Apelação Cível 0156092-03.2022.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0156092-03.2022.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 25ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 190900831, conforme segue transcrito abaixo: SENTENÇA 0156092-03.2022.8.17.2001 Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0156092-03.2022.8.17.2001 AUTOR(A): A. R. S. D. O., FRANCINEIDE PAULINO DE OLIVEIRA Vistos, etc... A. R. S. D. O., neste ato representado por sua genitora FRANCINEIDE PAULINO DE OLIVEIRA, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c.c. PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA c.c DANOS MORAIS, contra UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. Em síntese, alegou: 1) É usuario da rede da demandada, na modalidade coletiva, com número de identificação 0 034 330600343500 1; 2) Aos 3 anos de idade veio o diagnóstico de TEA (Transtorno do Expectro autista - autismo) com o CID F84 e a busca por um tratamento adequado; 3) Aos 5 anos de idade o demandada também recebeu o de TDHA e com isso iniciou toda sequência de tratamento com medicações controladas; 4) No mês de setembro de 2021, os pais contrataram com a demandada o plano de saúde da rede Unimed Recife ora objeto desta demanda; 5) Por 02(duas) vezes, solicitou da demandada a liberação para o tratamento indicado, recebendo como resposta 02 negativas (em anexo). O menor apresenta uma considerável deficiência intelectual em decorrência do Transtorno do Espectro Autista; Requereu a Antecipação de tutela para determinar, que a empresa reembolse os custos do tratamento indicado no laudo médico ao AUTOR, sem limites de quantidade de horas OU indique clínica apta, com profissionais habilitados no método aba, sem limitação de horas. Gratuidade deferida em Id. 119500841. Devidamente citada, a ré habilitou-se nos autos e apresentou defesa de Id. 123166676 Tutela concedida em Id. 124888677, vejamos: “Destarte, atento aos riscos que ameaçam a saúde mental e física do autor, DEFIRO EM PARTE, com suporte nos artigos 297, 298, 300 e 537 do CPC, o pedido de tutela provisória de urgência para compelir a ré, Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico, a custear os tratamentos prescritos no laudos anexo à exordial (id 118983145) – exceto aqueles em ambiente escolar/domiciliar –, que deverão ser realizados por profissionais credenciados, conveniados ou da rede própria da Operadora Ré que sejam especialistas nas técnicas apontadas, sem qualquer tipo de limitação ao número de sessões necessárias para o tratamento. As guias de autorização ou os encaminhamentos aos respectivos profissionais deverão ser disponibilizadas à parte autora e comprovadas nos autos no prazo de 5 dias, sob pena de o juízo determinar providências que assegurem a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, ou seja, bloqueio e liberação dos valores necessários à quitação dos tratamentos autorizados, nos termos do art. 497 do CPC, sem embargo da aplicação da multa por ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, IV, do CPC). Tendo a parte ré apresentado contestação, diga a respeito a parte autora, no prazo de lei. Intimem-se as partes autora e ré para que, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestem-se acerca do interesse ou não em que novas provas sejam produzidas nos presentes autos e, caso positivo, especifiquem os fatos que pretendem sejam provados com os eventuais meios de prova requeridos. O silêncio implicará na possibilidade, a critério do Juízo, de julgamento antecipado da lide. Após, intime-se o Ministério Público. Cópia da presente decisão, autenticada por servidor em exercício na Diretoria Cível do 1º Grau, servirá como mandado. Recife, 1º de fevereiro de 2023. José Alberto de Barros Freitas Filho. Juiz de Direito em exercício cumulativo.” Em Id. 131694298, a parte autora alegou o descumprimento da decisão que antecipou os efeitos da tutela. Instada a manifestar-se sobre a alegação acima, a parte ré acostou aos autos petição de Id. 142553306. Em decisão de Id. 167496473, este juízo determinou a parte autora a instruir o processo com o currículo e especialização dos terapeutas que irão lhe prestar atendimentos, bem como a parte ré comprovar o real cumprimento do tratamento recomendado no laudo médico e conforme decisão de Id 124888677. O pedido de bloqueio de valores, realizado pela parte autora, foi indeferido em Id. 175006272. Inconformada, a parte autora interpôs recurso de agravo sobre a mencionada decisão. Tal recurso manteve a decisão agravada, vejamos: “Verifico que, embora o agravante tenha apresentado documentação indicando a necessidade de tratamento