Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 30ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 197816089, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 30ª Vara Cível da Capital Processo nº 0127295-46.2024.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA DAS GRACAS MOURA DA COSTA
Vistos, etc. MARIA DAS GRAÇAS MOURA DA COSTA, devidamente qualificada e representada nos termos da atrial, ajuizou a presente ação em face de UNIMED RECIFE e da UNIMED JOAO PESSOA, igualmente identificadas. A autora aduz que é beneficiária de plano de saúde ofertado pela ré e encontra-se internada no Hospital da UNIMED, onde teria sido solicitado o exame de painel genético, negada a cobertura pela operadora. Narra ainda que diversas reclamações teriam sido feitas junto ao órgão regulador do setor, a ANS, sem, contudo, qualquer resultado satisfatório. Em vista do exposto, a requerente ingressou com a presente ação em que pede, em sede de tutela antecipada, que haja a liberação de todos os exames, em especial o do painel genético, conforme solicitação médica. No mérito, pede a confirmação dos efeitos da tutela eventualmente deferida, assim como danos morais. Em decisão do id. 187772184 foi deferida a assistência judiciária gratuita, assim como postergada a apreciação da tutela de urgência. A UNIMED RECIFE se manifestou no id. 188764800 alegando que a responsabilidade de autorizar o exame pertence à UNIMED JOAO PESSOA, uma vez que apesar do intercâmbio de serviços realizados entre as UNIMED’s, as rés se tratam de pessoas jurídicas distintas. A UNIMED JOAO PESSOA apresentou manifestação no id. 189088805, alegando que não há obrigatoriedade na cobertura do exame perseguido. Argumenta que a autora teria requerido avaliação por quimerismo em AGO/2024, que seria diverso do exame painel genético. Prossegue afirmando que, ainda assim, o exame de painel genético não teria cobertura obrigatória, conforme a DUT 110 da ANS. Por fim, alega que o elemento urgência não estaria caracterizado, uma vez que a solicitação do exame teria se dado em 01/08/2024. Em decisão do id. 189611920, foi reconhecida a legitimidade da UNIMED RECIFE e deferida a tutela requerida. A UNIMED RECIFE apresentou contestação no id. 189864714, voltando a alegar sua ilegitimidade passiva e, no mérito, ressaltando o serviço de intercâmbio. Réplica apresentada no id. 191093121. A UNIMED JOAO PESSOA juntou contestação ao id. 191246264 alegando ausência de ilegalidade na conduta, tendo em vista a ausência de cobertura contratual e que a autora não preencheria as diretrizes de utilização (DUT) referentes ao exame. Réplica apresentada no id. 197663853. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Destaco que a preliminar de ilegitimidade passiva já restou devidamente decidida no id. 189611920, decisão a qual remeto. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. A proteção que se busca na presente ação diz respeito ao direito de saúde da autora, tendo sido negado exame painel genético para síndrome hemolítico urêmica atípica, que o médico-assistente entenderia necessário para avaliar as condições da paciente que passou por um transplante renal há 30 (trinta) anos. De logo, observo que, diversamente do que a UNIMED JOAO PESSOA alega, há solicitação médica datada de 01/11/2024 (id. 187731525) requerendo exame de painel genético para síndrome hemolítico urêmica atípica, de forma que o exame a que a mencionada ré faz referência no id. 189088805 de AGO/2024 não é o mesmo. Destaco ainda que a situação da requerente está devidamente caracterizada, o que se pode averiguar no id. 187731525. Conforme o documento, a autora fez transplante renal e evolui com anemia hemolítica com "níveis consumidos de haptoglobina, plaquetopenia e disfunção do enxerto renal". Embora a não autorização da ré quanto ao procedimento específico não esteja clara nos documentos de id. 187733783, com a manifestação de id. 189088805, houve expressa negativa, sob argumento de que o exame não obedeceria ao DUT nº 110 da ANS. Destaco que o fato do exame não constar no rol da ANS não é suficiente para embasar a negativa, ainda mais diante da modificação promovida pela Lei nº 14.454/2022 na Lei nº 9.656/98. Contudo, tal análise não se revela necessária, uma vez que há Diretriz de Utilização para o exame de painel genético à qual a autora se enquadra, a saber a DUT nº 110 da ANS. Em leitura atenta da Diretriz, observo que o exame de painel genético é de cobertura obrigatória quando solicitado pelo médico-assistente e quando for necessário para sanar dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico e exames diagnósticos convencionais. Ressalto que a própria DUT entende que não há necessidade da patologia estar citada nos subitens da Diretriz, tampouco de haver pedido de médico geneticista, bastando que haja requerimento de médico-assistente e dúvida quanto ao diagnóstico após exames tradicionais. Tendo sido feitos diversos exames para avaliação dos sintomas da autora, conforme id. 187733784, e não tendo o médico-assistente chegado a uma conclusão diagnóstica, o pedido de exame de painel genético enquadra-se na respectiva Diretriz de Utilização, ainda que a doença não esteja expressamente citada na DUT. Nesse sentido: EMENTA: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXAME GENÉTICO. EXAME DE PAINEL GENÉTICO PARA EPILEPSIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. FIXAÇÃO. 