende que não é necessário aguardar o trânsito em julgado. Intimadas para informar se pretendem produzir novas provas, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. É o relatório. Decido. Inicialmente, tem-se que a parte demandada arguiu a preliminar de ausência da estabilidade do IAC nº 0534706-2. Nesse ponto, entendo que tal argumento tem o propósito de convencer este juízo pela improcedência do feito, logo,
trata-se de matéria de mérito e, como tal, será adiante apreciada. A questão central consiste em verificar se a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar pelos métodos específicos prescritos para o autor é ou não legítima, à luz do contrato firmado com a ré e das normas aplicáveis, especialmente o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Se as obrigações do autor se encontram em dia e existe a necessidade da autorização para realização de tratamentos que buscam estratégias para redução dos sintomas causados pelo autismo, a negativa da autorização para realização do referido tratamento vai de encontro ao que dispõe o Código de Defesa do Consumidor em seu art. 51, IV, §1º, II. Portanto, as cláusulas contratuais são passíveis de correção pela via judicial, com o reconhecimento de sua nulidade. Cumpre ainda destacar que é entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça que a cláusula que limita o próprio objeto do contrato de seguro é considerada abusiva. No Resp 135750 – SP, o Min. Relator diferencia cláusulas limitativas de riscos extensivos ou adicionais, relacionados com o objeto do contrato, e as que visam a afastar a responsabilidade da seguradora pelo próprio objeto nuclear da contratação. Estas últimas são tidas por abusivas, uma vez que são excludentes da própria essência do risco assumido. A razão de assim se decidir, portanto, decorre da lógica de que o paciente firma um contrato de seguro de saúde para garantir o direito constitucional assegurado e, se o plano restringe os tipos de tratamento que um segurado pode realizar para resolver seus problemas de saúde, em verdade, está impedindo o próprio tratamento das doenças. Inicialmente, conforme entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco colacionado pela parte autora em sua réplica, as teses jurídicas fixadas no referido IAC devem ser aplicadas imediatamente a partir da publicação do seu acórdão. Assim, não há que se falar em necessidade de trânsito em julgado para que ocorra o seu efeito vinculante. Deve ser combatida a alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS. É que, com o julgamento do Incidente de Assunção de Competência de nº 0018952-81.2019.8.17.9000, foi consolidado o seguinte entendimento: “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único”. (grifei) No presente caso, o médico assistente do autor, especialista em neurologia infantil, prescreveu o tratamento multidisciplinar (ID 162805025) com base nos métodos ABA e afins, todos reconhecidos pela legislação e jurisprudência como essenciais ao tratamento de crianças com TEA. Requereu ainda o acompanhamento com assistente terapêutico. Assim sendo, a negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS configura prática abusiva, uma vez que desconsidera a necessidade do tratamento prescrito para o autor. Tal negativa contraria o disposto no art. 51, IV, do CDC, que considera nulas as cláusulas contratuais que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato de plano de saúde. Também em virtude das teses fixadas no IAC em comento, não merece guarida a alegação de que cabem aos profissionais a escolha pelos métodos específicos, sobretudo porque foram expressamente prescritos pelo médico assistente. Desta forma, conforme acima demonstrado, verifica-se a ilicitude da conduta da parte demandada em negar autorização para o tratamento multidisciplinar com os métodos específicos prescritos, bem como para acompanhamento Atendente Terapêutico, nos termos prescritos. Assim, não restam dúvidas, portanto, da procedência do pedido autoral. Quanto ao pedido de reconsideração formulado pelo autor na petição de ID 173048233, deixo de apreciá-lo, visto que a decisão proferida em sede de Agravo de Instrumento abarcou matéria questionada pelo autor, a dizer, a possibilidade de inexistência do tratamento na rede credenciada. Nesse sentido, colaciono trecho da referida decisão: Isto posto, defiro o pedido de efeito ativo, a fim de determinar que a Operadora de Saúde, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista prescrito pelo médico assistente, inclusive, em ambiente domiciliar e escolar, dentro da sua rede credenciada. Não cumprida a decisão