especializado e contínuo, não ficou comprovado que a clínica credenciada pela agravada é inepta para realizar o tratamento necessário. Ademais, a prescrição médica apresentada está desatualizada, sendo necessária a apresentação de novo laudo médico para corroborar a necessidade de tratamento em clínica não credenciada. Nesse sentido, entendo que a decisão agravada deve ser mantida, uma vez que não foram demonstrados de forma inequívoca os requisitos necessários para concessão do efeito suspensivo. Pelo exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL. Comunique-se o teor desta decisão ao Juízo a quo. Intime-se a parte Agravada para, querendo, apresentar Contrarrazões no prazo legal. Por fim, retornem-me os autos conclusos, certificando eventual decurso de prazo. Intimem-se e cumpra-se. Recife, data da assinatura eletrônica. Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho. Relator.” Parecer do Ministério Público em Id. 132465834. É o que importa relatar. Decido. Entendo que comporta o feito julgamento antecipado diante dos elementos de convencimento constante dos autos, na previsão do art. 355, I, do Novo Código de Processo Civil. Primeiramente, faz-se mister registrar que o processo, que nada mais é do que uma relação jurídica, para ter existência válida se subordina a certos requisitos, sem a coexistência dos quais o instrumento da jurisdição não oferece sustentação para a decisão de mérito. Por isso mesmo, antes de entrar no exame do mérito, incumbe ao Julgador verificar se a relação processual, que se instaurou, desenvolveu-se regularmente (pressupostos processuais), e, se o direito de ação pode ser validamente exercido, no caso concreto (condições da ação). Passo a analisar o mérito. Entendo que a relação jurídica de direito material estabelecida entre as partes se rege pelas normas estatuídas no Código de Defesa do Consumidor (CDC), diante do contido no bojo do presente feito. Ademais, sobre o tema em comento o STJ editou a súmula nº 469, dispondo que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Nesse passo, vislumbro in casu a incidência específica da regra esculpida no art. 6º, VIII, da Lei nº. 8.072/90, que estabelece a inversão do ônus da prova em favor do consumidor. Com efeito, a exceção ao onus probandi ali disciplinada incide apenas diante de duas hipóteses: a) quando a alegação for verossímil ou; b) quando o consumidor demonstrar-se hipossuficiente. Entende-se por ‘alegação verossímil’ a presunção da veracidade de um fato abstraída pelo magistrado a partir de outro fato provado, em razão das regras ordinárias de experiência. Hipossuficiente, por sua vez, é a condição daquele que numa relação de consumo se encontra em posição de inferioridade em face do fornecedor, seja porque não dispõe de recursos econômicos, seja porque não detém o controle dos mecanismos de produção dos bens ou serviços. Nesse sentido, leciona KAZUO WATANABE (in Código de Defesa do Consumidor – Comentado pelos autores do anteprojeto, 6ª Edição, pág. 712), verbis: “O dispositivo prevê duas situações distintas: a) verossimilhança da alegação do consumidor e b) hipossuficiência do consumidor. Na primeira situação, na verdade, não há uma verdadeira inversão do ônus da prova. O que ocorre, como bem observa Leo Rosenberg, é que o magistrado, com a ajuda das máximas de experiência e das regras de vida, considera produzido a prova que incumbe a uma das partes. Examinando as condições de fato com base em máximas de experiências, o magistrado parte do curso normal dos acontecimentos e, porque o fato é ordinariamente a conseqüência ou o pressuposto de um outro fato, em caso de existência deste, admite também aquele como existente, a menos que a outra parte demonstre o contrário. Assim, não se trata de uma autêntica hipótese de inversão do ônus da prova. A situação do consumidor é de manifesta vulnerabilidade, independentemente de sua situação econômica. O mesmo acontece, ordinariamente, nas relações de consumo em que a outra parte tem o domínio do conhecimento técnico especializado, em mutação e aperfeiçoamento constantes, como ocorre no setor de informática. Foi precisamente em razão dessas situações, enquadradas no conceito amplo de hipossuficiência, que o legislador estabeleceu a inversão do ônus da prova para facilitar a tutela jurisdicional do consumidor”. Na hipótese dos autos, enxergo caracterizada a segunda situação contemplada na lei, qual seja, a da hipossuficiência da parte autora, de forma a autorizar a alegada inversão do onus probandi. De efetivo, a demandante encontra-se em posição de inferioridade em face do fornecedor do serviço, principalmente por ter a outra parte o domínio do conhecimento técnico especializado e, por isso, está em melhores condições de demonstrar a inocorrência de vício na prestação do serviço. Ademais, até pela especificidade da matéria discutida, seria caso de inverter o ônus da prova. Nesse diapasão, caracterizado um dos pressupostos elencados pela norma em tela (hipossuficiência), tenho que há inversão ao ônus da prova a ser reconhecida, ficando, por isso, afastada a regra do ônus da prova prevista no art. 333 do CPC. Por sua vez, o art. 51, do aludido código consumerista declara nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: “(...) XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor (...)”. A parte autora argumentou que a rede credenciada não teria condições de realizar os tratamentos prescritos pelo laudo médico. Verifico que nos autos consta laudo médico (id nº 149458369), em que atesta que a parte autora é portadora de transtorno do espectro autista, possui atraso de linguagem e comunicação, dificuldade de interação social, baixo limiar a frustração. Tais alterações do neurodesenvolvimento, traz para o paciente prejuízo na linguagem intelectual, social e funcional. O laudo informa, inclusive, que a parte demandante precisa ser acompanhada por equipe multiprofissional e também precisaria realizar terapias específicas para o seu quadro de saúde. É importante salientar que é vedado aos planos de saúde decidir qual o tipo de medicação ou tratamento que é necessário ao paciente. Somente o médico que acompanha o caso pode estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade. A seguradora não está habilitada nem autorizada a limitar alternativas possíveis ao restabelecimento da saúde do segurado. Cabe ao plano de saúde apenas providenciar os meios de prestar integral cobertura do tratamento. Ainda que expressamente prevista exclusão da cobertura, revelando-se indispensável à utilização de determinado procedimento, caberia à seguradora custeá-lo, sob pena de descaracterização da finalidade precípua da relação contratual. Ressalto, nesse momento, que entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, o qual, através do julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, sobre a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fixou algumas teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista ensejam reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Inclusive vale lembrar que o referido IAC aceita a necessidade do tratamento ser realizado em ambiente domiciliar e escolar. Não sem razão assentou o TJPE, quando do julgamento do IAC acima mencionado, que as terapias e tratamentos indicados para os portadores de TEA são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde quando aplicadas por profissionais da área de saúde. E diferente não poderia ser, uma vez que as atividades de cunho meramente pedagógico desbordam do objeto do contrato de assistência médico hospitalar e são de responsabilidade do Estado ou das instituições de ensino privadas. Nesse sentido também já se posicionou o Tribunal de Justiça de Pernambuco, no julgado cuja ementa segue transcrita: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DA AÇÃO REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE LIMITES PARA SESSÕES POR ANO. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. PRECEDENTE VINCULANTE DO TJPE. 1. As chamadas máximas de experiência, previstas no artigo 375 do CPC/2015, não permitem ao juiz atribuir credibilidade à alegação da parte ré quando advoga que não houve recusa de cobertura no âmbito administrativo, máxime quando, instada, apresenta defesa resistindo a pretensão da parte autora e defendendo a inexistência de cobertura contratual para o tratamento requerido pela parte contrária. 2. A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. 3. Quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. 4. Apelação a que se nega provimento. (grifei) (TJ-PE - AC: 00239427420178172990, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 31/10/2022). A princípio, todos os profissionais com curso de formação na especialidade na área ou no método, de que necessitam os pacientes são aptos a desenvolver e efetivar o tratamento indicado. Assim, interpretando o IAC, na Tese 1.1 que afirma que "(os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais" e tendo em vista que a parte demandada juntou nos autos documentos comprovando que seus profissionais são habilitados conforme o tratamento específico do autor prevê, entendo que a parte autora deverá realizar o tratamento na rede credenciada. Assim, entendo que, em se tratando de opção da parte autora na contratação de profissionais, não conveniados ao plano de saúde, a obrigação da operadora é a restituição de valores nos termos pagos a seus credenciados, nos limites estabelecidos na Tabela. Em casos análogos ao dos autos já se decidiu: PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares: Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, fisioterapia/terapia nutricional e psicomotricidade especializados em autismo; Fonoaudiologia – método ABA/PECS/INTERACIONISTA; Psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER; Terapia Ocupacional/FISIOTERAPIA (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com Integração Sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; Psicopedagogia especializada em autismo. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência da Lei nº 13.830/19 que regulamenta a prática de Equoterapia e dispõe no § 1º do artigo 1º que "é método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência". Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Tratamento que deve ocorrer na rede credenciada/referenciada da operadora, próximo à residência da autora, em vista que é realizado diariamente e que se trata de criança autista com hipersensibilidade sensorial. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção da segurada. Sentença que comporta mínimo retoque. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10056073520218260068 SP 1005607-35.2021.8.26.0068, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/02/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. APLICABILDIADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. NÃO CONFIGURADO. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO. MÉDICO DA REDE NÃO CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. HONORÁRIOS MÉDICOS. REEMBOLSO. DEVIDO. VALOR PAGO AO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. 1. A relação jurídica entabulada entre plano de saúde e participante aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. Não havendo comprovação de que o procedimento cirúrgico era de emergência, não há que se falar em cobertura obrigatória nos termos da Lei nº 9.656/98. 3. Diante da escolha do consumidor por médico da rede não credenciada, inclusive, com assinatura de termo de ciência acerca da responsabilidade pelo pagamento dos honorários, e ainda a ausência de comprovação quanto a inexistência de médicos credenciados para o procedimento cirúrgico necessário, não se mostra possível o ressarcimento na integralidade da quantia desembolsada para tanto, devendo se proceder a restituição nos moldes pagos ao credenciado e previsto em contrato. 4. Restando inexistente ilegalidade no ato da seguradora do plano de saúde na condução do procedimento cirúrgico de que a parte necessita, indevida a reparação a título de danos morais. 5. Devido à sucumbência recíproca, cada parte arcará com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios. 6. Apelo provido. (Acórdão n.822454, 20120310274613APC, Relator: GISLENE PINHEIRO, Revisor: J.J. COSTA CARVALHO, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 24/09/2014, Publicado no DJE: 30/09/2014. Pág.: 104). Enfim, apesar da operadora de plano de saúde ré não estar obrigada a arcar com o reembolso de despesas oriundas de tratamento realizado por instituição não credenciada, escolhida ao alvedrio do autor, deve responder pelo pagamento das despesas inerentes ao tratamento realizado, no limite das quantias previstas em sua tabela de custeio. Dos danos morais. Seguindo nesse passo, e nos voltando ao tema dos danos morais, temos que a seguradora de plano de saúde ré, ao negar a autorização para alguns tratamentos solicitados pelo médico, submeteu a parte autora a um grande desgaste psicológico e emocional, obrigando-a a ingressar no Judiciário para ver assegurado seu direito. A angústia e aflição de não saber se seria ou não submetido àquele tratamento prescrito por seu médico, acarretando riscos a sua saúde, enseja reparação de ordem extrapatrimonial. Ressalte-se que o dano moral aqui sofrido pela autora é in re ipsa, ou seja, independe de comprovação, sendo presumido o dano sofrido. Não há como uma pessoa, na situação em que se encontrava a autora, não fique apreensiva, ansiosa. Ainda mais quando se depara com uma negativa injusta por parte da seguradora de plano de saúde a quem confiou seu bem mais precioso. É pacífica a jurisprudência no sentido de que o beneficiário do plano de saúde que tem negada cobertura de tratamento médico pela operadora tem direito à indenização por dano moral. Segue julgado: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃOD E FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDAS ÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALORR AZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. “A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.o 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de ‘Transtorno do Espectra Autista’ (AgInt no Aglnt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da “recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade portadora de autismo” (e-STJ, fl. 540). 5. Agravo interno desprovido. Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 11/04/2023 a 17/04/2023, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.” Diante da responsabilidade objetiva do prestador de serviços preconizada no atual Sistema Consumerista, estando demonstrado o dano sofrido pelo autor e sua relação com a conduta da ré, ao submeter o autor à situação de inevitável desgaste emocional, procede o pedido da autora à reparação pelo dano moral sofrido. Presentes os requisitos da responsabilidade civil a ensejar o dever de indenizar, passo à análise de seu montante. Segundo orientação do STJ: “(...)na fixação da indenização por danos morais, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalidade ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores, e, ainda, ao porte da empresa recorrida, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (Resp 135.202-0-SP, 4ª T. rel. Min. Sálvio Figueiredo). Seguindo-se essas diretrizes, tenho que a situação é bem delicada, tendo em vista que envolve a saúde da autora. A indenização por danos morais deve ser suficiente para desencorajar a reiteração de condutas ilícitas e lesivas por parte da ré e, ao mesmo tempo, amenizar, na medida do possível, o constrangimento causado ao autor lesado. Para o atendimento dessa dúplice finalidade, no caso em exame, tenho como justo o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais). Por essa razão, ratifico a tutela antecipada concedida para determinar que o plano réu autorize e arque integralmente com os custos do tratamento multidisciplinar do autor, conforme laudo médico (Id 149458369), ampliando o custo com o acompanhante terapêutico, desde que seja profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola, que deverá ser realizado por profissionais credenciados, conveniados ou da rede própria da Operadora Ré, que sejam especialistas nas técnicas apontadas, sem qualquer tipo de limitação ao número de sessões necessárias para o tratamento. Caso a parte autora opte por permanecer com os profissionais por ela indicados, deverá a demandada arcar com o devido reembolso, conforme tabela do plano de saúde demandado. Ademais, com base nos ditames da legislação do consumidor (Lei nº 8.078/90) e no art. 487, I c/c o art. 355, I, esses últimos do Código de Processo Civil JULGO PROCEDENTE EM PARTE a presente ação aforada por A. R. S. D. O., neste ato representado por sua genitora FRANCINEIDE PAULINO DE OLIVEIRA contra UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO., para o fim de confirmar a decisão acima mencionada, e condenar a Demandada a arcar com os custos do tratamento multidisciplinar do autor, conforme laudo médico, que deverão ser realizados por profissionais credenciados, conveniados ou da rede própria da Operadora Ré que sejam especialistas nas técnicas apontadas, sem qualquer tipo de limitação ao número de sessões necessárias para o tratamento. Em caso de a parte autora optar por outros profissionais por ela pretendidos e indicados, deverá a operadora de saúde demandada arcar com o pagamento devido mediante reembolso, conforme tabela contratual do plano de saúde demandado. Condeno, ainda, a empresa ré a pagar a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais causados à parte autora, com aplicação de juros de mora, partir da citação e correção monetária incidente a partir da prolação desta decisão. Determino que a parte autora, a cada seis meses, apresente novo laudo à parte requerida indicando que ainda há a necessidade do tratamento indicado. Por força da sucumbência mínima, condeno a parte requerida ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios em favor dos patronos da parte autora, que arbitro em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º do CPC. Publique-se e intimem-se. Ciência ao MP. Após o trânsito em julgado, verifique-se a pendência quanto ao pagamento das custas processuais. Em caso de pendência, promova-se as certificações e diligências de estilo. Por outro lado, em caso de inexistência de pendência, certifique-se e arquivem-se os presentes autos. Data e assinatura eletrônicas. Maria do Carmo Soares da Costa Juíza de Direito RECIFE, 18 de dezembro de 2024. ERICKSON MOURA DE QUEIROZ Diretoria Cível do 1º Grau

19/12/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 25ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID175006272, conforme segue transcrito abaixo: " DECISÃO De início, o autor requereu tutela de urgência no sentido de determinar que o RÉU proceda ao reembolso do valor integral das terapias abaixo relacionadas, sem limites de quantidade de horas OU indique clínica apta, com profissionais habilitados no método aba, sem limitação de horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), sendo elas: 2.1. Aplicação da Terapia ABA na carga horária mínima de 40 horas por semana, acompanhada de Supervisão ABA; 2.2. Psicólogo, 3 sessões semanais; 2.3. Fonoaudiólogo, 3 sessões semanais; 2.4. Terapia Ocupacional (integração sensorial), 3 sessões semanais; 2.5. Terapia Ocupacional (AVD), 3 sessões semanais; 2.6. Psicopedagogia, 3 sessões semanais; 2.7. Psicomotricidade, 3 sessões semanais. No laudo médico acostado à exordial, infere-se: “O menor necessita de acompanhamento multidisciplinar com Psicóloga, Fonoaudióloga, Terapia Ocupacional com ênfase em interação sensorial, psicopedagoga e psicomotricidade. Sugiro tempo mínimo de 03 sessões semanais para cada terapia (...).” Convocada a se manifestar sobre a tutela, a requerida atravessa contestação, apontando rede credenciada para o tratamento, consignando 8 clínicas para prestação dos serviços objeto da lide. A tutela foi deferida, nos seguintes termos: Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Seção B da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0156092-03.2022.8.17.2001 AUTOR(A): A. R. S. D. O., FRANCINEIDE PAULINO DE OLIVEIRA DEFIRO EM PARTE, com suporte nos artigos 297, 298, 300 e 537 do CPC, o pedido de tutela provisória de urgência para compelir a ré, Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico, a custear os tratamentos prescritos no laudos anexo à exordial (id 118983145) – exceto aqueles em ambiente escolar/domiciliar –, que deverão ser realizados por profissionais credenciados, conveniados ou da rede própria da Operadora Ré que sejam especialistas nas técnicas apontadas, sem qualquer tipo de limitação ao número de sessões necessárias para o tratamento. A ré informa tratamento iniciado na clínica fases. Em seguida a parte autora denuncia que na rede credenciada com recorrência: a quantidade de sessões não está sendo cumprida, a faixa etária das demais crianças é destoante, ao invés de fazer o tratamento o menor brinca no parque. Por isso, pugna pelo reembolso do tratamento em clínica particular. Parecer do Ministério Público apresentado em Id. 132465834. A parte autora acosta aos autos orçamento da clínica particular. Convocada a se manifestar sobre as alegações de descumprimento, a parte ré indica a clínica Mundos, acostando documentos de certificação dos profissionais. Em resposta, a parte autora assevera a insuficiência da rede credenciada, argumentando que: a rede credenciada é instável e todas as clínicas foram descredenciadas; a clínica Mundos não tem credibilidade, pois recentemente inaugurada; há registros de insatisfação dos pacientes no local. Assim, sustenta que está configurada a inaptidão da rede credenciada, razão pela qual pede pela determinação em face da ré o custeio do tratamento junto à clínica de eleição do autor. Juntou novo laudo médico do qual, à luz da tutela concedida, extrai-se nova composição do tratamento disciplinar: Fonoterapia - método ABA, Prompt e PECS – 3 horas/semana; Terapia Ocupacional com IS – 2 horas/semana; Terapia Ocupacional – método Aba e AVDS – 2 horas/semana; Psicoterapia – ABA – 5 horas/semana; Psicoterapia – TCC – 1 hora/semana Psicopedagogia – ABA e TEACCH – 2 horas/semana; Psicomotricidade relacional – 1 hora por semana; Em decisão, o pedido foi recebido como reapreciação da tutela e indeferido. A parte autora junta orçamento terapêutico. A parte autora juntou novo orçamento da Clínica AFAGO. Em decisão, a parte autora foi instada a: comprovar a qualificação dos profissionais da clínica particular, bem como declaração da clínica de quem são os profissionais que conduzirão o tratamento do autor e declaração escolar. Na mesma decisão foi outorgado prazo a ré para “comprovar o real cumprimento do tratamento recomendado no laudo médico e conforme decisão de Id nº 124888677”. Em resposta a parte autora manifestou-se em Id. 167941994. Afirma juntar em anexo as comprovações da qualificação dos profissionais que lhe atendem. Informa ainda que o plano não está pagando o seu tratamento na clínica de eleição, estando em aberto os meses de fevereiro e março do presente ano, um valor representando pela cifra de R$ 90.400,00, conforme notas fiscais. Pediu o bloqueio de valores e cominação de multa para cumprimento. Juntou documentos. Certidão da Diretoria Cível assinalando a conclusão do feito em função de requerimento do autor. É o relatório. Decido. Havia denúncia por parte do autor de que o tratamento ofertado pela ré não contemplava a quantidade de sessões recomendadas, por este motivo, este Juízo – em 16 abril de 2024 - determinou que a parte ré acostasse nos autos a prova do “real cumprimento do tratamento recomendado”. Com a informação de que desde fevereiro/24 o autor não mais buscava o tratamento da ré – efetuando o tratamento em clínica particular, logicamente trata-se de comando impossível, eis que não há como comprovar a efetiva prestação de sessões terapêuticas que estão sendo realizadas fora da rede credenciada. Em caso de alegação de insuficiência da rede credenciada, a autora deve demonstrar minimamente sua alegação e, então, uma vez reconhecida a inaptidão da rede credenciada por este Juízo é que a autora estará autorizada a buscar a realização do tratamento de forma particular – mediante comprovação de que a clínica buscada possui as qualificações especificadas no laudo. Nesse ínterim, observo que a parte ré ofertou clínica para fornecer o tratamento, sendo a controvérsia do descumprimento exclusivamente relativa à qualificações dos profissionais nos métodos/abordagens; Verifico que a demandada nunca foi devidamente comunicada para tomar ciência dos novos itens de tratamento do autor, alterações incluídas pelo último laudo médico juntado, o qual data de setembro do ano passado. Observo que o autor juntou documentação de vários profissionais, porém não juntou a declaração que indicava quais profissionais conduziriam o tratamento, como fora determinado – não servindo ao fim colimado a declaração que se limita a indicar os horários do tratamento. Verifico, ainda, que os orçamentos e notas fiscais não respeitam os limites da tutela deferida. De modo geral, as formações dos profissionais da clínica de eleição do autor são similares aos profissionais da clínica Mundos. Ante tais ponderações, indefiro o pedido de bloqueio. Em tempo, denoto que a prescrição médica corresponde a tratamento de caráter contínuo, sendo que o referido documento foi firmado há mais de 8 meses (setembro de 2023). Considerando o Enunciado N° 02 das Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, deve o autor ser convocado a municiar os autos com prescrição atualizada. Sendo assim, no que diz respeito ao imbróglio instalado no feito sobre a tutela provisória, outorgo ao autor prazo de 10 dias para apresentar laudo médico atual, sob presunção de encerramento do tratamento e restrição da ordem liminar a somente acobertar o tratamento até a data em que decorreu o prazo outorgado para renovação. Cientificadas ainda as partes que o tema está sujeito às seguintes normas de regência: Tese 1.1 do IAC TJPE, in verbis: “Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.” Art.6º da RN n° 654/2021- NA: Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Intimem-se eletronicamente. Recife, data da autenticação eletrônica. Maria do Carmo da Costa Soares Juíza de Direito " RECIFE, 8 de julho de 2024. CLAUDIA LOBO DA COSTA CARVALHO AMORIM Diretoria Cível do 1º Grau

09/07/2024, 00:00

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Petição (Petição (outras))

Conclusão (para julgamento)

Conclusão (para decisão)

Petição

Expedição de documento

Registro Processual (Retificada a autuação)

Mudança de Parte

Mero expediente

Conclusão (para despacho)

Conclusão (para admissibilidade recursal)

Incompetência

Conclusão (para decisão)

Mudança de Assunto Processual

Recebimento

Conclusão (para admissibilidade recursal)

Todas as movimentações(19)