1. O Rol de Procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo. 2. O art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/98 não se aplica a requisição médica para realização de exames, uma vez que estes visam a coletar dados com a finalidade de possibilitar um diagnóstico ou determinar o melhor tratamento. Não há falar em ineficácia de tratamento se o médico assistente, guiado por evidências científicas prescreveu a submissão do paciente a exame. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, a requisição médica presume ser o tratamento ou exame eleito plenamente eficaz, razão por que é da operadora o ônus de demonstrar sua alegada ineficácia, a fim de fundamentar a negativa. 4. É abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento à parte apelada através de procedimento recomendado pelo médico especialista que acompanha o paciente. Isto porque compete ao médico, e não ao plano de saúde, eleger quais procedimentos/técnicas são necessários e adequados à cura/sobrevivência do segurado. 5. Estando comprovada a necessidade de realização do exame, não havendo cláusula específica a negar sua cobertura e cuidando-se, ademais, de exame necessário diante do quadro clínico do paciente, deve ser autorizada sua realização. 6. A negativa da cobertura por parte do plano de saúde amplia a situação de aflição psicológica e de angústia vividas pela segurada, dando ensejo à reparação por dano moral. 7. Valorando-se as peculiaridades da hipótese concreta, bem como os parâmetros adotados normalmente pela jurisprudência para a fixação de indenização, em hipóteses semelhantes, a reparação pecuniária deve ser fixada a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 8. Recurso provido. Unânime. (APELAÇÃO CÍVEL 0008986-03.2023.8.17.2001, Rel. RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC), julgado em 13/03/2024, DJe ) (grifo nosso) Quanto à reparação moral, considerando a necessidade do exame para diagnóstico complementar de doença grave, entendo que resta configurado dano extrapatrimonial. Ocorre que a não autorização ilegal ultrapassa o mero aborrecimento, causando danos psicológicos e, no presente caso, riscos para a saúde da autora. A respeito da fixação do valor da indenização, ensina Rui Stoco: “o quantum a esse titulo há de considerar o valor envolvido na avença entre as partes, a intensidade da dor, sofrimento ou humilhações sofridos, as condições econômicas do ofensor e do ofendido. Evidentemente, não pode ser fonte de enriquecimento de um em detrimento da subsistência do outro, nem desproporcional a esses parâmetros. A reparação do dano moral tem caráter compensatório e de desestimulo, de modo que o valor fixado deve cumprir dois objetivos: compensar a vítima ou ofendido pela ofensa a bens imateriais recebida e impedir que o ofensor volte a reincidir” (in Tratado de Responsabilidade Civil, p. 472) Dessa forma, considerando que a situação do requerente ultrapassa o mero aborrecimento, entendo serem devidos R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de dano moral. Esclareço que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que “na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca” (súmula nº 326). Por todo o exposto, com fundamento no ROL da ANS e na jurisprudência pátria, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, a fim de: confirmar os efeitos da tutela concedida; e condenar a ré ao pagamento de danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a serem corrigidos pela tabela Encoge a partir deste arbitramento. Sobre tal valor deve incidir, ainda, juros legais a partir da citação válida. Condeno a ré em custas judiciais e honorários advocatícios, sendo que fixo estes em R$ 2.000,00 (dois mil reais), tendo em vista que a fixação sobre o valor do proveito econômico da obrigação de fazer mais o dano moral levaria a valor irrisório (art. 85, §8º, do CPC). Nos termos do art. 487, I, do CPC, EXTINGO A PRESENTE AÇÃO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. Intimem-se as partes. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas cautelas. Recife, 19 de março de 2025. Helena C. M. de Medeiros Juíza de Direito bgca" RECIFE, 24 de março de 2025. MARILIA DOHERTY AYRES Diretoria Cível do 1º Grau