no prazo assinalado, a parte Autora/Agravante poderá realizar o tratamento na rede particular à escolha do segurado/genitores, a ser custeado integralmente pela Operadora de Saúde, com pagamento direto ao prestador do serviço, até ulterior deliberação. (grifei) Ademais, ainda que não fosse o caso, não caberia ao juízo de origem analisar ou não o pedido de reconsideração de uma decisão proferida pela segunda instância. No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, requerido contra o réu, deve ser observado se foram preenchidos os elementos que o ensejam. São eles a conduta por parte do causador do dano, desde que haja comprovação de dolo ou culpa; o nexo de causalidade entre ela e o resultado danoso; e a ocorrência do efetivo dano, ofendendo a moral e/ou a dignidade do autor. A ilicitude da conduta já foi demonstrada nos parágrafos anteriores. O elemento subjetivo, por sua vez, não precisa ser comprovado. Ele é presumido, pois se trata de responsabilidade objetiva, decorrente da relação de consumo entre as partes, conforme demonstrado anteriormente. Em regra, a parte autora deve comprovar efetivamente os danos causados. Ocorre que existem casos em que a existência do dano subsiste independente de comprovação, pois os próprios fatos já representam um prejuízo moral, são os casos de dano moral “in re ipsa”. Os tribunais têm admitido o dano moral “in re ipsa” em diversos casos que não se vislumbra a necessidade de comprovar o dano, pois os próprios fatos indicam nesta direção. O TJPE enfrentando caso semelhante ao destes autos já decidiu que em casos de cobertura indevida por planos de saúde, o dano moral é presumido, ou seja, os próprios fatos geram ofensa à dignidade do autor. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO (SÚMULA 35 DO TJPE). DANO MORAL IN RE IPSA. FIXAÇÃO DO QUANTUM REPARATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Súmula 035/TJPE: "A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral". 2. A recusa de cobertura de procedimento médico é capaz de causar ao indivíduo significativo abalo psíquico, sendo, no caso, presumido (dano moral in re ipsa) desde que seja grave o estado de saúde, e haja necessidade de tratamento urgente. 3. Fixação do valor do dano moral deve seguir os ditames da razoabilidade e proporcionalidade. Manutenção do valor arbitrado. 4. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE - AGV: 3359360 PE, Relator: José Fernandes, Data de Julgamento: 22/10/2014, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 31/10/2014). Assim, não há necessidade de se provar que houve o dano, uma vez que resta clara a ofensa à dignidade e dor moral da demandante. O nexo causal entre a conduta ilícita e o dano causado também restou claro. Se não fosse a negativa de cobertura por parte da seguradora, os danos não teriam sido produzidos. Com base no art. 5º, X da CF, condeno a seguradora demandada a pagar uma indenização à autora por lhe ocasionar danos morais, consistentes em negar autorização ao tratamento solicitado pelo médico do requerente. Quanto à fixação do quantum indenizatório, este deve levar em conta as peculiaridades do caso concreto, tais como o grau de culpa do agente, sua condição econômica e a extensão do dano suportado pelo ofendido. Ainda, tem um duplo caráter: de um lado compensatório em relação ao constrangimento sofrido e, de outro, pedagógico, a fim de desestimular o ofensor a reiterar tal prática. Permitir a recorrência desta prática seria reduzir completamente a função de uma seguradora de saúde. Assim sendo, ante os fatos e fundamentos acima expostos, e com fulcro no art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora para, confirmando a tutela de urgência deferida em sede de Agravo de Instrumento (ID 173048234) em todos os seus termos, inclusive a multa diária para o caso de descumprimento, condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais). Sobre o valor da condenação em relação aos DANOS MORAIS incidirão correção monetária pela tabela pelo IPCA (art. 389, Parágrafo Único do CC), a partir da PROLAÇÃO DESTA SENTENÇA (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios no valor de 1% (um por cento) ao mês pela SELIC (art. 406, §1º, CC), contados a partir da CITAÇÃO (ato que constituiu o devedor em mora, nos termos do Art. 240, CPC). Condeno o réu nas custas processuais e em honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com as correções de direito. Com o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos. Intimem-se] " RECIFE, 18 de dezembro de 2024. TASSIA REBECA RATIS DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau