Publicacao/Comunicacao
Intimação - ATO ORDINATÓRIO
ATO ORDINATÓRIO
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões. Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. RECIFE, 18 de dezembro de 2024. MICHELE ELIAS SANTOS SOUZA Diretoria Cível do 1º Grau
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção A da 17ª Vara Cível da Capital Processo nº 0060644-42.2018.8.17.2001 AUTOR(A): JAIME HUGO PORTUGAL ZEGARRA JUNIOR
19/12/2024, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA COM FORÇA DE MANDADO EMENTA: DIREITO CIVIL (CONSUMIDOR) E DIREITO PROCESSUAL CIVIL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PRELIMINAR REJEITADA – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – LAUDO MÉDICO QUE DISCORRE SOBRE A NECESSIDADE DO TRATAMENTO PARA O TRANSTORNO QUE ACOMETE O(A) AUTOR(A) – RESTRIÇÃO DE OBRIGAÇÃO FUNDAMENTAL INERENTE À NATUREZA DO CONTRATO – ILEGALIDADE RECONHECIDA – DEVER DE COBERTURA AO TRATAMENTO – DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR PELO(A) RÉ(U) – DEVER DE CUSTEIO/REEMBOLSO INTEGRAL DO TRATAMENTO COM ESPECIALIDADES/MÉTODOS NÃO DISPONÍVEIS DA REDE CREDENCIADA, DESDE QUE PRESTADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE – REEMBOLSO NOS TERMOS DO CONTRATO COM RELAÇÃO AO TRATAMENTO COM ESPECIALIDADES/MÉTODOS DISPONÍVEIS NA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO DE CONSULTAS COM NEUROLOGISTAS QUE DEVE OBSERVAR AS DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS – DANO MORAL CONFIGURADO – PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS.
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 17ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810326 Processo nº 0060644-42.2018.8.17.2001 AUTOR(A): JAIME HUGO PORTUGAL ZEGARRA JUNIOR Vistos etc. T. R. P. Z., menor impúbere representado por seu genitor, Jaime Hugo Portugal Zegarra Júnior, ambos devidamente qualificados no exórdio, ajuizou a ação em epígrafe em face de Unimed Recife – Cooperativa de Trabalho Médico, também qualificada, alegando, em síntese, que: 1. é beneficiário de plano de saúde administrado pela Ré, estando adimplente com o pagamento das mensalidades respectivas; 2. recebeu o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0); 3. diante do seu diagnóstico, foi-lhe recomendado tratamento multidisciplinar, por meio dos métodos ABA, HANEN, PECS, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, a ser prestado por uma equipe multidisciplinar formada por neurologista infantil, terapeutas ABA (em ambiente escolar e domiciliar, com supervisão semanal), psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo e psicomotrista relacional; 4. seus familiares buscaram autorização junto à Ré, sendo o Autor encaminhado à Clínica CEFOPE, àquela credenciada; 5. entretanto, na referida clínica e na rede credenciada da Ré, não existem profissionais qualificados nos métodos prescritos, e as sessões eram em duração e periodicidade insuficiente, razão pela qual o tratamento realizado não estava surtindo efeito; 6. a conduta da Ré de não atender integralmente a prescrição médica causou-lhe prejuízos extrapatrimoniais. Requereu, então, a concessão de tutela de urgência, de natureza antecipatória incidental, em relação ao pedido cominatório, para que a Ré fosse compelida a autorizar e custear a realização do tratamento multidisciplinar indicado, por meio dos métodos prescritos pelo médico assistente, com sessões ilimitadas e por tempo indeterminado. No mérito, pugnou pela procedência do pedido, com a confirmação da liminar, a declaração de nulidade da cláusula que exclui a cobertura ao tratamento multidisciplinar prescrito e a condenação do Réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) e por danos materiais na quantia de R$ 2.180,00 (dois mil, cento e oitenta reais), além das verbas sucumbenciais. Com a inicial, vieram documentos. Instada, a Autora juntou comprovante do pagamento da última mensalidade do plano de saúde com a petição de ID 38134659. Determinada a intimação da Ré para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência, essa atravessou a petição de ID 38704617, acompanhada de documentos, argumentando, em suma, que: 1. inexiste negativa de tratamento; 2. não há necessidade de que a operadora de saúde possua em sua rede credenciada profissionais habilitados em determinada técnica/método/abordagem; 3. sua rede credenciada é apta a prestar o tratamento prescrito ao Autor, sendo descabida a pretensão de custeio de tratamento em clínica particular; 4. inexiste obrigatoriedade de cobertura de sessões com psicopedagogo, acompanhamento ABA domiciliar e escolar, escola inclusiva, educador físico, musicoterapia e hidroterapia, visto que a atividade desses profissionais é voltada para o ensino, e não para tratamento médico. Pugnou, ao fim, pelo indeferimento da liminar. No petitório de ID 38921921, o Autor rebateu os argumentos da Ré, reiterando a inaptidão e insuficiência de sua rede credenciada e a necessidade de concessão do pedido liminar. Juntou, ainda, novo laudo médico e documentação complementar. Intimada, a Ré se manifestou sobre o novo laudo médico sob o ID 40141389, insistindo nos mesmos pontos expostos em sua manifestação anterior. Em nova petição, o Autor repetiu mais uma vez os argumentos por ele apresentados em manifestações anteriores (ID 40253318). Na decisão de ID 40910428, deferi parcialmente a tutela de urgência requerida na inicial para compelir a Ré a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito para o Autor, a princípio em sua rede credenciada, na forma prescrita no laudo de ID 38921924 e pelo tempo necessário para o seu adequado desenvolvimento, a critério dos profissionais de saúde que o acompanharem, ou até ulterior deliberação contrária deste juízo, composto por: 1. terapeuta certificado no método ABA (apenas em ambiente clínico); 2. psicopedagogo com formação em psicologia (cinco vezes por semana); 3. fonoaudióloga com certificação em metodologia HANEN (cinco vezes por semana); 4. terapeuta ocupacional com certificação em Integração Sensorial (cinco vezes por semana); 5. psicomotricista relacional (três vezes por semana) 6. acompanhamento regular com médico neurologista pediátrico. Contestação apresentada (ID 43373657), instruída com documentos, na qual é suscitada preliminar de falta de interesse de agir. No mérito, acrescenta, em resumo, que: 1. o laudo médico não suficientemente detalhado e não foram juntados os testes aplicados que comprovassem o diagnóstico; 2. existem inúmeros neuropediatras na sua rede credenciada; 3. as cláusulas contratuais são válidas e foram redigidas de forma clara; 4. não se encontra obrigada a realizar qualquer tipo de reembolso, vez que possui rede credenciada própria, mas ainda que se determine, este deve observar os valores praticados pela Ré em sua tabela; 5. inexistem os danos morais alegados. Pugnou, dessarte, pelo acolhimento da preliminar ou, acaso superada, pela improcedência dos pedidos autorais. Designada audiência de conciliação/mediação (artigo 334 do CPC), as partes não chegaram a um acordo (ID 43509104). Réplica de ID 46387959. Indagadas as partes acerca do desejo de produzir prova complementar, a Ré juntou documentos novos com a petição de ID 47240914, enquanto o Autor permaneceu silente no ponto. Parecer do Ministério Público opinando pela procedência parcial dos pedidos autorais (ID 57406927). Instaurada controvérsia acerca do cumprimento da liminar, não sendo comprovada por documentação idônea a existência de profissionais integrantes da rede referenciada da Ré habilitados a prestarem o serviço de que necessitava o paciente/Autor, foi determinado o bloqueio de ativos financeiros da operadora, no valor de R$ 78.606,00 (setenta e oito mil, seiscentos e seis reais) (ID 53435203), que resultou positivo (ID 54067358). Na petição de ID 52634113, o Autor requereu a condenação da Ré ao pagamento de multa por litigância de má-fé. Expedido alvará no valor de R$ 26.246,00 (vinte e seis mil, duzentos e quarenta e seis reais) em favor do Autor (ID 55325821). Na decisão de ID 57888024, foi determinado o sobrestamento do feito para aguardar o julgamento de mérito do Incidente de Assunção de Competência nº 534706-2. Laudo médico atualizado juntado sob o ID 77692001. Noticiado o cumprimento da liminar pela Ré (ID 78061619), sem a objeção da Autora (ID 83279475), o feito foi suspenso (ID 87538224). Com o julgamento do IAC, o Autor requereu a aplicação das teses gerais ali fixadas, em especial quanto ao tratamento no ambiente escolar e domiciliar (IDs 118831620, 126867096 e 131977580), e a Ré argumentou, em suma, pela taxatividade do rol da ANS, pela inexistência do dever de cobertura a tratamentos em ambiente escolar e domiciliar e que o reembolso deve observar os valores da tabela da operadora (ID 133742393). Sob os IDs 124987005 e 0003945-49.2019.8.17.9000, foi acostado aos autos acórdão do TJPE dando provimento ao agravo de instrumento interposto pela Autora, a fim de determinar que a Ré custeasse também o atendimento por psicopedagoga e o tratamento multidisciplinar no ambiente escolar e domiciliar, nos moldes prescritos pelo médico assistente. No despacho de ID 135567683, ressenti-me de elementos de prova que permitissem a apreciação de futura discussão acerca do (des)cumprimento da liminar, e determinei a juntada de documentação comprobatória da adequação da rede credenciada e da clínica particular pelo Autor e pela Ré, além de laudo médico atualizado. Após intimação das partes e juntada de documentação complementar pelo Autor, na decisão de ID 151272526, determinei a intimação da Ré para se manifestar acerca do novo laudo apresentado pelo Autor, declarei a inaptidão da rede credenciada, e, apesar de não reputar completamente apta a clínica escolhida pelo Autor (Clínica Desenvolver), entendi devido o custeio dos tratamentos realizados por ela e determinei o bloqueio cautelar do montante de R$ 51.772,00 (cinquenta e um mil, setecentos e setenta e dois reais), correspondente ao valor dos tratamentos realizados entre janeiro e agosto de 2023 na Clínica Desenvolver, conforme apontado no documento de ID 149788579. Bloqueio positivo (ID 154672213). Com o petitório de ID 158961756, o Autor acostou documentação complementar concernente à aptidão dos profissionais que ministram seu tratamento na via particular e às notas fiscais dos serviços prestados. Intimada pessoalmente em 14.12.2023 (ID 155570889), a Ré permaneceu silente no prazo concedido (ID 160366137). Em nova decisão (ID 161146054), reiterei meu entendimento pela inaptidão da rede credenciada da Ré, determinei a expedição de alvará de transferência em favor da Clínica Desenvolver, no valor de R$ 51.772,00 (cinquenta e um mil, setecentos e setenta e dois reais), correspondente ao tratamento dos meses de janeiro a agosto de 2023 e condicionei a realização de novos/bloqueios e expedição de alvarás à apresentação de documentação pelo Autor. Alvará expedido (ID 162423816). Sob o ID 162687557, o Ministério Público se manifestou acerca da tese geral fixada no IAC, pugnando pela procedência dos pedidos autorais. Noticiado um débito com relação ao tratamento realizado nos meses de outubro de 2023 a janeiro de 2024 (ID 168153452), a Ré, intimada, efetuou depósito judicial (ID 172450932), que resultou na liberação de alvará em favor da clínica (IDs 173447929 e 173674993). Nas petições de IDs 169657998, 174615830, 175589874, 180468606 e 180450202, a Ré alegou a existência de valores indevidamente bloqueados nos autos, e requereu sua liberação, informando os dados para a confecção do alvará pertinente. Através do petitório de ID 176565888, o Autor noticiou novo descumprimento da liminar, informando que se encontrava em aberto um débito na quantia de R$ 17.360,00 (dezessete mil, trezentos e sessenta reais) junto à Clínica Desenvolver, referente aos tratamentos realizados nos meses de abril a junho de 2024. Requereu, então, o bloqueio judicial de ativos financeiros da Ré com a finalidade de custear o tratamento. No despacho de ID 182891262, constatei que o Autor não trouxe toda a documentação solicitada na decisão anterior e indeferi momentaneamente o pedido de bloqueio judicial, retive montante de R$ 17.360,00 (dezessete mil, trezentos e sessenta reais) na conta judicial vinculada ao feito e expedi alvará em favor da Ré na quantia de R$ 40.509,68 (quarenta mil, quinhentos e nove reais e sessenta e oito centavos). Alvará expedido (ID 183520164). Com as petições de IDs 184707353 e 185682266, o Autor juntou documentação complementar e informou que o débito atualizado era de R$ 35.960,00 (trinta e cinco mil novecentos e sessenta reais). Assim vieram os autos conclusos. Feito o relatório, decido. 1. Da preliminar de falta de interesse de agir: Analiso, preambularmente, a preliminar que encabeça a peça defensiva do(a) Ré(u), para de pronto rejeitá-la. Com efeito, o(a) Ré(u) argumenta que o(a) Autor(a) careceria de interesse de agir, uma vez que não houve negativa de cobertura para os tratamentos pleiteados. Entretanto, o cerne da discussão dos autos é a inaptidão e insuficiência da rede credenciada do Réu, bem assim a negativa com relação a alguns tratamentos, que restou evidenciada pela resistência à pretensão autoral – cobertura integral ao tratamento prescrito em clínica particular – na contestação e demais petições apresentadas pela Ré nos autos. Assim, diante da instauração da discussão judicial acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo(a) Ré(u) de todos os tratamentos prescritos para o(a) Autor(a) em clínica particular, diante da apresentação, em sede de contestação, de resistência à pretensão autoral, entendo que restou configurado, no caso concreto, o interesse de agir. Rejeito, assim, a preliminar suscitada. 2. Da obrigação de fazer e da tutela de urgência requerida na inicial: Os documentos de IDs 37623895 e 37623905 evidenciam o vínculo contratual existente entre as partes, e a adimplência do Autor não é objeto de questionamento pela parte adversa. Outrossim, o laudo médico de ID 38921924, emitido em 15.10.2018, demonstra que o Autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0) com prescrição para tratamento multidisciplinar, com profissionais habilitados no método HANEN, ABA, TEACCH e PECS, composto por: 1. Supervisor(a) ABA presencial; 2. psicoterapia ABA, com intervenções em casa e na escola, com carga horária de 30 (trinta) horas semanais; 3. psicopedagogo(a) (cinco vezes por semana); 4. fonoaudiólogo(a) com certificação no método HANEN (cinco vezes por semana); 5. terapeuta ocupacional (cinco vezes por semana); 6. terapia ocupacional com Integração Sensorial (três vezes por semana); 7. psicomotricidade relacional (três vezes por semana); 8. acompanhamento regular com neurologista pediátrico; 9. assistente terapêutico ABA (AT). Posteriormente, o Autor trouxe aos autos novos laudos médicos (ID 77692001, emitido em 04.2020, e ID 143892150 - Pág. 16/17, emitido em 22.08.2023), que modificaram a periodicidade de algumas terapias, acrescentando outras, mas não formulou pedido de modificação ou extensão da liminar anteriormente concedida. Embora o Autor não tenha demonstrado a solicitação administrativa de cobertura, nem tampouco que teria iniciado o tratamento na rede credenciada da Ré, esta, na sua contestação, alegou, em suma, que possui rede credenciada apta, que inexiste dever de reembolso nem tampouco obrigação contratual e legal de custeio de métodos específicos não previstos no rol da ANS e de tratamento de cunho educacional ou de educação física, como o acompanhante terapêutico ABA e o psicopedagogo. Argumentou, igualmente, pela inexistência dos danos material e moral alegados. Este é, em suma, o quadro fático. Tratando-se de questão afeta à saúde, aplicável a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, notadamente os artigos 10 e 12, que se debruçam sobre o plano-referência de assistência à saúde e a cobertura mínima obrigatória a ser oferecida. Do conteúdo de ditos artigos, infere-se que as operadoras de plano de saúde, a partir de 03 de dezembro de 1999, viram-se obrigadas a instituir plano referência apto a abarcar o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, atendendo as exigências mínimas listadas no artigo 12. Simultaneamente, submetem-se as operadoras de plano de saúde às normas protetivas e de ordem pública inseridas no Código de Defesa do Consumidor, uma vez presentes os elementos caracterizadores da relação de consumo (artigos 2º e 3º da Lei nº 8.069/90). A aplicabilidade do CDC às operadoras de plano de saúde já é tema sumulado no Superior Tribunal de Justiça, inclusive: “Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” Outrossim, materializa-se a avença em um contrato de adesão, cujas cláusulas foram aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente o seu conteúdo. Incumbe, assim, ao Poder Judiciário adequá-lo aos interesses das partes e à sua função social, ou, ainda, interpretá-lo favoravelmente, se dúbio, como prescreve o Código de Defesa do Consumidor, notadamente nos artigos 51 e 54, o que apenas reforça o princípio da legalidade e a garantia do ato jurídico perfeito, encartados no artigo 5º, incisos II e XXXVI, da Constituição Federal. Partindo dessa premissa, os Tribunais vêm rechaçando as limitações impostas pelas operadoras de plano de saúde quanto aos tratamentos, métodos e materiais indicados para a cura das doenças por ele cobertas, à consideração de que compete ao médico assistente, com exclusividade, a escolha do melhor método de diagnóstico, material e/ou tratamento para a manutenção da saúde do paciente, máxime quando este é o objetivo final do contrato celebrado, sendo a cláusula limitadora considerada abusiva, por se traduzir em desvantagem exagerada para o consumidor. Nesse norte o paradigmático acórdão adiante transcrito: “PROCESSO CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS. IMPOSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS LEGAIS. MATÉRIA FÁTICA. SÚMULA N. 7 DO STJ. 1. Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, tampouco para prequestionar questão constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Lei Maior. 2. O recurso especial não é sede própria para rever questão referente à concessão de tutela, pois, para tanto, faz-se necessário reexaminar elementos fáticos presentes nos autos. Aplicação da Súmula n. 7/STJ. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. Agravo regimental desprovido”. (STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2011, DJe 31/03/2011) (grifei) Pois bem. Especificamente em relação ao autismo, foi editada, em 2012, a Lei Federal nº 12.764, que consagra, dentre os direitos da pessoa com transtorno do espectro autista, o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo, e o atendimento multiprofissional (artigo 3º, inciso III, a e b). Neste particular, é importante consignar que o atendimento multiprofissional se faz necessário, segundo a literatura médica, em razão das implicações do autismo em diversos aspectos do desenvolvimento: comunicação verbal e não verbal, habilidade para relacionamento interpessoal, capacidade adaptativa, desempenho cognitivo, desmodulações sensoriais, dentre outros[1]. Mais adiante, no artigo 5º, o mesmo diploma legal preceitua que a pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição, remetendo ao artigo 14 da Lei nº 9.656/98. Interpretando-se sistematicamente a legislação aplicável ao tema, chega-se à conclusão de que, se o autista não pode ser impedido de aderir aos planos de saúde, estes devem oferecer cobertura integral ao tratamento indicado para a manutenção da sua saúde, inclusive o atendimento multiprofissional referido no dispositivo legal acima. Nessa toada, tem-se que o método ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) é uma abordagem da psicologia usada para a compreensão do comportamento e vem sendo amplamente utilizada no atendimento a pessoas com desenvolvimento atípico, como os transtornos invasivos do desenvolvimento (TIDs). O método PECS (Picture Exchange Communication System, na sigla em inglês) é um sistema de intercâmbio de imagens, desenvolvido para auxiliar no processo de comunicação das crianças com autismo, através de imagens associadas aos desejos da criança, posteriormente com a utilização de palavras e frases. De outro lado, o método TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication-handicapped Children, na sigla em inglês) é um programa educacional e clínico com uma prática predominantemente psicopedagógica criado a partir de um projeto de pesquisa que buscou observar profundamente os comportamentos das crianças autistas em diversas situações frente a diferentes estímulos. O programa HANEN, por sua vez, visa capacitar pais/cuidadores, com o objetivo de desenvolver as competências necessárias para promover a linguagem, a comunicação e as habilidades sociais de crianças com autismo. A Psicomotricidade, por sua vez, “é uma ciência que envolve o desenvolvimento integrado de habilidades motoras associado aos aspectos emocionais e cognitivos, com a finalidade de melhorar e lapidar as expressões coordenadas dos movimentos do indivíduo durante uma atividade ou uma tarefa sequencial”[2], permitindo à criança relacionar-se com as pessoas com que convive e, respeitar regras, sensibilizar-se com o outro, perceber-se no tempo e espaço, podendo atingir os sintomas do TEA de maneira mais profunda, como a raiz psicoemocional, as desordens relacionais e as demandas afetivas[3]. Por fim, a Integração Sensorial, desenvolvida inicialmente por A. Jean Ayres, é o processo pelo qual o cérebro organiza as informações, de modo a dar uma resposta adaptativa adequada, organizando dessa forma, as sensações do próprio corpo e do ambiente. Tratam-se, portanto, de procedimentos terapêuticos e/ou métodos hoje largamente utilizados, com êxito, para o tratamento de pessoas diagnosticadas com o transtorno do espectro autista, não ostentando caráter experimental. Não sem razão todos ou alguns deles foram indicados pelo(a) médico(a) assistente, decerto porque visualizados como os mais adequados para desenvolver suas potencialidades e minimizar suas limitações. Registre-se, inclusive, que os tratamentos em questão possuem a vertente multidisciplinar prevista na legislação especializada, pois congregam profissionais diversos da área de saúde, tais como fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicoterapeuta. Ressalto, ainda, que as consultas/sessões com terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e psicoterapeuta se encontram previstas no Rol da ANS, existindo, anteriormente, Diretrizes de Utilização que limitavam o número de sessões a serem cobertas pelo plano de saúde, as quais embasaram disposições contratuais restritivas. No entanto, em 2021 foi publicada pela ANS a Resolução Normativa nº 469, que em seu anexo[4] previu que, a princípio, as sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional devem ser cobertas em número ilimitado, embora devam as prescrições médicas ser examinadas à luz da razoabilidade. A respeito do tema, o Tribunal de Justiça de Pernambuco, no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, fixou as seguintes teses gerais, que têm caráter vinculante: “Tese 1.0 - Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou” (grifei). Importante destacar a aplicabilidade imediata das teses firmadas, haja vista que a jurisprudência, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, já assentou que a aplicação das teses gerais firmadas em precedente vinculante independe do trânsito em julgado do respectivo acórdão paradigma[5]. Lado outro, pondero que a resistência do(a) Ré(u) em dar cobertura a terapias por métodos não previstos no Rol da ANS me parece, a princípio, injustificada, já que, embora reconheça a existência de entendimento não vinculante em sentido contrário (em especial o EREsp nº 1.886.929 - SP, em que figura como Relator o Ministro Luis Felipe Salomão, da Segunda Seção do STJ, julgado em 08.06.2022), meu posicionamento, reforçado pela edição da Lei nº 14.454/2022, é de que o Rol de Procedimentos da ANS e as respectivas diretrizes de utilização não podem ser considerados exaurientes, posto que se destinam a estabelecer cobertura obrigatória mínima para os planos de saúde e, por serem editado por agentes administrativos, não escapam ao controle de legalidade/razoabilidade a ser feito pelo Poder Judiciário, a quem compete, inclusive, afastar ou flexibilizar sua aplicação sempre que os repute contrários à Lei dos Planos de Saúde e ao princípio geral da boa-fé[6]. Percebo que foi prescrito à Autora, ainda, o tratamento com acompanhante terapêutico escolar (AT), terapeuta certificado(a) no método ABA, psicomotrista e psicopedagogo(a), terapias que não necessariamente são prestadas por profissional de saúde. Sobre a cobertura ou não de tratamentos prestados por profissionais que não sejam da área da saúde, mais recentemente, debrucei-me novamente sobre o tema, desta vez com enfoque nos denominados acompanhante especializado, acompanhante terapêutico, assistente terapêutico e atendente terapêutico, e reputei cabível fazer uma distinção necessária entre ditos profissionais. Neste particular, embora me ressinta de artigos científicos mais especializados sobre o tema, ou normatização oriunda de conselhos reguladores, ou mesmo da Agência Nacional de Saúde, concluo haver diferenças relevantes entre eles. Explico. A legislação que disciplina os direitos das pessoas portadoras de transtornos globais de desenvolvimento – dentre os quais o TEA – só fazem menção ao profissional denominado acompanhante especializado, no artigo 3º, parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) e artigo 4º, § 2º, do Decreto nº 8.368/2014, senão vejamos: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) Parágrafo único. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado. Art. 4º É dever do Estado, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior. (...) § 2º Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012”. (grifei) Assim, em que pese a omissão dos textos normativos sobre a formação do acompanhante especializado, entendendo-se, majoritariamente, que pode ser um profissional de saúde ou da área de educação, é certo que ele atua no ambiente escolar e às expensas da instituição de ensino ou da família da criança portadora do transtorno. Por inferência contrária, não compete ao plano de saúde arcar com as despesas relativas ao acompanhante especializado. Já o profissional denominado, indistintamente, assistente terapêutico, acompanhante terapêutico ou atendente terapêutico deve ser da área de saúde, integra o tratamento multidisciplinar prescrito para a criança e o auxilia nos diversos ambientes em que este transita, incluindo domicílio, clínicas e escola[7]. Sobre a questão, destaco, ainda, o Artigo 6º da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, o qual dispõe que: “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. § 2º Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. § 3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)” (grifei) Não sem razão assentou o TJPE, quando do julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, que as terapias e tratamentos indicados para os portadores de TEA são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde quando aplicadas por profissionais da área de saúde, conforme as seguintes teses: “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. (...) Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde”. (grifei) Acerca dos critérios legislativos que permitem caracterizar um profissional como da área de saúde, no voto do IAC nº 0018952.81-2019.8.17.9000, o Desembargador Relator fez a seguinte exposição quanto às áreas de conhecimento das ciências da saúde: “São consideradas como áreas do conhecimento referentes às Ciências da Saúde, segundo o CNPQ[16] (file://tjpe162106/Publico%20Gabinete/Autismo /0018952-81.2019.IAC.Voto%20%5bautismo%5d%20FINAL.doc#_ftn16) (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Metodológico): medicina, odontologia, farmácia, enfermagem, nutrição, saúde coletiva, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, educação física. Demais disso, o Conselho Nacional de Saúde através da Resolução CNS nº 218/1997, estabelece como profissionais de saúde as seguintes profissionais: 1. Assistentes Sociais; 2. Biólogos; 3. Profissionais de Educação Física; 4. Enfermeiros; 5. Farmacêuticos; 6. Fisioterapeutas; 7. Fonoaudiólogos; 8. Médicos; 9. Médicos Veterinários; 10. Nutricionistas; 11. Odontólogos; 12. Psicólogos; e 13. Terapeutas Ocupacionais. (II – Com referência aos itens 1, 2 e 9 a caracterização como profissional de saúde dever ater-se a dispositivos legais do Ministério da Educação e do Desporto, Ministério do Trabalho e aos Conselhos dessas categorias)”. (grifei) E diferente não poderia ser, uma vez que as atividades de cunho meramente pedagógico desbordam completamente do objeto do contrato de assistência médico hospitalar e são de responsabilidade do Estado ou das instituições de ensino privadas. Nesse sentido também já se posicionou o Tribunal de Justiça de Pernambuco, no julgado cuja ementa segue transcrita: “EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DA AÇÃO REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE LIMITES PARA SESSÕES POR ANO. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. PRECEDENTE VINCULANTE DO TJPE. 1. As chamadas máximas de experiência, previstas no artigo 375 do CPC/2015, não permitem ao juiz atribuir credibilidade à alegação da parte ré quando advoga que não houve recusa de cobertura no âmbito administrativo, máxime quando, instada, apresenta defesa resistindo a pretensão da parte autora e defendendo a inexistência de cobertura contratual para o tratamento requerido pela parte contrária. 2. A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. 3. Quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. 4. Apelação a que se nega provimento”. (TJ-PE - AC: 00239427420178172990, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 31/10/2022) (grifei) Desse modo, tendo sido amplamente debatida a matéria em sede de Incidente de Assunção de Competência, no qual foi realizada audiência pública com oitiva de vários especialistas sobre o tema, bem assim as diretrizes técnicas traçadas por outros Tribunais, é possível concluir que: a) é devida a cobertura de todas as técnicas indicadas pelo médico assistente, desde que prestadas por profissionais da área de saúde (inteligência das teses 1.0, 1.1., 2.0 e da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS); b) é devida a cobertura a terapias a serem prestadas em ambiente ambulatorial, domiciliar e escolar; c) o método ABA inclui psicoterapeuta com formação específica, supervisor com mestrado e assistente terapêutico com especialização, que deverá ser custeado pela operadora apenas se for profissional de saúde; d) o reembolso será nos termos do contrato para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; e) o reembolso será integral, no prazo de 30 (trinta) dias: e.1) nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto integrante da rede assistencial conveniada; e.2) nos casos em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Cabível, portanto, a extensão da liminar quando ao dever de custeio do assistente terapêutico ABA em casa e domicílio, que deverá ser custeado pela operadora apenas se for profissional de saúde. Consigno, também, que enquanto persistir a inaptidão da rede credenciada do(a) Ré(u), com a declaração do dever de reembolso integral ou pagamento direto do tratamento realizado em clínica particular, este deve ser efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, conforme tese “2.2”, firmada quando do julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, contado da apresentação pelo(a) Autor(a) ao(à) Ré(u), na via administrativa, da nota fiscal com relação aos serviços prestados naquele mês pela clínica e/ou profissional particular, sob pena de adoção de medida substitutiva da obrigação, com efeito prático equivalente (bloqueio de valores e expedição de alvarás), devendo ser afastada, a partir da data da prolação desta sentença, a aplicação de multa diária, que vem se mostrando pouco efetiva para casos semelhantes. No que tange à frequência das terapias deferidas, deve ser seguida o primeiro laudo médico como limite máximo, que pode ser flexibilizado para um número menor de sessões por semana em laudos posteriores, notadamente quando se nota um padrão entre os neurologistas pediátricos, de indicar sessões terapêuticas contínuas e diárias. Outrossim, tratando-se de tratamento multidisciplinar sem prazo previsto para término, mas que pode sofrer alterações com o decurso do tempo, entendo ser devida a apresentação semestral[8], na via administrativa e perante a operadora, de laudo médico e/ou dos profissionais que assistem o(a) Autor(a) indicando a persistência da necessidade do tratamento com as especialidades e métodos indicados e sua periodicidade, devendo ser trazidas ao Juízo apenas as controvérsias acerca de eventual atraso e/ou inadequação na prestação dos serviços ou reembolso de valores pelo(a) Ré(u). Reputo inviável, contudo, o deferimento de cobertura às novas terapias inseridas nos laudos mais recentes juntados aos autos, diante da ausência de pedido expresso pelo Autor, sedo inviável que se defira a cobertura genérica de todos os procedimentos relacionados ao diagnóstico de TEA que o Autor vier a necessitar. Assim, constatada a necessidade de tratamento com especialidade ou método não previsto no laudo acostado com a inicial, deverá o Autor ajuizar novo processo, permitindo à Ré o exercício do amplo contraditório. Descabido, ainda, o acolhimento do pedido de declaração de nulidade das cláusulas contratuais que porventura obstaculizarem o direito do Autor, seja porque foi formulado de forma genérica, seja porque as cláusulas insertas no contrato entabulado com a Ré não são em si inválidas, apenas foram afastadas, no caso concreto, diante da prescrição médica. 3. Das considerações sobre o (des)cumprimento da liminar Com relação ao (des)cumprimento da liminar, observo que o Autor não trouxe aos autos documento comprobatório de que ele ou a Clínica apresentaram as notas fiscais e listas de frequência do menor administrativamente à Ré para pagamento direto ou reembolso, com relação aos serviços prestados pela clínica particular, e o referido pleito não foi atendido no prazo de 30 (trinta) dias. Não demonstrada, portanto, a mora da Ré no ponto. De outra banda, percebo que os relatórios acostados aparentemente não foram elaborados pelas terapeutas que acompanham o Autor, sendo necessários esclarecimentos da parte. Outrossim, percebo que as profissionais que vêm prestando atendimento ao Autor na Clínica Desenvolver são as seguintes: 1. Rayanny Lyra do Nascimento, responsável pelo tratamento com terapia ocupacional; 2. Fernanda Crespo Rodrigues, responsável pelo tratamento com psicopedagogia em maio e junho de 2024; 3. Jessica K. Diniz, responsável pelo tratamento com psicopedagogia em abril de 2024; 4. Roseli Viana, responsável pelo tratamento com psicomotricidade; 5. Polyanna Lima de J. Lucena, responsável pelo tratamento com fonoaudiologia. Dentre elas, apenas foram acostados certificados com relação à profissional Fernanda Crespo Rodrigues, que é bacharel em psicologia e possui pós-graduação em psicopedagogia, ou seja, é profissional de saúde e possui qualificação suficiente. Assim, para que o pleito de bloqueio/liberação de valores formulado pelo Autor seja deferido por completo, deverá ele demonstrar que formulou pedido administrativo de reembolso/pagamento direto em face da Ré que não foi atendido no prazo de 30 (trinta) dias, trazer relatórios de evolução do tratamento firmados pelos profissionais que efetivamente o acompanham e demonstrar a capacitação e graduação em saúde de todas as profissionais que o atendem. Por outro lado, embora a Ré não tenha logrado demonstrar a existência de profissionais ou clínicas credenciados aptos e disponíveis para prestar o tratamento prescrito ao Autor, é certo que a (in)aptidão da rede credenciada do(a) Ré(u) é questão mutável, razão pela qual reputo necessário tecer algumas considerações sobre a (in)aptidão da rede credenciada e o dever de reembolso integral dos valores pagos com o tratamento particular. De um lado, entendo que incumbe ao(à) Ré(u) demonstrar a existência, em sua rede credenciada, de profissionais aptos a ministrar o tratamento do(a) Autor(a), de acordo com a abordagem definida pelo(a) médico(a) assistente e, simultaneamente, a disponibilidade desses profissionais de ministrar o tratamento de acordo com a frequência e carga horária prescritas pelo(a) médico(a) assistente. Para isso, necessita trazer aos autos a listagem de profissionais e/ou clínicas integrantes da sua rede credenciada, bem assim documentos comprobatórios da aptidão de ditos profissionais e grade de horários com o tratamento proposto. Ademais, em se tratando de disponibilidade/aptidão de rede credenciada/referenciada, não há que se cogitar de superioridade qualitativa de um profissional/clínica em relação ao(à) outro(a), mas sim à possibilidade de prestação de serviço adequada, nos moldes prescritos pelo médico assistente. Destarte, em sendo alegada a indisponibilidade da rede credenciada/referenciada, incumbirá à operadora demonstrar, ao revés, sua disponibilidade e adequação para o caso concreto. Já na hipótese de ser alegada inaptidão da rede, é necessário que o(a) segurado(a)/beneficiário(a), ou os respectivos dependentes, também comprovem que o(a)(s) profissional(is)/clínica(s) por ele(s) escolhido(a)(s) detenha(m) as qualificações exigidas na prescrição médica, sob pena de prevalecer aquele(a)(s) integrante(s) da rede credenciada/referenciada. Em suma: 1. deve o(a) Ré(u) oferecer aquele(a)s que atendam as especificações acima expostas, quanto às especialidades da área de saúde, e com disponibilidade para atender à frequência e à carga horária mínima indicadas pelo(a) médico(a) assistente do(a) Autor(a); 2. na hipótese de ser questionada a aptidão da rede credenciada e indicado(a)s profissionais/clínicas particulares para condução do tratamento, deverão ambas apresentar em juízo os seguintes documentos: 2.1 declaração da clínica que conduz/indicada para conduzir o tratamento, da qual conste a discriminação dos profissionais de saúde atuantes e respectivas especialidades, bem assim o plano de tratamento proposto, com a grade de horários, inclusive; 2.3 cópias dos certificados/diplomas de graduação na área de saúde, e de certificações/especializações nos métodos especificamente prescritos pelo médico assistente, de todos os profissionais envolvidos no tratamento; 2.3 orçamentos atualizados e discriminados do tratamento mensal, emitidos por três profissionais(de cada especialidade)/clínicas particulares[9], que atendam os requisitos indicados pelo médico assistente, assim como a comprovação de sua aptidão, nos moldes delineados nos itens acima (na hipótese de indicação de profissionais/clínicas particulares por parte do beneficiário); 3. caso o(a) Ré(u) indique profissional ou clínica de sua escolha aptos a realizarem o tratamento prescrito para o(a) Autor(a), e os genitores deste(a) ainda assim optem por realizar o tratamento em clínica de sua eleição, deverão se submeter ao procedimento de reembolso na forma e nos valores previstos no contrato, respeitado o prazo de 30 (trinta) dias fixado na tese geral, podendo eventual discussão acerca do quantum a ser reembolsado ser apreciada em sede de cumprimento provisório ou definitivo de sentença. Ademais, ressalto que, nos casos de atraso/negativa de pagamento direto ou reembolso de pagamentos efetuados pelos genitores do(a) menor(a), venho entendendo ser necessária a apresentação da seguinte documentação para fiscalização pelo juízo: 1. notas fiscais com relação aos serviços prestados, em que estejam discriminadas a quantidade de sessões, o valor individual de cada sessão e os dias em que essas foram realizadas; 2. lista ou ata de frequência da criança à respectiva terapia, com indicação do dia e horário e profissional responsável pela aplicação de cada terapia; 3. relatório atualizado do tratamento ministrado, elaborado por cada terapeuta (a cada 12 meses); 4. documento comprobatório de que o(a) Autor(a) ou a clínica apresentou ao(à) Ré(u) pedido de reembolso/pagamento direto com relação aos serviços prestados pela clínica/profissionais particulares, e o referido pleito não foi atendido no prazo de 30 (trinta) dias; 5. em caso de tratamento em clínica multidisciplinar, a apresentação de cópia integral do contrato de prestação de serviços celebrado e da grade de horários efetivamente disponibilizada pela clínica (uma única vez ou a cada alteração). No que pertine aos tratamentos já realizados com profissionais particulares, o(a) Autor(a) deverá estar ciente, ainda, que se no futuro o(a) Ré(u) vier a indicar profissional ou clínica de sua escolha com disponibilidade e aptidão para realizar o tratamento prescrito, incumbirá ao(à) consumidor(a) comprovar a qualificação da clínica de sua escolha. Isto porque, na hipótese de não restar demonstrada a superioridade de uma em detrimento da outra (credenciada), razão não há para se deferir o tratamento em clínica particular e/ou o reembolso integral a dito tratamento. Pontuo, todavia, que, uma vez que a ausência de disponibilidade de horários na rede credenciada do(a) Ré(u) foi o fato que deu ensejo ao início do tratamento na via particular, eventual e futura transferência do(a) Autor(a) para a rede credenciada deverá dar-se mediante um “desmame” ou “transição” a ser estabelecido pelo juízo, a fim de que o tratamento com os profissionais que já possuem vínculo com a criança não seja interrompido de forma abrupta. Em resumo, faço as seguintes ponderações sobre a natureza do reembolso a ser efetuado pelo(a) Ré(u) em sede de (des)cumprimento de liminar, cuja discussão deverá ser travada em sede do futuro cumprimento provisório ou definitivo desta sentença: 1. o prazo para reembolso integral dos valores gastos pelo(a) Autor(a) ou pagamento direito, com relação ao tratamento particular já deferido nos autos, é de 30 (trinta) dias, e tem seu início com a apresentação do recibo, declaração de prestação de serviços e/ou nota fiscal da terapia perante o(a) Ré(u); 2. a fim de se eximir do dever de reembolso integral dos valores gastos com a clínica/ profissionais particulares escolhidos pelo(a) Autor(a) e aprovados pelo juízo, o(a) Ré(u) deverá demonstrar que disponibilizou ao(à) Autor(a) a realização de sessões com profissionais credenciados aptos na periodicidade indicada no laudo médico atualizado; 3. demonstrada a disponibilização de profissionais aptos da rede credenciada na periodicidade indicada no laudo médico atualizado, deverá o(a) Ré(u) custear o tratamento através dos profissionais particulares pelo prazo de 4 (quatro) meses, que reputo necessário para que o(s) profissional(is) particular(es) responsável(is) trace(m) um desmame gradual do tratamento; 4. se mesmo após a disponibilização de profissional da rede credenciada apto, o(a) Autor(a) optar por continuar com o tratamento com os profissionais de sua escolha, terá direito ao reembolso na forma e prazo previsto no contrato de plano de saúde; 5. o(a) Ré(u) não se encontra compelido(a) a ressarcir valores gastos com tratamento ministrado por profissional que não seja comprovadamente da área de saúde. 4. Do pedido de reembolso Na inicial, o Autor formula, ainda, pedido de reembolso com relação aos valores gastos com tratamento particular antes da propositura da ação, na quantia total de R$ 2.180,00 (dois mil, cento e oitenta reais). Acostou, então, recibos/notas fiscais referentes a consultas médicas realizadas pelo neurologista Dr. Gustavo Holanda (R$ 400,00, conforme ID 37623953) e pela médica neuropediatra Dra. Adélia Henriques (R$ 500,00, conforme ID 37623974), e a dezesseis aulas de educação física prestadas ao menor pelo profissional Daniel Luiz Paes de Araújo (R$ 1.280,00, conforme ID 37623965). No tocante às sulas de educação física, não verifiquei nenhuma prescrição médica nos autos acerca de dito “tratamento”, que me soa de teor mais pedagógico do que de saúde. Ademais, embora seja fato notório que as atividades físicas geram inúmeros benefícios a todos e são ainda mais importantes para a melhoria da qualidade de vida e bem-estar das crianças diagnosticadas com TEA, entendo que elas devem ser providenciadas, de uma forma geral, pela família. Isso porque é da competência dos planos de saúde o custeio de tratamentos, procedimentos e medicamentos relacionados a doenças cobertas, não podendo ser compelidos a custear atividades que não detenham um caráter terapêutico, apenas porque promovem benefícios ou ganhos indiretos ao paciente, ainda que prestados por profissional da área de saúde. Nesse sentido, transcrevo trechos do voto do Relator do seguinte acórdão: “(...) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PARA PACIENTE COM ESPECTRO AUTISTA COM FONOAUDIÓLOGO E PSICÓLOGO COM CERTIFICADO ABA, TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALISTA EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, ASSISTENTE TERAPÊUTICO PARA ATENDIMENTO EM CLÍNICA, PSICOPEDAGOGO COM CERTIFICADO ABA E EDUCADOR FÍSICO. INEXISTÊNCIA DE DIREITO A TREINO FUNCIONAL COM EDUCADOR FÍSICO. INVIABILIDADE DE OBRIGAR O CUSTEIO SIMULTÂNEO DO ANALISTA COMPORTAMENTAL E TAMBÉM DO PSICÓLOGO ASSISTENTE. ASSISTENTE TERAPÊUTICA AFASTADA. DEMAIS TERAPIAS COM COBERTURA CONTRATUAL. RECORRENTE QUE PEDE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO. APLICAÇÃO DA RN Nº 469/2021. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. Em relação ao educador físico ou fisioterapeuta para realizar treino funcional, de fato não há cobertura contratual, uma vez que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde. (...) DO EDUCADOR FÍSICO Em relação ao educador físico ou fisioterapeuta para realizar treino funcional, de fato não há cobertura contratual, uma vez que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde. Tanto o educador físico como o fisioterapeuta são profissionais da área de saúde. Entretanto, o treino funcional não é uma terapia, diretamente ligada a saúde. (...) Por tais razões, PROVEJO PARCIALMENTE O AGRAVO DE INSTRUMENTO para afastar o dever de arcar com o treino funcional realizado por fisioterapeuta ou educador físico e o assistente terapêutico”. (TJ-PB - AI: 08093112720198150000, Relator: Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível) Por tal razão, reputo descabido o reembolso, pelo plano de saúde, do valor gasto com aulas de educação física, que deverá ser custeado pela família do menor. Com relação aos neurologistas pediátricos, a Ré demonstrou, no documento de ID 38705317, que possui profissionais com essa especialidade na sua rede credenciada. Por outro lado, o Autor não alegou nem demonstrou a inaptidão dos profissionais listados, razão pela qual entendo que o reembolso de tais valores deve dar-se nos moldes previstos em contrato. Uma vez que o contrato não foi acostado aos autos, relego a discussão para futura liquidação de sentença pelo procedimento comum, em que incumbirá ao Autor juntar aos autos os referidos recibos e a cópia integral do contrato firmado com a Ré, a fim de demonstrar que nele há previsão de reembolso, ainda que parcial, de despesas médicas não urgentes realizadas de forma particular. Incumbirá a Ré, por outro lado, demonstrar qual o valor do reembolso parcial porventura previsto em contrato. 5. Do dano moral: Com relação aos danos morais pleiteados, após reflexões realizadas com base na jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça, revi meu entendimento anterior de que a mera recusa de cobertura por parte de operadora de plano de saúde ensejaria, por si só, a caracterização do dano moral. Isso porque, com efeito, se a negativa de cobertura se fundar em razoável interpretação contratual – em regra, decorrente de procedimentos, exames, técnicas, tratamentos, medicamentos ou similares que não sejam de cobertura obrigatória no Rol da ANS ou no contrato, nem tampouco sejam reconhecidos como devidos por precedente judicial de caráter vinculante –, e não for demonstrada a ocorrência de abalo extraordinário ao requerente, como situação que ensejou risco grave à saúde ou à vida do beneficiário, ou ainda de circunstância em que a operadora de plano de saúde apresentou entraves irrazoáveis ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida na liminar, a questão não ultrapassa a discussão quanto ao (in)adimplemento contratual e suas repercussões patrimoniais, não caracterizando dano moral. A propósito, transcrevo os seguintes julgados: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA REDUÇÃO DE MAMAS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. 1. No caso, a recusa de cobertura do procedimento de redução de mamas, prescrito pelo médico, estava amparada em dúvida jurídica razoável sobre a interpretação do contrato (ausência de previsão no Rol da ANS), o que afasta a ocorrência de dano moral, na linha da jurisprudência desta Corte Superior. 2. Alterar a conclusão adotada pela Corte de origem, para se concluir que a recusa de cobertura foi capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, demandaria reexame de provas, providência inviável no âmbito desta Corte Superior, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ.Agravo interno improvido”. (STJ - AgInt no REsp: 1943968 SP 2021/0177355-0, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/09/2023) (grifei) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIDO DE TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento”. (STJ - AgInt no REsp: 1988367 SE 2022/0057733-3, Data de Julgamento: 26/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/09/2022) (grifei) “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, fundada na negativa de custeio do tratamento médico prescrito. 2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido”. (AgInt no AREsp n. 1.563.886/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/3/2020, DJe de 1/4/2020.) No caso em epígrafe, à época da negativa de cobertura pelo(a) Ré(u) – 2018 – o tratamento multidisciplinar prescrito não se encontrava previsto no Rol da ANS, ao menos não nos moldes delineados pelo médico assistente (pelos métodos prescritos), inexistindo dever de cobertura mínima a técnicas específicas, a sessões ilimitadas e a tratamentos realizados em ambiente escolar e domiciliar, o que configura, a meu ver, a dúvida jurídica razoável sobre a interpretação do contrato. Entretanto, a alteração do Rol da ANS no que pertine à retirada da limitação da quantidade de sessões (2021) e a posterior fixação de teses gerais de observação obrigatória no Estado de Pernambuco pelo TJPE no Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000 (2022), com a persistência da recalcitrância da Ré no cumprimento da obrigação, fez com que o(a) Autor(a) experimentasse abalo extraordinário apto a ensejar prejuízo de ordem extrapatrimonial, traduzido na aflição e sentimento de impotência em momento de maior debilidade física e psíquica, decorrentes do estado de saúde. Com efeito, a par da frustração da legítima expectativa de ver cumprido o objetivo maior do contrato celebrado – ampla assistência médico-hospitalar – o desconforto daquele(a) de ir em busca de meios, judiciais ou extrajudiciais, para assegurar a observância do pacto em situação de vulnerabilidade, assume especial relevo. Passo, então, a arbitrar a indenização devida ao(à) Autor(a), tomando por base critérios também consagrados em nível jurisprudencial, quais sejam: a) capacidade econômica das partes; b) eventual contribuição do requerente da indenização, ainda que involuntária, para a configuração do fato lesivo; c) extensão do dano. Registro que me cumpre atentar, ainda, para o duplo objetivo da reparação pretendida, ou seja, compensar ou, ao menos, minorar, o abalo psíquico sofrido e reprimir a reiteração da prática lesiva por quem a ela deu causa, sem que isso implique na fixação de valor que se constitua em fonte de enriquecimento ilícito para o indenizado. Quanto ao primeiro critério, evidente a disparidade entre a capacidade econômica das partes. No que tange ao segundo aspecto, não vislumbro qualquer participação do Autor na concretização do fato lesivo. O dano por ele suportado foi de média extensão, uma vez considerado que só após a alteração do rol da ANS e o julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000 pode ser afastada a razoável dúvida na interpretação do contrato. Saliento, ainda, que o atraso atual no ressarcimento dos valores cobrados pela clínica particular é atribuível ao Autor, que deixou de acostar as documentações necessárias. Balizando-me por tais parâmetros, portanto, tenho como razoável para o caso em questão uma indenização no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Por fim, deixo de condenar a Ré ao pagamento de multa por litigância de má-fé, por não restar caracterizada nenhuma das hipóteses do artigo 80 do CPC. 6. Do dispositivo Posto isso, com fulcro nos dispositivos legais acima transcritos e, ainda, no artigo 487, inciso I, do CPC/2015, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS PELO(A) AUTOR(A), PARA: 1. TORNAR PARCIALMENTE DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA DECISÃO DE ID 40910428 E AMPLIAR SEUS EFEITOS, PARA DETERMINAR AO(À) QUE RÉ(U) QUE AUTORIZE EM SUA REDE CREDENCIADA OU CUSTEIE, NA INDISPONIBILIDADE OU INAPTIDÃO DESTA, NO PRAZO DE 30 (TRINTA) DIAS DA APRESENTAÇÃO DA NOTA FISCAL, DECLARAÇÃO OU RECIBO PELO(A) AUTOR(A), O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO, DESDE QUE PRESTADO POR PROFISSIONAIS DA SAÚDE A CRITÉRIO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE O(A) ACOMPANHAREM, FICANDO A FREQUÊNCIA E A PERSISTÊNCIA DE CADA TRATAMENTO CONDICIONADA À APRESENTAÇÃO PELO(A) AUTOR(A) DE LAUDO SEMESTRAL AO(À) RÉ(U), SOB PENA DE ADOÇÃO DE OUTRAS MEDIDAS QUE ASSEGUREM A OBTENÇÃO DA TUTELA PELO RESULTADO PRÁTICO EQUIVALENTE (ARTIGOS 297 E 497 DO CPC), A EXEMPLO DE BLOQUEIO DE SEUS ATIVOS FINANCEIROS, DEVENDO SER AFASTADA, A PARTIR DESTA DATA, A INCIDÊNCIA DA MULTA DIÁRIA ALI ARBITRADA, SEM PREJUÍZO DAS ASTREINTES QUE JÁ INCIDIRAM NO PERÍODO ANTERIOR À PROLAÇÃO DA SENTENÇA, COMPOSTO POR: 1.1. SUPERVISOR(A) ABA PRESENCIAL; 1.2. PSICOTERAPIA ABA, COM INTERVENÇÕES EM CASA E NA ESCOLA, COM CARGA HORÁRIA DE 30 (TRINTA) HORAS SEMANAIS; 3. PSICOPEDAGOGO(A) (CINCO VEZES POR SEMANA); 4. FONOAUDIÓLOGO(A) COM CERTIFICAÇÃO NO MÉTODO HANEN (CINCO VEZES POR SEMANA); 5. TERAPEUTA OCUPACIONAL (CINCO VEZES POR SEMANA); 6. TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL (TRÊS VEZES POR SEMANA); 7. PSICOMOTRICIDADE RELACIONAL (TRÊS VEZES POR SEMANA); 8. ACOMPANHAMENTO REGULAR COM NEUROLOGISTA PEDIÁTRICO; 9. ASSISTENTE TERAPÊUTICO ABA (AT). 2. CONDENAR O(A) RÉ(U) A REEMBOLSAR O(À) AUTOR(A), OS VALORES INSERTOS NOS RECIBOS DE IDS 37623953 E 37623974, DESDE QUE O AUTOR DEMONSTRE, EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA PELO PROCEDIMENTO COMUM, QUE O CONTRATO FIRMADO COM A RÉ PERMITE O REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS COM TRATAMENTOS PARTICULARES NÃO URGENTES, INCUMBINDO À RÉ, NESSE CASO, DEMONSTRAR O VALOR A SER REEMBOLSADO NOS TERMOS DO CONTRATO, VALORES QUE SERÃO ACRESCIDOS DE CORREÇÃO MONETÁRIA PELA TABELA DA ENCOGE DESDE A EMISSÃO DO RESPECTIVO RECIBO ATÉ A CITAÇÃO, QUANDO INCIDIRÁ APENAS A TAXA SELIC[10], QUE ENGLOBA JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. 3. CONDENAR A RÉ A PAGAR AO AUTOR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO IMPORTE DE R$ 6.000,00 (SEIS MIL REAIS), ACRESCIDA DE JUROS MORATÓRIOS DE 1% (UM POR CENTO) AO MÊS[11] INCIDENTES DESDE A CITAÇÃO ATÉ A PRESENTE DATA[12], MOMENTO A PARTIR DO QUAL DEVERÁ INCIDIR APENAS A TAXA SELIC, QUE ENGLOBA JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes as partes a arcarem da seguinte forma com as custas processuais e a verba honorária: 1. o(a) Autor(a) deverá arcar com 30% (trinta por cento) das custas processuais e pagar verba honorária em favor dos patronos da Ré, arbitrada em 20% (vinte por cento) do valor pleiteado a título de reembolso integral (R$ 2.180,00), acrescido de correção monetária pela Tabela da ENCOGE desde a data da distribuição do feito (07.11.2018) até o trânsito em julgado da sentença, momento a partir do qual deverá incidir apenas a Taxa Selic, que engloba juros e correção monetária; 2. o Réu deverá arcar com 70% (setenta por cento) das custas processuais e pagar verba honorária em favor do patrono do(a) Autor(a), que arbitro em 10% (dez por cento) do valor total da condenação[13]. Intime-se a Ré pessoalmente (Súmula 410 do STJ) para tomar conhecimento da modificação parcial e ampliação das tutelas anteriormente deferidas nestes autos e para cumprimento. Intimem-se. Cumpram-se. Se interposto recurso de apelação, ficam as partes advertidas de que a discussão acerca do (des)cumprimento da liminar deverá ser realizada em sede de cumprimento provisório de sentença, em autos apartados. Cientifique-se o Autor de que, para que o pleito de bloqueio/liberação de valores formulado seja deferido por completo, deverá ele demonstrar que formulou pedido administrativo de reembolso/pagamento direto em face da Ré que não foi atendido no prazo de 30 (trinta) dias, trazer relatórios de evolução do tratamento firmados pelos profissionais que efetivamente o acompanham e demonstrar a capacitação e graduação em saúde de todos os profissionais que o atendem. Após o trânsito em julgado, inexistindo custas processuais e/ou taxa judiciária remanescentes a serem recolhidas, circunstâncias que deverão ser certificadas nos autos, arquivem-se em definitivo. Havendo custas/taxas pendentes de recolhimento, proceda a Diretoria Cível à intimação do devedor para recolhê-las, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de incidência da multa de 20% (vinte por cento) sobre o valor devido (artigos 22 e 27 da Lei nº 17.116/2020) e de comunicação do crédito respectivo à Procuradoria Geral do Estado ou ao Comitê Gestor de Arrecadação - conforme o caso - de acordo com o Provimento nº 03/2022, do Conselho da Magistratura, só então arquivando os autos. Cópia da presente, autenticada por servidor em exercício na Diretoria Cível do 1º Grau, poderá servir como mandado, se necessário, nos termos da Recomendação nº 03/2016-CM/TJPE. Recife, data da assinatura eletrônica. Cíntia Daniela Bezerra de Albuquerque Juíza de Direito [1] http://autismobrasil.org/autismo/diagnostico.html [2] https://www.conexaonpc.com.br/single-post/autismoeterapiaocupacional [3] https://www.comportese.com/2013/04/autismo-estrategias-para-aumentar-a-autonomia-nas-atividades-de-vida-diaria-avds [4] “ANEXO I DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR 104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”. (grifei) [5] A propósito: “PROCESSUAL CIVIL. PRECATÓRIOS. JUROS DE MORA. PERÍODO ENTRE A DATA DA CONTA E A EXPEDIÇÃO DO PRECATÓRIO. POSSIBILIDADE. ENTENDIMENTO FIXADO PELO STF NO RE 579.431/RS. OPOSIÇÃO DE ACLARATÓRIOS NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO. DESNECESSIDADE DE AGUARDAR O TRÂNSITO EM JULGADO PARA APLICAÇÃO DO PARADIGMA. 1. Hipótese em que a União entende ser incabível a incidência de juros moratórios entre a data da liquidação do valor exequendo e a data da expedição do precatório/RPV. 2. O STJ seguia o entendimento firmado no REsp repetitivo 1.143.677/RS, de que não incidem juros moratórios entre a elaboração dos cálculos e o efetivo pagamento da requisição de pequeno valor (RPV). 3. Ocorre que, em sessão realizada em 19.4.2017, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 579.431/RS, da relatoria do Ministro Marco Aurélio, em regime de Repercussão Geral, fixou a tese de que "incidem os juros da mora no período compreendido entre a data da realização dos cálculos e a da requisição ou do precatório". 4. A oposição dos Embargos de Declaração no Recurso Extraordinário não interfere no fato de que a tese adotada pelo Supremo Tribunal Federal foi diametralmente oposta àquela esposada pelo Superior Tribunal de Justiça, o que enseja a retratação que vem sendo adotada pelos órgãos fracionários do STJ. Precedentes: AgInt no AgInt nos EDcl no REsp 1.465.034/PR, Rel. Min. Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe 9.2.2018; AgRg nos EDcl no REsp 1.524.985/PR, Rel. Min. Og Fernandes, DJe 25.10.2017; REsp 1.465.957/SP, Rel. Min. Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe 16.11.2017; AgRg no REsp 1.470.992/RS, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 23.10.2017; EDcl no AgRg no REsp 1.073.908/PR, Rel. Min. Rogério Schietti Cruz, Sexta Turma, DJe 6.11.2017. 5. Ademais, "a jurisprudência do STJ firmou entendimento no sentido de ser desnecessário aguardar o trânsito em julgado para a aplicação do paradigma firmado em sede de Recurso Repetitivo ou de Repercussão Geral" (AgRg nos EDcl no AREsp 706.557/RN, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 13.10.2015). Ainda neste sentido: AgInt no RE nos EDcl no AgInt no AREsp 595.650/RS, Rel. Min. Humberto Martins, Corte Especial, DJe 12.12.2017; EDcl no AgRg no REsp 1.573.171/RS, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 19.12.2017; EDcl no REsp 1.087.406/CE, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, DJe 28.11.2017. 6. "Ao fim, registra-se que o recurso de Embargos de Declaração no RE 579.431/RS, Relator Min. Marco Aurélio, já foi apreciado pelo Tribunal Pleno do Supremo Tribunal Federal na sessão de 13 de junho de 2018" (EDcl no REsp 1.388.846/RS, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 2.10.2018, DJe 5.10.2018). 7. Recurso Especial não provido. (STJ - REsp: 1773605 PE 2018/0252044-2, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 08/11/2018, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/11/2018) (grifei) “PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. ENUNCIADO ADMINISTRATIVO Nº 3 DO STJ. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE OFENSA A DISPOSITIVO DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. DESNECESSIDADE DE TRÂNSITO EM JULGADO DO RECURSO REPETITIVO PARA APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA. VALOR ADUANEIRO. DESPESAS DE CAPATAZIA. INCLUSÃO. LEGALIDADE DO ART. 4º, § 3º, DA IN SRF 327/2003. ENTENDIMENTO ADOTADO PELA PRIMEIRA SEÇÃO DESTA CORTE, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL REPETITIVO, RESP 1.799.306/RS, NA ASSENTADA DE 11.3.2020. TEMA 1.014. 1. Impossibilidade de análise de ofensa a dispositivos da Constituição Federal em sede de recurso especial, nem mesmo para fins de prequestionamento, sob pena de usurpação da competência do Supremo Tribunal Federal no âmbito do recurso extraordinário. 2. Desnecessidade de trânsito em julgado do recurso repetitivo para fins de aplicação da tese firmada, sobretudo quando já publicado o acórdão paradigma. Nesse sentido já se manifestou o Supremo Tribunal Federal na Reclamação nº 30.996/SP, Rel. Ministro Celso DE Mello, julg. em 09/08/2018, pub. no DJe de 14/08/2018. 3. A Primeira Seção desta Corte, na assentada de 11.3.2020, concluiu, por maioria, o julgamento dos REsps nºs 1.799.306/RS, 1.799.308/SC e 1.799.309/PR, na sistemática dos recursos especiais repetitivos, tema 1.014, DJe de 18.5.2020, dando provimento ao recurso especial da FAZENDA NACIONAL no sentido de entender pela inclusão das despesas relativas à capatazia no valor aduaneiro, base de cálculo do Imposto de Importação, reconhecendo a legalidade da IN SRF n. 327/2003, que não teria extrapolado o Decreto 6.759/2009 e demais legislação de regência. 4. Agravo interno não provido”. (STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1753132 RJ 2018/0172987-2, Relator: Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, Data de Julgamento: 24/08/2020, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/09/2020) (grifei) “APELAÇÃO CÍVEL – EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL – CONTRATO DE ADESÃO AO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – SENTENÇA EXTINTIVA – CONTRARRAZÕES – JUSTIÇA GRATUITA À APELADA – INDEFERIMENTO – MÉRITO – PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – CONFIGURAÇÃO – FEITO PARALISADO POR MAIS DE 10 (DEZ) ANOS, SEM QUE FOSSE DADO IMPULSO PARA SEU PROSSEGUIMENTO – DESÍDIA CONFIGURADA – DESNECESSIDADE DE INTIMAÇÃO DA EXEQUENTE PARA DAR ANDAMENTO AO FEITO – DESNECESSIDADE DE AGUARDAR O TRÂNSITO EM JULGADO DO INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA RESP Nº 1.604.412/SC – APLICAÇÃO IMEDIATA DO ENTENDIMENTO PROFERIDO NO REFERIDO JULGADO – SENTENÇA MANTIDA – APELAÇÃO CÍVEL – CONHECIDA E NÃO PROVIDA”. (TJ-PR - APL: 00339728820068160014 Londrina 0033972-88.2006.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Maria Mercis Gomes Aniceto, Data de Julgamento: 21/03/2022, 16ª Câmara Cível, Data de Publicação: 23/03/2022) (grifei) “E M E N T A PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. TEMA 1014. CAPATAZIA. PRECEDENTE VINCULANTE. INEXISTÊNCIA DE DISTINGUISH. INOCORRÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO ARTIGO 1.022 DO NOVO CPC. PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS REJEITADOS 1. E M E N T A PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. TEMA 1014. CAPATAZIA. PRECEDENTE VINCULANTE. INEXISTÊNCIA DE DISTINGUISH. INOCORRÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO ARTIGO 1.022 DO NOVO CPC. PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS REJEITADOS 1. E M E N T A PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. TEMA 1014. CAPATAZIA. PRECEDENTE VINCULANTE. INEXISTÊNCIA DE DISTINGUISH. INOCORRÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO ARTIGO 1.022 DO NOVO CPC. PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS REJEITADOS 1. E M E N T A PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. TEMA 1014. CAPATAZIA. PRECEDENTE VINCULANTE. INEXISTÊNCIA DE DISTINGUISH. INOCORRÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO ARTIGO 1.022 DO NOVO CPC. PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS REJEITADOS 1. O Novo Código de Processo Civil estabelece que há omissão quando a decisão: i) deixar de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; i) incorrer em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º. 2. No caso, não há nenhum vício no julgado a ser sanado. Com efeito, a omissão a ser suprida por meio de embargos de declaração é aquela referente a alguma questão sobre a qual o juiz deveria ter se pronunciado de ofício ou a requerimento da parte interessada capaz de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador. 3. Analisando as razões do recurso e os fundamentos do acórdão, pode-se ver com clareza que houve abordagem de todas as alegações trazidas, não havendo omissão ou contradição a serem supridas. 4. As alegações trazidas não apontam para uma distinção entre o caso concreto e a tese jurídica firmada no precedente vinculante. Deste modo, descabe falar-se em supressão de omissão do julgado, uma vez que sistema processual brasileiro estabelece a vinculação imediata adas instâncias inferiores à conclusão adotada como forma de uniformização da jurisprudência pátria. 5. De outro lado, desnecessário aguardar o trânsito em julgado do precedente para a aplicação imediata da tese veiculada em recurso repetitivo. Precedentes do STJ e do STF. 6. Salta evidente que não almeja a embargante suprir vícios no julgado, buscando, em verdade, externar seu inconformismo com a solução adotada, que lhe foi desfavorável, pretendendo vê-la alterada. Não é esse, contudo, o escopo dos embargos declaratórios. 7. Embargos rejeitados”. (TRF-3 - ApCiv: 50232941420174036100 SP, Relator: Desembargador Federal ANTONIO CARLOS CEDENHO, Data de Julgamento: 09/10/2020, 3ª Turma, Data de Publicação: Intimação via sistema DATA: 14/10/2020) (grifei) [6] No mesmo norte a jurisprudência pátria, senão vejamos: “EMENTA: AGRAVO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO ROL DA ANS. RELAÇÃO NÃO EXAUSTIVA. COBERTURA DA DOENÇA PELO PLANO. COBERTURA DO PROCEDIMENTO DEVIDA. O deferimento da tutela de urgência depende da comprovação da plausibilidade do direito alegado, da existência de perigo de dano, ilícito ou de inefetividade do processo e que a medida seja reversível. Presentes tais requisitos, impõe-se o indeferimento da tutela provisória. O rol de procedimento e evento da ANS é meramente exemplificativo, pois estabelece cobertura mínima, não limitando a abrangência dos contratos de seguro saúde a seus termos. Se o que afeta a saúde do consumidor é acobertado pelo plano, o fato do procedimento ou tratamento não estar previsto no rol da ANS, por si só, não exonera a operadora de custeá-lo, mormente quando há menção sobre cobertura de doenças genéticas. Havendo prescrição médica que ateste a pertinência do tratamento, bem como aponte ser imediata sua necessidade, deve ser acolhido o pedido de tutela de urgência”. (TJ-MG - AI: 10372180043633001 MG, Relator: Amauri Pinto Ferreira, Data de Julgamento: 22/02/2019, Data de Publicação: 08/03/2019) (grifei) “APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. CONTRATOS DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EXAME. ROL ANS. NÃO TAXATIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. Aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor à relação havida entre as partes, nos termos do Enunciado nº 608 da Súmula do STJ. A controvérsia consiste no direito do autor de ver coberto pelo plano de sáude contratado o exame requerido por seu médico de Análise de Perfil Farmacogenético para o Uso de Antidepressivos e Reguladores de humor. Rol de procedimentos da ANS não possui taxatividade nem representa exclusão tácita de cobertura contratual. Não incumbe aos planos de saúde limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. RECURSO DESPROVIDO”. (TJRS; APL 0118204-32.2019.8.21.7000; Proc 70081462954; Porto Alegre; Sexta Câmara Cível; Relª Desª Marlene Marlei de Souza; Julg. 29/08/2019; DJERS 10/09/2019) (grifei) “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SERVIÇOS DE SAÚDE. PROCEDIMENTO. INDICAÇÃO DO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO IMPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, motivo pelo qual o fato de não estar elencado o procedimento reclamado pela parte autora não obsta o acolhimento da pretensão inaugural, especialmente se, em momento posterior, houver sua inclusão. Recurso provido”. (TJ-MG - AC: 10145120790681002 MG, Relator: Amorim Siqueira, Data de Julgamento: 10/06/2014, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/06/2014) (grifei) [7] https://ondaautismos.com.br/blog/texto-atendente-terapeutico https://autismoerealidade.org.br/2023/07/21/o-papel-do-acompanhante-terapeutico/ https://blog.ieac.net.br/por-que-o-atendente-terapeutico-e-tao-importante-na-terapia-aba/ https://genialcare.com.br/blog/acompanhante-terapeutico-tea/ https://www.autismoemdia.com.br/blog/acompanhante-terapeutico/ https://www.dm.com.br/blogs-e-colunas/amanda-alves/atendente-terapeutica-x-acompanhante-especializado-qual-a-diferenca-para-criancas-com-tea-132883 https://www.jusbrasil.com.br/artigos/a-diferenca-entre-acompanhante-especializado-e-acompanhante-terapeutico-no-ambiente-escolar-responsabilidades-e-custeio/2103405725 [8] Conforme ENUNCIADO Nº 02 da III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019: “Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em tutela provisória ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório e prescrição médicos a serem apresentados preferencialmente ao executor da medida, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária, sob pena de perda de eficácia da medida”. [9] Aplicação analógica do Enunciado nº 56 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ: “Havendo depósito judicial ou sequestro de verbas (Bacenjud) para aquisição de medicamentos, produto ou serviço, antes da apreciação do pedido, deve-se exigir da parte a apresentação prévia de até 3 (três) orçamentos, exceto nas hipóteses de complexa definição de custos (cirurgias, internações e fornecimento de insumos de uso hospitalar), em que outros parâmetros poderão ser observados”. [10] “ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. ART. 543-C DO CPC E RESOLUÇÃO STJ N.º 08/2008. FGTS. EXPURGOS INFLACIONÁRIOS. EXECUÇÃO DE SENTENÇA. EMBARGOS. TAXA DE JUROS. NOVO CÓDIGO CIVIL. VIOLAÇÃO À COISA JULGADA. INEXISTÊNCIA. ART. 406 DO NOVO CÓDIGO CIVIL. TAXA SELIC. 1. Não há violação à coisa julgada e à norma do art. 406 do novo Código Civil, quando o título judicial exequendo, exarado em momento anterior ao CC/2002, fixa os juros de mora em 0,5% ao mês e, na execução do julgado, determina-se a incidência de juros de 1% ao mês a partir da lei nova. 2. Segundo a jurisprudência das duas Turmas de Direito Público desta Corte, devem ser examinadas quatro situações, levando-se em conta a data da prolação da sentença exequenda: (a) se esta foi proferida antes do CC/02 e determinou juros legais, deve ser observado que, até a entrada em vigor do Novo CC, os juros eram de 6% ao ano (art. 1.062 do CC/1916), elevando-se, a partir de então, para 12% ao ano; (b) se a sentença exequenda foi proferida antes da vigência do CC/02 e fixava juros de 6% ao ano, também se deve adequar os juros após a entrada em vigor dessa legislação, tendo em vista que a determinação de 6% ao ano apenas obedecia aos parâmetros legais da época da prolação; (c) se a sentença é posterior à entrada em vigor do novo CC e determinar juros legais, também se considera de 6% ao ano até 11 de janeiro de 2003 e, após, de 12% ao ano; e (d) se a sentença é posterior ao Novo CC e determina juros de 6% ao ano e não houver recurso, deve ser aplicado esse percentual, eis que a modificação depende de iniciativa da parte. 3. No caso, tendo sido a sentença exequenda, prolatada anteriormente à entrada em vigor do Novo Código Civil, fixado juros de 6% ao ano, correto o entendimento do Tribunal de origem ao determinar a incidência de juros de 6% ao ano até 11 de janeiro de 2003 e, a partir de então, da taxa a que alude o art. 406 do Novo CC, conclusão que não caracteriza qualquer violação à coisa julgada. 4. "Conforme decidiu a Corte Especial, 'atualmente, a taxa dos juros moratórios a que se refere o referido dispositivo [ art. 406 do CC/2002 ] é a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, por ser ela a que incide como juros moratórios dos tributos federais (arts. 13 da Lei 9.065/95, 84 da Lei 8.981/95, 39, § 4º, da Lei 9.250/95, 61, § 3º, da Lei 9.430/96 e 30 da Lei 10.522/02)' (EREsp 727.842, DJ de 20/11/08)" (REsp 1.102.552/CE, Rel. Min. Teori Albino Zavascki, sujeito ao regime do art. 543-C do CPC, pendente de publicação). 5. O recurso deve ser provido tão somente para garantir a aplicação da taxa SELIC a partir da vigência do Novo Código Civil, em substituição ao índice de 1% por cento aplicado pela sentença e mantido pelo acórdão recorrido. 6. Recurso especial provido em parte. Acórdão sujeito ao regime do art. 543-C do Código de Processo Civil e da Resolução nº 8/STJ”. (REsp 1112743/BA, Rel. Ministro CASTRO MEIRA, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 12/08/2009, DJe 31/08/2009) (grifei) [11] Embora a Taxa Selic seja a taxa dos juros moratórios a que se refere o artigo 406 do Código Civil, tal índice já engloba juros e correção monetária, razão pela qual até a citação deve incidir apenas os juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês. Nesse sentido, transcrevo trecho do Voto do Relator e o acórdão que elucidam a questão: “(...)Consoante consignado na decisão agravada, a correção monetária deve incidir a partir do arbitramento e os juros moratórios são devidos desde o evento danoso, ressaltando que, após a entrada em vigor do Código Civil de 2002, corresponde à Taxa Selic, consoante entendimento desta Corte, a qual é composta de juros moratórios e de correção monetária. No caso, a incidência da Taxa Selic desde o evento danoso causa um enriquecimento ilícito à agravada, pois nela já está embutida a correção monetária em sua formação. Desse modo, conclui-se que, na hipótese, os juros moratórios, incidentes desde o evento danoso, são devidos no percentual de 1% ao mês até a data do arbitramento da indenização por esta Corte Superior e, após, deverá incidir a Taxa Selic, ressalvando-se que a correção monetária, que incidiria a partir de então, já está abrangida na Selic, pois é fator que já compõe a referida taxa. Nesse contexto, a Taxa Selic deve incidir a partir do arbitramento da indenização, motivo pelo qual o agravo interno merece provimento. (...)” “AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS CUMULADA COM ABSTENÇÃO DE USO INDEVIDO DE MARCA. CONTRAFAÇÃO DA MARCA "INSULFILM". INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ARBITRADA NO STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS MORATÓRIOS E DA CORREÇÃO MONETÁRIA. SÚMULAS 54 E 362 DO STJ. APLICAÇÃO DA TAXA SELIC. DELIMITAÇÃO. AGRAVO PROVIDO. 1. No caso de responsabilidade extracontratual, o termo inicial dos juros de mora é a data do evento danoso, nos termos da Súmula 54/STJ. 2. "A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento" (Súmula 362/STJ). 3. Na hipótese, os juros moratórios incidem a partir do evento danoso, e a correção monetária, a partir do arbitramento da indenização por danos morais, momento em que, ao invés de se aplicarem os dois encargos, aplica-se somente a Taxa Selic. 4. Agravo interno provido”. (AgInt nos EDcl no REsp 1518445/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 10/06/2019) (grifei) [12] Súmula nº 362 do STJ: “A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento”. [13] Calculado sobre o valor dos alvarás que foram expedidos por força dos bloqueios realizados nestes autos para pagamento dos tratamentos com os profissionais particulares (acrescidos apenas de correção monetária pela Tabela da ENCOGE desde a sua expedição), de eventual reembolso apurado em sede de liquidação de sentença e dos danos morais.
21/11/2024, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA COM FORÇA DE MANDADO EMENTA: DIREITO CIVIL (CONSUMIDOR) E DIREITO PROCESSUAL CIVIL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PRELIMINAR REJEITADA – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – LAUDO MÉDICO QUE DISCORRE SOBRE A NECESSIDADE DO TRATAMENTO PARA O TRANSTORNO QUE ACOMETE O(A) AUTOR(A) – RESTRIÇÃO DE OBRIGAÇÃO FUNDAMENTAL INERENTE À NATUREZA DO CONTRATO – ILEGALIDADE RECONHECIDA – DEVER DE COBERTURA AO TRATAMENTO – DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR PELO(A) RÉ(U) – DEVER DE CUSTEIO/REEMBOLSO INTEGRAL DO TRATAMENTO COM ESPECIALIDADES/MÉTODOS NÃO DISPONÍVEIS DA REDE CREDENCIADA, DESDE QUE PRESTADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE – REEMBOLSO NOS TERMOS DO CONTRATO COM RELAÇÃO AO TRATAMENTO COM ESPECIALIDADES/MÉTODOS DISPONÍVEIS NA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO DE CONSULTAS COM NEUROLOGISTAS QUE DEVE OBSERVAR AS DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS – DANO MORAL CONFIGURADO – PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS.
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 17ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810326 Processo nº 0060644-42.2018.8.17.2001 AUTOR(A): JAIME HUGO PORTUGAL ZEGARRA JUNIOR Vistos etc. T. R. P. Z., menor impúbere representado por seu genitor, Jaime Hugo Portugal Zegarra Júnior, ambos devidamente qualificados no exórdio, ajuizou a ação em epígrafe em face de Unimed Recife – Cooperativa de Trabalho Médico, também qualificada, alegando, em síntese, que: 1. é beneficiário de plano de saúde administrado pela Ré, estando adimplente com o pagamento das mensalidades respectivas; 2. recebeu o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0); 3. diante do seu diagnóstico, foi-lhe recomendado tratamento multidisciplinar, por meio dos métodos ABA, HANEN, PECS, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, a ser prestado por uma equipe multidisciplinar formada por neurologista infantil, terapeutas ABA (em ambiente escolar e domiciliar, com supervisão semanal), psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo e psicomotrista relacional; 4. seus familiares buscaram autorização junto à Ré, sendo o Autor encaminhado à Clínica CEFOPE, àquela credenciada; 5. entretanto, na referida clínica e na rede credenciada da Ré, não existem profissionais qualificados nos métodos prescritos, e as sessões eram em duração e periodicidade insuficiente, razão pela qual o tratamento realizado não estava surtindo efeito; 6. a conduta da Ré de não atender integralmente a prescrição médica causou-lhe prejuízos extrapatrimoniais. Requereu, então, a concessão de tutela de urgência, de natureza antecipatória incidental, em relação ao pedido cominatório, para que a Ré fosse compelida a autorizar e custear a realização do tratamento multidisciplinar indicado, por meio dos métodos prescritos pelo médico assistente, com sessões ilimitadas e por tempo indeterminado. No mérito, pugnou pela procedência do pedido, com a confirmação da liminar, a declaração de nulidade da cláusula que exclui a cobertura ao tratamento multidisciplinar prescrito e a condenação do Réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) e por danos materiais na quantia de R$ 2.180,00 (dois mil, cento e oitenta reais), além das verbas sucumbenciais. Com a inicial, vieram documentos. Instada, a Autora juntou comprovante do pagamento da última mensalidade do plano de saúde com a petição de ID 38134659. Determinada a intimação da Ré para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência, essa atravessou a petição de ID 38704617, acompanhada de documentos, argumentando, em suma, que: 1. inexiste negativa de tratamento; 2. não há necessidade de que a operadora de saúde possua em sua rede credenciada profissionais habilitados em determinada técnica/método/abordagem; 3. sua rede credenciada é apta a prestar o tratamento prescrito ao Autor, sendo descabida a pretensão de custeio de tratamento em clínica particular; 4. inexiste obrigatoriedade de cobertura de sessões com psicopedagogo, acompanhamento ABA domiciliar e escolar, escola inclusiva, educador físico, musicoterapia e hidroterapia, visto que a atividade desses profissionais é voltada para o ensino, e não para tratamento médico. Pugnou, ao fim, pelo indeferimento da liminar. No petitório de ID 38921921, o Autor rebateu os argumentos da Ré, reiterando a inaptidão e insuficiência de sua rede credenciada e a necessidade de concessão do pedido liminar. Juntou, ainda, novo laudo médico e documentação complementar. Intimada, a Ré se manifestou sobre o novo laudo médico sob o ID 40141389, insistindo nos mesmos pontos expostos em sua manifestação anterior. Em nova petição, o Autor repetiu mais uma vez os argumentos por ele apresentados em manifestações anteriores (ID 40253318). Na decisão de ID 40910428, deferi parcialmente a tutela de urgência requerida na inicial para compelir a Ré a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito para o Autor, a princípio em sua rede credenciada, na forma prescrita no laudo de ID 38921924 e pelo tempo necessário para o seu adequado desenvolvimento, a critério dos profissionais de saúde que o acompanharem, ou até ulterior deliberação contrária deste juízo, composto por: 1. terapeuta certificado no método ABA (apenas em ambiente clínico); 2. psicopedagogo com formação em psicologia (cinco vezes por semana); 3. fonoaudióloga com certificação em metodologia HANEN (cinco vezes por semana); 4. terapeuta ocupacional com certificação em Integração Sensorial (cinco vezes por semana); 5. psicomotricista relacional (três vezes por semana) 6. acompanhamento regular com médico neurologista pediátrico. Contestação apresentada (ID 43373657), instruída com documentos, na qual é suscitada preliminar de falta de interesse de agir. No mérito, acrescenta, em resumo, que: 1. o laudo médico não suficientemente detalhado e não foram juntados os testes aplicados que comprovassem o diagnóstico; 2. existem inúmeros neuropediatras na sua rede credenciada; 3. as cláusulas contratuais são válidas e foram redigidas de forma clara; 4. não se encontra obrigada a realizar qualquer tipo de reembolso, vez que possui rede credenciada própria, mas ainda que se determine, este deve observar os valores praticados pela Ré em sua tabela; 5. inexistem os danos morais alegados. Pugnou, dessarte, pelo acolhimento da preliminar ou, acaso superada, pela improcedência dos pedidos autorais. Designada audiência de conciliação/mediação (artigo 334 do CPC), as partes não chegaram a um acordo (ID 43509104). Réplica de ID 46387959. Indagadas as partes acerca do desejo de produzir prova complementar, a Ré juntou documentos novos com a petição de ID 47240914, enquanto o Autor permaneceu silente no ponto. Parecer do Ministério Público opinando pela procedência parcial dos pedidos autorais (ID 57406927). Instaurada controvérsia acerca do cumprimento da liminar, não sendo comprovada por documentação idônea a existência de profissionais integrantes da rede referenciada da Ré habilitados a prestarem o serviço de que necessitava o paciente/Autor, foi determinado o bloqueio de ativos financeiros da operadora, no valor de R$ 78.606,00 (setenta e oito mil, seiscentos e seis reais) (ID 53435203), que resultou positivo (ID 54067358). Na petição de ID 52634113, o Autor requereu a condenação da Ré ao pagamento de multa por litigância de má-fé. Expedido alvará no valor de R$ 26.246,00 (vinte e seis mil, duzentos e quarenta e seis reais) em favor do Autor (ID 55325821). Na decisão de ID 57888024, foi determinado o sobrestamento do feito para aguardar o julgamento de mérito do Incidente de Assunção de Competência nº 534706-2. Laudo médico atualizado juntado sob o ID 77692001. Noticiado o cumprimento da liminar pela Ré (ID 78061619), sem a objeção da Autora (ID 83279475), o feito foi suspenso (ID 87538224). Com o julgamento do IAC, o Autor requereu a aplicação das teses gerais ali fixadas, em especial quanto ao tratamento no ambiente escolar e domiciliar (IDs 118831620, 126867096 e 131977580), e a Ré argumentou, em suma, pela taxatividade do rol da ANS, pela inexistência do dever de cobertura a tratamentos em ambiente escolar e domiciliar e que o reembolso deve observar os valores da tabela da operadora (ID 133742393). Sob os IDs 124987005 e 0003945-49.2019.8.17.9000, foi acostado aos autos acórdão do TJPE dando provimento ao agravo de instrumento interposto pela Autora, a fim de determinar que a Ré custeasse também o atendimento por psicopedagoga e o tratamento multidisciplinar no ambiente escolar e domiciliar, nos moldes prescritos pelo médico assistente. No despacho de ID 135567683, ressenti-me de elementos de prova que permitissem a apreciação de futura discussão acerca do (des)cumprimento da liminar, e determinei a juntada de documentação comprobatória da adequação da rede credenciada e da clínica particular pelo Autor e pela Ré, além de laudo médico atualizado. Após intimação das partes e juntada de documentação complementar pelo Autor, na decisão de ID 151272526, determinei a intimação da Ré para se manifestar acerca do novo laudo apresentado pelo Autor, declarei a inaptidão da rede credenciada, e, apesar de não reputar completamente apta a clínica escolhida pelo Autor (Clínica Desenvolver), entendi devido o custeio dos tratamentos realizados por ela e determinei o bloqueio cautelar do montante de R$ 51.772,00 (cinquenta e um mil, setecentos e setenta e dois reais), correspondente ao valor dos tratamentos realizados entre janeiro e agosto de 2023 na Clínica Desenvolver, conforme apontado no documento de ID 149788579. Bloqueio positivo (ID 154672213). Com o petitório de ID 158961756, o Autor acostou documentação complementar concernente à aptidão dos profissionais que ministram seu tratamento na via particular e às notas fiscais dos serviços prestados. Intimada pessoalmente em 14.12.2023 (ID 155570889), a Ré permaneceu silente no prazo concedido (ID 160366137). Em nova decisão (ID 161146054), reiterei meu entendimento pela inaptidão da rede credenciada da Ré, determinei a expedição de alvará de transferência em favor da Clínica Desenvolver, no valor de R$ 51.772,00 (cinquenta e um mil, setecentos e setenta e dois reais), correspondente ao tratamento dos meses de janeiro a agosto de 2023 e condicionei a realização de novos/bloqueios e expedição de alvarás à apresentação de documentação pelo Autor. Alvará expedido (ID 162423816). Sob o ID 162687557, o Ministério Público se manifestou acerca da tese geral fixada no IAC, pugnando pela procedência dos pedidos autorais. Noticiado um débito com relação ao tratamento realizado nos meses de outubro de 2023 a janeiro de 2024 (ID 168153452), a Ré, intimada, efetuou depósito judicial (ID 172450932), que resultou na liberação de alvará em favor da clínica (IDs 173447929 e 173674993). Nas petições de IDs 169657998, 174615830, 175589874, 180468606 e 180450202, a Ré alegou a existência de valores indevidamente bloqueados nos autos, e requereu sua liberação, informando os dados para a confecção do alvará pertinente. Através do petitório de ID 176565888, o Autor noticiou novo descumprimento da liminar, informando que se encontrava em aberto um débito na quantia de R$ 17.360,00 (dezessete mil, trezentos e sessenta reais) junto à Clínica Desenvolver, referente aos tratamentos realizados nos meses de abril a junho de 2024. Requereu, então, o bloqueio judicial de ativos financeiros da Ré com a finalidade de custear o tratamento. No despacho de ID 182891262, constatei que o Autor não trouxe toda a documentação solicitada na decisão anterior e indeferi momentaneamente o pedido de bloqueio judicial, retive montante de R$ 17.360,00 (dezessete mil, trezentos e sessenta reais) na conta judicial vinculada ao feito e expedi alvará em favor da Ré na quantia de R$ 40.509,68 (quarenta mil, quinhentos e nove reais e sessenta e oito centavos). Alvará expedido (ID 183520164). Com as petições de IDs 184707353 e 185682266, o Autor juntou documentação complementar e informou que o débito atualizado era de R$ 35.960,00 (trinta e cinco mil novecentos e sessenta reais). Assim vieram os autos conclusos. Feito o relatório, decido. 1. Da preliminar de falta de interesse de agir: Analiso, preambularmente, a preliminar que encabeça a peça defensiva do(a) Ré(u), para de pronto rejeitá-la. Com efeito, o(a) Ré(u) argumenta que o(a) Autor(a) careceria de interesse de agir, uma vez que não houve negativa de cobertura para os tratamentos pleiteados. Entretanto, o cerne da discussão dos autos é a inaptidão e insuficiência da rede credenciada do Réu, bem assim a negativa com relação a alguns tratamentos, que restou evidenciada pela resistência à pretensão autoral – cobertura integral ao tratamento prescrito em clínica particular – na contestação e demais petições apresentadas pela Ré nos autos. Assim, diante da instauração da discussão judicial acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo(a) Ré(u) de todos os tratamentos prescritos para o(a) Autor(a) em clínica particular, diante da apresentação, em sede de contestação, de resistência à pretensão autoral, entendo que restou configurado, no caso concreto, o interesse de agir. Rejeito, assim, a preliminar suscitada. 2. Da obrigação de fazer e da tutela de urgência requerida na inicial: Os documentos de IDs 37623895 e 37623905 evidenciam o vínculo contratual existente entre as partes, e a adimplência do Autor não é objeto de questionamento pela parte adversa. Outrossim, o laudo médico de ID 38921924, emitido em 15.10.2018, demonstra que o Autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0) com prescrição para tratamento multidisciplinar, com profissionais habilitados no método HANEN, ABA, TEACCH e PECS, composto por: 1. Supervisor(a) ABA presencial; 2. psicoterapia ABA, com intervenções em casa e na escola, com carga horária de 30 (trinta) horas semanais; 3. psicopedagogo(a) (cinco vezes por semana); 4. fonoaudiólogo(a) com certificação no método HANEN (cinco vezes por semana); 5. terapeuta ocupacional (cinco vezes por semana); 6. terapia ocupacional com Integração Sensorial (três vezes por semana); 7. psicomotricidade relacional (três vezes por semana); 8. acompanhamento regular com neurologista pediátrico; 9. assistente terapêutico ABA (AT). Posteriormente, o Autor trouxe aos autos novos laudos médicos (ID 77692001, emitido em 04.2020, e ID 143892150 - Pág. 16/17, emitido em 22.08.2023), que modificaram a periodicidade de algumas terapias, acrescentando outras, mas não formulou pedido de modificação ou extensão da liminar anteriormente concedida. Embora o Autor não tenha demonstrado a solicitação administrativa de cobertura, nem tampouco que teria iniciado o tratamento na rede credenciada da Ré, esta, na sua contestação, alegou, em suma, que possui rede credenciada apta, que inexiste dever de reembolso nem tampouco obrigação contratual e legal de custeio de métodos específicos não previstos no rol da ANS e de tratamento de cunho educacional ou de educação física, como o acompanhante terapêutico ABA e o psicopedagogo. Argumentou, igualmente, pela inexistência dos danos material e moral alegados. Este é, em suma, o quadro fático. Tratando-se de questão afeta à saúde, aplicável a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, notadamente os artigos 10 e 12, que se debruçam sobre o plano-referência de assistência à saúde e a cobertura mínima obrigatória a ser oferecida. Do conteúdo de ditos artigos, infere-se que as operadoras de plano de saúde, a partir de 03 de dezembro de 1999, viram-se obrigadas a instituir plano referência apto a abarcar o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, atendendo as exigências mínimas listadas no artigo 12. Simultaneamente, submetem-se as operadoras de plano de saúde às normas protetivas e de ordem pública inseridas no Código de Defesa do Consumidor, uma vez presentes os elementos caracterizadores da relação de consumo (artigos 2º e 3º da Lei nº 8.069/90). A aplicabilidade do CDC às operadoras de plano de saúde já é tema sumulado no Superior Tribunal de Justiça, inclusive: “Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” Outrossim, materializa-se a avença em um contrato de adesão, cujas cláusulas foram aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente o seu conteúdo. Incumbe, assim, ao Poder Judiciário adequá-lo aos interesses das partes e à sua função social, ou, ainda, interpretá-lo favoravelmente, se dúbio, como prescreve o Código de Defesa do Consumidor, notadamente nos artigos 51 e 54, o que apenas reforça o princípio da legalidade e a garantia do ato jurídico perfeito, encartados no artigo 5º, incisos II e XXXVI, da Constituição Federal. Partindo dessa premissa, os Tribunais vêm rechaçando as limitações impostas pelas operadoras de plano de saúde quanto aos tratamentos, métodos e materiais indicados para a cura das doenças por ele cobertas, à consideração de que compete ao médico assistente, com exclusividade, a escolha do melhor método de diagnóstico, material e/ou tratamento para a manutenção da saúde do paciente, máxime quando este é o objetivo final do contrato celebrado, sendo a cláusula limitadora considerada abusiva, por se traduzir em desvantagem exagerada para o consumidor. Nesse norte o paradigmático acórdão adiante transcrito: “PROCESSO CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS. IMPOSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS LEGAIS. MATÉRIA FÁTICA. SÚMULA N. 7 DO STJ. 1. Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, tampouco para prequestionar questão constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Lei Maior. 2. O recurso especial não é sede própria para rever questão referente à concessão de tutela, pois, para tanto, faz-se necessário reexaminar elementos fáticos presentes nos autos. Aplicação da Súmula n. 7/STJ. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. Agravo regimental desprovido”. (STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2011, DJe 31/03/2011) (grifei) Pois bem. Especificamente em relação ao autismo, foi editada, em 2012, a Lei Federal nº 12.764, que consagra, dentre os direitos da pessoa com transtorno do espectro autista, o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo, e o atendimento multiprofissional (artigo 3º, inciso III, a e b). Neste particular, é importante consignar que o atendimento multiprofissional se faz necessário, segundo a literatura médica, em razão das implicações do autismo em diversos aspectos do desenvolvimento: comunicação verbal e não verbal, habilidade para relacionamento interpessoal, capacidade adaptativa, desempenho cognitivo, desmodulações sensoriais, dentre outros[1]. Mais adiante, no artigo 5º, o mesmo diploma legal preceitua que a pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição, remetendo ao artigo 14 da Lei nº 9.656/98. Interpretando-se sistematicamente a legislação aplicável ao tema, chega-se à conclusão de que, se o autista não pode ser impedido de aderir aos planos de saúde, estes devem oferecer cobertura integral ao tratamento indicado para a manutenção da sua saúde, inclusive o atendimento multiprofissional referido no dispositivo legal acima. Nessa toada, tem-se que o método ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) é uma abordagem da psicologia usada para a compreensão do comportamento e vem sendo amplamente utilizada no atendimento a pessoas com desenvolvimento atípico, como os transtornos invasivos do desenvolvimento (TIDs). O método PECS (Picture Exchange Communication System, na sigla em inglês) é um sistema de intercâmbio de imagens, desenvolvido para auxiliar no processo de comunicação das crianças com autismo, através de imagens associadas aos desejos da criança, posteriormente com a utilização de palavras e frases. De outro lado, o método TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication-handicapped Children, na sigla em inglês) é um programa educacional e clínico com uma prática predominantemente psicopedagógica criado a partir de um projeto de pesquisa que buscou observar profundamente os comportamentos das crianças autistas em diversas situações frente a diferentes estímulos. O programa HANEN, por sua vez, visa capacitar pais/cuidadores, com o objetivo de desenvolver as competências necessárias para promover a linguagem, a comunicação e as habilidades sociais de crianças com autismo. A Psicomotricidade, por sua vez, “é uma ciência que envolve o desenvolvimento integrado de habilidades motoras associado aos aspectos emocionais e cognitivos, com a finalidade de melhorar e lapidar as expressões coordenadas dos movimentos do indivíduo durante uma atividade ou uma tarefa sequencial”[2], permitindo à criança relacionar-se com as pessoas com que convive e, respeitar regras, sensibilizar-se com o outro, perceber-se no tempo e espaço, podendo atingir os sintomas do TEA de maneira mais profunda, como a raiz psicoemocional, as desordens relacionais e as demandas afetivas[3]. Por fim, a Integração Sensorial, desenvolvida inicialmente por A. Jean Ayres, é o processo pelo qual o cérebro organiza as informações, de modo a dar uma resposta adaptativa adequada, organizando dessa forma, as sensações do próprio corpo e do ambiente. Tratam-se, portanto, de procedimentos terapêuticos e/ou métodos hoje largamente utilizados, com êxito, para o tratamento de pessoas diagnosticadas com o transtorno do espectro autista, não ostentando caráter experimental. Não sem razão todos ou alguns deles foram indicados pelo(a) médico(a) assistente, decerto porque visualizados como os mais adequados para desenvolver suas potencialidades e minimizar suas limitações. Registre-se, inclusive, que os tratamentos em questão possuem a vertente multidisciplinar prevista na legislação especializada, pois congregam profissionais diversos da área de saúde, tais como fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicoterapeuta. Ressalto, ainda, que as consultas/sessões com terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e psicoterapeuta se encontram previstas no Rol da ANS, existindo, anteriormente, Diretrizes de Utilização que limitavam o número de sessões a serem cobertas pelo plano de saúde, as quais embasaram disposições contratuais restritivas. No entanto, em 2021 foi publicada pela ANS a Resolução Normativa nº 469, que em seu anexo[4] previu que, a princípio, as sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional devem ser cobertas em número ilimitado, embora devam as prescrições médicas ser examinadas à luz da razoabilidade. A respeito do tema, o Tribunal de Justiça de Pernambuco, no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, fixou as seguintes teses gerais, que têm caráter vinculante: “Tese 1.0 - Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou” (grifei). Importante destacar a aplicabilidade imediata das teses firmadas, haja vista que a jurisprudência, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, já assentou que a aplicação das teses gerais firmadas em precedente vinculante independe do trânsito em julgado do respectivo acórdão paradigma[5]. Lado outro, pondero que a resistência do(a) Ré(u) em dar cobertura a terapias por métodos não previstos no Rol da ANS me parece, a princípio, injustificada, já que, embora reconheça a existência de entendimento não vinculante em sentido contrário (em especial o EREsp nº 1.886.929 - SP, em que figura como Relator o Ministro Luis Felipe Salomão, da Segunda Seção do STJ, julgado em 08.06.2022), meu posicionamento, reforçado pela edição da Lei nº 14.454/2022, é de que o Rol de Procedimentos da ANS e as respectivas diretrizes de utilização não podem ser considerados exaurientes, posto que se destinam a estabelecer cobertura obrigatória mínima para os planos de saúde e, por serem editado por agentes administrativos, não escapam ao controle de legalidade/razoabilidade a ser feito pelo Poder Judiciário, a quem compete, inclusive, afastar ou flexibilizar sua aplicação sempre que os repute contrários à Lei dos Planos de Saúde e ao princípio geral da boa-fé[6]. Percebo que foi prescrito à Autora, ainda, o tratamento com acompanhante terapêutico escolar (AT), terapeuta certificado(a) no método ABA, psicomotrista e psicopedagogo(a), terapias que não necessariamente são prestadas por profissional de saúde. Sobre a cobertura ou não de tratamentos prestados por profissionais que não sejam da área da saúde, mais recentemente, debrucei-me novamente sobre o tema, desta vez com enfoque nos denominados acompanhante especializado, acompanhante terapêutico, assistente terapêutico e atendente terapêutico, e reputei cabível fazer uma distinção necessária entre ditos profissionais. Neste particular, embora me ressinta de artigos científicos mais especializados sobre o tema, ou normatização oriunda de conselhos reguladores, ou mesmo da Agência Nacional de Saúde, concluo haver diferenças relevantes entre eles. Explico. A legislação que disciplina os direitos das pessoas portadoras de transtornos globais de desenvolvimento – dentre os quais o TEA – só fazem menção ao profissional denominado acompanhante especializado, no artigo 3º, parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) e artigo 4º, § 2º, do Decreto nº 8.368/2014, senão vejamos: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) Parágrafo único. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado. Art. 4º É dever do Estado, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior. (...) § 2º Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012”. (grifei) Assim, em que pese a omissão dos textos normativos sobre a formação do acompanhante especializado, entendendo-se, majoritariamente, que pode ser um profissional de saúde ou da área de educação, é certo que ele atua no ambiente escolar e às expensas da instituição de ensino ou da família da criança portadora do transtorno. Por inferência contrária, não compete ao plano de saúde arcar com as despesas relativas ao acompanhante especializado. Já o profissional denominado, indistintamente, assistente terapêutico, acompanhante terapêutico ou atendente terapêutico deve ser da área de saúde, integra o tratamento multidisciplinar prescrito para a criança e o auxilia nos diversos ambientes em que este transita, incluindo domicílio, clínicas e escola[7]. Sobre a questão, destaco, ainda, o Artigo 6º da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, o qual dispõe que: “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. § 2º Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. § 3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)” (grifei) Não sem razão assentou o TJPE, quando do julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, que as terapias e tratamentos indicados para os portadores de TEA são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde quando aplicadas por profissionais da área de saúde, conforme as seguintes teses: “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. (...) Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde”. (grifei) Acerca dos critérios legislativos que permitem caracterizar um profissional como da área de saúde, no voto do IAC nº 0018952.81-2019.8.17.9000, o Desembargador Relator fez a seguinte exposição quanto às áreas de conhecimento das ciências da saúde: “São consideradas como áreas do conhecimento referentes às Ciências da Saúde, segundo o CNPQ[16] (file://tjpe162106/Publico%20Gabinete/Autismo /0018952-81.2019.IAC.Voto%20%5bautismo%5d%20FINAL.doc#_ftn16) (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Metodológico): medicina, odontologia, farmácia, enfermagem, nutrição, saúde coletiva, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, educação física. Demais disso, o Conselho Nacional de Saúde através da Resolução CNS nº 218/1997, estabelece como profissionais de saúde as seguintes profissionais: 1. Assistentes Sociais; 2. Biólogos; 3. Profissionais de Educação Física; 4. Enfermeiros; 5. Farmacêuticos; 6. Fisioterapeutas; 7. Fonoaudiólogos; 8. Médicos; 9. Médicos Veterinários; 10. Nutricionistas; 11. Odontólogos; 12. Psicólogos; e 13. Terapeutas Ocupacionais. (II – Com referência aos itens 1, 2 e 9 a caracterização como profissional de saúde dever ater-se a dispositivos legais do Ministério da Educação e do Desporto, Ministério do Trabalho e aos Conselhos dessas categorias)”. (grifei) E diferente não poderia ser, uma vez que as atividades de cunho meramente pedagógico desbordam completamente do objeto do contrato de assistência médico hospitalar e são de responsabilidade do Estado ou das instituições de ensino privadas. Nesse sentido também já se posicionou o Tribunal de Justiça de Pernambuco, no julgado cuja ementa segue transcrita: “EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DA AÇÃO REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE LIMITES PARA SESSÕES POR ANO. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. PRECEDENTE VINCULANTE DO TJPE. 1. As chamadas máximas de experiência, previstas no artigo 375 do CPC/2015, não permitem ao juiz atribuir credibilidade à alegação da parte ré quando advoga que não houve recusa de cobertura no âmbito administrativo, máxime quando, instada, apresenta defesa resistindo a pretensão da parte autora e defendendo a inexistência de cobertura contratual para o tratamento requerido pela parte contrária. 2. A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. 3. Quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. 4. Apelação a que se nega provimento”. (TJ-PE - AC: 00239427420178172990, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 31/10/2022) (grifei) Desse modo, tendo sido amplamente debatida a matéria em sede de Incidente de Assunção de Competência, no qual foi realizada audiência pública com oitiva de vários especialistas sobre o tema, bem assim as diretrizes técnicas traçadas por outros Tribunais, é possível concluir que: a) é devida a cobertura de todas as técnicas indicadas pelo médico assistente, desde que prestadas por profissionais da área de saúde (inteligência das teses 1.0, 1.1., 2.0 e da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS); b) é devida a cobertura a terapias a serem prestadas em ambiente ambulatorial, domiciliar e escolar; c) o método ABA inclui psicoterapeuta com formação específica, supervisor com mestrado e assistente terapêutico com especialização, que deverá ser custeado pela operadora apenas se for profissional de saúde; d) o reembolso será nos termos do contrato para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; e) o reembolso será integral, no prazo de 30 (trinta) dias: e.1) nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto integrante da rede assistencial conveniada; e.2) nos casos em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Cabível, portanto, a extensão da liminar quando ao dever de custeio do assistente terapêutico ABA em casa e domicílio, que deverá ser custeado pela operadora apenas se for profissional de saúde. Consigno, também, que enquanto persistir a inaptidão da rede credenciada do(a) Ré(u), com a declaração do dever de reembolso integral ou pagamento direto do tratamento realizado em clínica particular, este deve ser efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, conforme tese “2.2”, firmada quando do julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, contado da apresentação pelo(a) Autor(a) ao(à) Ré(u), na via administrativa, da nota fiscal com relação aos serviços prestados naquele mês pela clínica e/ou profissional particular, sob pena de adoção de medida substitutiva da obrigação, com efeito prático equivalente (bloqueio de valores e expedição de alvarás), devendo ser afastada, a partir da data da prolação desta sentença, a aplicação de multa diária, que vem se mostrando pouco efetiva para casos semelhantes. No que tange à frequência das terapias deferidas, deve ser seguida o primeiro laudo médico como limite máximo, que pode ser flexibilizado para um número menor de sessões por semana em laudos posteriores, notadamente quando se nota um padrão entre os neurologistas pediátricos, de indicar sessões terapêuticas contínuas e diárias. Outrossim, tratando-se de tratamento multidisciplinar sem prazo previsto para término, mas que pode sofrer alterações com o decurso do tempo, entendo ser devida a apresentação semestral[8], na via administrativa e perante a operadora, de laudo médico e/ou dos profissionais que assistem o(a) Autor(a) indicando a persistência da necessidade do tratamento com as especialidades e métodos indicados e sua periodicidade, devendo ser trazidas ao Juízo apenas as controvérsias acerca de eventual atraso e/ou inadequação na prestação dos serviços ou reembolso de valores pelo(a) Ré(u). Reputo inviável, contudo, o deferimento de cobertura às novas terapias inseridas nos laudos mais recentes juntados aos autos, diante da ausência de pedido expresso pelo Autor, sedo inviável que se defira a cobertura genérica de todos os procedimentos relacionados ao diagnóstico de TEA que o Autor vier a necessitar. Assim, constatada a necessidade de tratamento com especialidade ou método não previsto no laudo acostado com a inicial, deverá o Autor ajuizar novo processo, permitindo à Ré o exercício do amplo contraditório. Descabido, ainda, o acolhimento do pedido de declaração de nulidade das cláusulas contratuais que porventura obstaculizarem o direito do Autor, seja porque foi formulado de forma genérica, seja porque as cláusulas insertas no contrato entabulado com a Ré não são em si inválidas, apenas foram afastadas, no caso concreto, diante da prescrição médica. 3. Das considerações sobre o (des)cumprimento da liminar Com relação ao (des)cumprimento da liminar, observo que o Autor não trouxe aos autos documento comprobatório de que ele ou a Clínica apresentaram as notas fiscais e listas de frequência do menor administrativamente à Ré para pagamento direto ou reembolso, com relação aos serviços prestados pela clínica particular, e o referido pleito não foi atendido no prazo de 30 (trinta) dias. Não demonstrada, portanto, a mora da Ré no ponto. De outra banda, percebo que os relatórios acostados aparentemente não foram elaborados pelas terapeutas que acompanham o Autor, sendo necessários esclarecimentos da parte. Outrossim, percebo que as profissionais que vêm prestando atendimento ao Autor na Clínica Desenvolver são as seguintes: 1. Rayanny Lyra do Nascimento, responsável pelo tratamento com terapia ocupacional; 2. Fernanda Crespo Rodrigues, responsável pelo tratamento com psicopedagogia em maio e junho de 2024; 3. Jessica K. Diniz, responsável pelo tratamento com psicopedagogia em abril de 2024; 4. Roseli Viana, responsável pelo tratamento com psicomotricidade; 5. Polyanna Lima de J. Lucena, responsável pelo tratamento com fonoaudiologia. Dentre elas, apenas foram acostados certificados com relação à profissional Fernanda Crespo Rodrigues, que é bacharel em psicologia e possui pós-graduação em psicopedagogia, ou seja, é profissional de saúde e possui qualificação suficiente. Assim, para que o pleito de bloqueio/liberação de valores formulado pelo Autor seja deferido por completo, deverá ele demonstrar que formulou pedido administrativo de reembolso/pagamento direto em face da Ré que não foi atendido no prazo de 30 (trinta) dias, trazer relatórios de evolução do tratamento firmados pelos profissionais que efetivamente o acompanham e demonstrar a capacitação e graduação em saúde de todas as profissionais que o atendem. Por outro lado, embora a Ré não tenha logrado demonstrar a existência de profissionais ou clínicas credenciados aptos e disponíveis para prestar o tratamento prescrito ao Autor, é certo que a (in)aptidão da rede credenciada do(a) Ré(u) é questão mutável, razão pela qual reputo necessário tecer algumas considerações sobre a (in)aptidão da rede credenciada e o dever de reembolso integral dos valores pagos com o tratamento particular. De um lado, entendo que incumbe ao(à) Ré(u) demonstrar a existência, em sua rede credenciada, de profissionais aptos a ministrar o tratamento do(a) Autor(a), de acordo com a abordagem definida pelo(a) médico(a) assistente e, simultaneamente, a disponibilidade desses profissionais de ministrar o tratamento de acordo com a frequência e carga horária prescritas pelo(a) médico(a) assistente. Para isso, necessita trazer aos autos a listagem de profissionais e/ou clínicas integrantes da sua rede credenciada, bem assim documentos comprobatórios da aptidão de ditos profissionais e grade de horários com o tratamento proposto. Ademais, em se tratando de disponibilidade/aptidão de rede credenciada/referenciada, não há que se cogitar de superioridade qualitativa de um profissional/clínica em relação ao(à) outro(a), mas sim à possibilidade de prestação de serviço adequada, nos moldes prescritos pelo médico assistente. Destarte, em sendo alegada a indisponibilidade da rede credenciada/referenciada, incumbirá à operadora demonstrar, ao revés, sua disponibilidade e adequação para o caso concreto. Já na hipótese de ser alegada inaptidão da rede, é necessário que o(a) segurado(a)/beneficiário(a), ou os respectivos dependentes, também comprovem que o(a)(s) profissional(is)/clínica(s) por ele(s) escolhido(a)(s) detenha(m) as qualificações exigidas na prescrição médica, sob pena de prevalecer aquele(a)(s) integrante(s) da rede credenciada/referenciada. Em suma: 1. deve o(a) Ré(u) oferecer aquele(a)s que atendam as especificações acima expostas, quanto às especialidades da área de saúde, e com disponibilidade para atender à frequência e à carga horária mínima indicadas pelo(a) médico(a) assistente do(a) Autor(a); 2. na hipótese de ser questionada a aptidão da rede credenciada e indicado(a)s profissionais/clínicas particulares para condução do tratamento, deverão ambas apresentar em juízo os seguintes documentos: 2.1 declaração da clínica que conduz/indicada para conduzir o tratamento, da qual conste a discriminação dos profissionais de saúde atuantes e respectivas especialidades, bem assim o plano de tratamento proposto, com a grade de horários, inclusive; 2.3 cópias dos certificados/diplomas de graduação na área de saúde, e de certificações/especializações nos métodos especificamente prescritos pelo médico assistente, de todos os profissionais envolvidos no tratamento; 2.3 orçamentos atualizados e discriminados do tratamento mensal, emitidos por três profissionais(de cada especialidade)/clínicas particulares[9], que atendam os requisitos indicados pelo médico assistente, assim como a comprovação de sua aptidão, nos moldes delineados nos itens acima (na hipótese de indicação de profissionais/clínicas particulares por parte do beneficiário); 3. caso o(a) Ré(u) indique profissional ou clínica de sua escolha aptos a realizarem o tratamento prescrito para o(a) Autor(a), e os genitores deste(a) ainda assim optem por realizar o tratamento em clínica de sua eleição, deverão se submeter ao procedimento de reembolso na forma e nos valores previstos no contrato, respeitado o prazo de 30 (trinta) dias fixado na tese geral, podendo eventual discussão acerca do quantum a ser reembolsado ser apreciada em sede de cumprimento provisório ou definitivo de sentença. Ademais, ressalto que, nos casos de atraso/negativa de pagamento direto ou reembolso de pagamentos efetuados pelos genitores do(a) menor(a), venho entendendo ser necessária a apresentação da seguinte documentação para fiscalização pelo juízo: 1. notas fiscais com relação aos serviços prestados, em que estejam discriminadas a quantidade de sessões, o valor individual de cada sessão e os dias em que essas foram realizadas; 2. lista ou ata de frequência da criança à respectiva terapia, com indicação do dia e horário e profissional responsável pela aplicação de cada terapia; 3. relatório atualizado do tratamento ministrado, elaborado por cada terapeuta (a cada 12 meses); 4. documento comprobatório de que o(a) Autor(a) ou a clínica apresentou ao(à) Ré(u) pedido de reembolso/pagamento direto com relação aos serviços prestados pela clínica/profissionais particulares, e o referido pleito não foi atendido no prazo de 30 (trinta) dias; 5. em caso de tratamento em clínica multidisciplinar, a apresentação de cópia integral do contrato de prestação de serviços celebrado e da grade de horários efetivamente disponibilizada pela clínica (uma única vez ou a cada alteração). No que pertine aos tratamentos já realizados com profissionais particulares, o(a) Autor(a) deverá estar ciente, ainda, que se no futuro o(a) Ré(u) vier a indicar profissional ou clínica de sua escolha com disponibilidade e aptidão para realizar o tratamento prescrito, incumbirá ao(à) consumidor(a) comprovar a qualificação da clínica de sua escolha. Isto porque, na hipótese de não restar demonstrada a superioridade de uma em detrimento da outra (credenciada), razão não há para se deferir o tratamento em clínica particular e/ou o reembolso integral a dito tratamento. Pontuo, todavia, que, uma vez que a ausência de disponibilidade de horários na rede credenciada do(a) Ré(u) foi o fato que deu ensejo ao início do tratamento na via particular, eventual e futura transferência do(a) Autor(a) para a rede credenciada deverá dar-se mediante um “desmame” ou “transição” a ser estabelecido pelo juízo, a fim de que o tratamento com os profissionais que já possuem vínculo com a criança não seja interrompido de forma abrupta. Em resumo, faço as seguintes ponderações sobre a natureza do reembolso a ser efetuado pelo(a) Ré(u) em sede de (des)cumprimento de liminar, cuja discussão deverá ser travada em sede do futuro cumprimento provisório ou definitivo desta sentença: 1. o prazo para reembolso integral dos valores gastos pelo(a) Autor(a) ou pagamento direito, com relação ao tratamento particular já deferido nos autos, é de 30 (trinta) dias, e tem seu início com a apresentação do recibo, declaração de prestação de serviços e/ou nota fiscal da terapia perante o(a) Ré(u); 2. a fim de se eximir do dever de reembolso integral dos valores gastos com a clínica/ profissionais particulares escolhidos pelo(a) Autor(a) e aprovados pelo juízo, o(a) Ré(u) deverá demonstrar que disponibilizou ao(à) Autor(a) a realização de sessões com profissionais credenciados aptos na periodicidade indicada no laudo médico atualizado; 3. demonstrada a disponibilização de profissionais aptos da rede credenciada na periodicidade indicada no laudo médico atualizado, deverá o(a) Ré(u) custear o tratamento através dos profissionais particulares pelo prazo de 4 (quatro) meses, que reputo necessário para que o(s) profissional(is) particular(es) responsável(is) trace(m) um desmame gradual do tratamento; 4. se mesmo após a disponibilização de profissional da rede credenciada apto, o(a) Autor(a) optar por continuar com o tratamento com os profissionais de sua escolha, terá direito ao reembolso na forma e prazo previsto no contrato de plano de saúde; 5. o(a) Ré(u) não se encontra compelido(a) a ressarcir valores gastos com tratamento ministrado por profissional que não seja comprovadamente da área de saúde. 4. Do pedido de reembolso Na inicial, o Autor formula, ainda, pedido de reembolso com relação aos valores gastos com tratamento particular antes da propositura da ação, na quantia total de R$ 2.180,00 (dois mil, cento e oitenta reais). Acostou, então, recibos/notas fiscais referentes a consultas médicas realizadas pelo neurologista Dr. Gustavo Holanda (R$ 400,00, conforme ID 37623953) e pela médica neuropediatra Dra. Adélia Henriques (R$ 500,00, conforme ID 37623974), e a dezesseis aulas de educação física prestadas ao menor pelo profissional Daniel Luiz Paes de Araújo (R$ 1.280,00, conforme ID 37623965). No tocante às sulas de educação física, não verifiquei nenhuma prescrição médica nos autos acerca de dito “tratamento”, que me soa de teor mais pedagógico do que de saúde. Ademais, embora seja fato notório que as atividades físicas geram inúmeros benefícios a todos e são ainda mais importantes para a melhoria da qualidade de vida e bem-estar das crianças diagnosticadas com TEA, entendo que elas devem ser providenciadas, de uma forma geral, pela família. Isso porque é da competência dos planos de saúde o custeio de tratamentos, procedimentos e medicamentos relacionados a doenças cobertas, não podendo ser compelidos a custear atividades que não detenham um caráter terapêutico, apenas porque promovem benefícios ou ganhos indiretos ao paciente, ainda que prestados por profissional da área de saúde. Nesse sentido, transcrevo trechos do voto do Relator do seguinte acórdão: “(...) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PARA PACIENTE COM ESPECTRO AUTISTA COM FONOAUDIÓLOGO E PSICÓLOGO COM CERTIFICADO ABA, TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALISTA EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, ASSISTENTE TERAPÊUTICO PARA ATENDIMENTO EM CLÍNICA, PSICOPEDAGOGO COM CERTIFICADO ABA E EDUCADOR FÍSICO. INEXISTÊNCIA DE DIREITO A TREINO FUNCIONAL COM EDUCADOR FÍSICO. INVIABILIDADE DE OBRIGAR O CUSTEIO SIMULTÂNEO DO ANALISTA COMPORTAMENTAL E TAMBÉM DO PSICÓLOGO ASSISTENTE. ASSISTENTE TERAPÊUTICA AFASTADA. DEMAIS TERAPIAS COM COBERTURA CONTRATUAL. RECORRENTE QUE PEDE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO. APLICAÇÃO DA RN Nº 469/2021. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. Em relação ao educador físico ou fisioterapeuta para realizar treino funcional, de fato não há cobertura contratual, uma vez que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde. (...) DO EDUCADOR FÍSICO Em relação ao educador físico ou fisioterapeuta para realizar treino funcional, de fato não há cobertura contratual, uma vez que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde. Tanto o educador físico como o fisioterapeuta são profissionais da área de saúde. Entretanto, o treino funcional não é uma terapia, diretamente ligada a saúde. (...) Por tais razões, PROVEJO PARCIALMENTE O AGRAVO DE INSTRUMENTO para afastar o dever de arcar com o treino funcional realizado por fisioterapeuta ou educador físico e o assistente terapêutico”. (TJ-PB - AI: 08093112720198150000, Relator: Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível) Por tal razão, reputo descabido o reembolso, pelo plano de saúde, do valor gasto com aulas de educação física, que deverá ser custeado pela família do menor. Com relação aos neurologistas pediátricos, a Ré demonstrou, no documento de ID 38705317, que possui profissionais com essa especialidade na sua rede credenciada. Por outro lado, o Autor não alegou nem demonstrou a inaptidão dos profissionais listados, razão pela qual entendo que o reembolso de tais valores deve dar-se nos moldes previstos em contrato. Uma vez que o contrato não foi acostado aos autos, relego a discussão para futura liquidação de sentença pelo procedimento comum, em que incumbirá ao Autor juntar aos autos os referidos recibos e a cópia integral do contrato firmado com a Ré, a fim de demonstrar que nele há previsão de reembolso, ainda que parcial, de despesas médicas não urgentes realizadas de forma particular. Incumbirá a Ré, por outro lado, demonstrar qual o valor do reembolso parcial porventura previsto em contrato. 5. Do dano moral: Com relação aos danos morais pleiteados, após reflexões realizadas com base na jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça, revi meu entendimento anterior de que a mera recusa de cobertura por parte de operadora de plano de saúde ensejaria, por si só, a caracterização do dano moral. Isso porque, com efeito, se a negativa de cobertura se fundar em razoável interpretação contratual – em regra, decorrente de procedimentos, exames, técnicas, tratamentos, medicamentos ou similares que não sejam de cobertura obrigatória no Rol da ANS ou no contrato, nem tampouco sejam reconhecidos como devidos por precedente judicial de caráter vinculante –, e não for demonstrada a ocorrência de abalo extraordinário ao requerente, como situação que ensejou risco grave à saúde ou à vida do beneficiário, ou ainda de circunstância em que a operadora de plano de saúde apresentou entraves irrazoáveis ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida na liminar, a questão não ultrapassa a discussão quanto ao (in)adimplemento contratual e suas repercussões patrimoniais, não caracterizando dano moral. A propósito, transcrevo os seguintes julgados: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA REDUÇÃO DE MAMAS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. 1. No caso, a recusa de cobertura do procedimento de redução de mamas, prescrito pelo médico, estava amparada em dúvida jurídica razoável sobre a interpretação do contrato (ausência de previsão no Rol da ANS), o que afasta a ocorrência de dano moral, na linha da jurisprudência desta Corte Superior. 2. Alterar a conclusão adotada pela Corte de origem, para se concluir que a recusa de cobertura foi capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, demandaria reexame de provas, providência inviável no âmbito desta Corte Superior, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ.Agravo interno improvido”. (STJ - AgInt no REsp: 1943968 SP 2021/0177355-0, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/09/2023) (grifei) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PEDIDO DE TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento”. (STJ - AgInt no REsp: 1988367 SE 2022/0057733-3, Data de Julgamento: 26/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/09/2022) (grifei) “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, fundada na negativa de custeio do tratamento médico prescrito. 2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido”. (AgInt no AREsp n. 1.563.886/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/3/2020, DJe de 1/4/2020.) No caso em epígrafe, à época da negativa de cobertura pelo(a) Ré(u) – 2018 – o tratamento multidisciplinar prescrito não se encontrava previsto no Rol da ANS, ao menos não nos moldes delineados pelo médico assistente (pelos métodos prescritos), inexistindo dever de cobertura mínima a técnicas específicas, a sessões ilimitadas e a tratamentos realizados em ambiente escolar e domiciliar, o que configura, a meu ver, a dúvida jurídica razoável sobre a interpretação do contrato. Entretanto, a alteração do Rol da ANS no que pertine à retirada da limitação da quantidade de sessões (2021) e a posterior fixação de teses gerais de observação obrigatória no Estado de Pernambuco pelo TJPE no Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000 (2022), com a persistência da recalcitrância da Ré no cumprimento da obrigação, fez com que o(a) Autor(a) experimentasse abalo extraordinário apto a ensejar prejuízo de ordem extrapatrimonial, traduzido na aflição e sentimento de impotência em momento de maior debilidade física e psíquica, decorrentes do estado de saúde. Com efeito, a par da frustração da legítima expectativa de ver cumprido o objetivo maior do contrato celebrado – ampla assistência médico-hospitalar – o desconforto daquele(a) de ir em busca de meios, judiciais ou extrajudiciais, para assegurar a observância do pacto em situação de vulnerabilidade, assume especial relevo. Passo, então, a arbitrar a indenização devida ao(à) Autor(a), tomando por base critérios também consagrados em nível jurisprudencial, quais sejam: a) capacidade econômica das partes; b) eventual contribuição do requerente da indenização, ainda que involuntária, para a configuração do fato lesivo; c) extensão do dano. Registro que me cumpre atentar, ainda, para o duplo objetivo da reparação pretendida, ou seja, compensar ou, ao menos, minorar, o abalo psíquico sofrido e reprimir a reiteração da prática lesiva por quem a ela deu causa, sem que isso implique na fixação de valor que se constitua em fonte de enriquecimento ilícito para o indenizado. Quanto ao primeiro critério, evidente a disparidade entre a capacidade econômica das partes. No que tange ao segundo aspecto, não vislumbro qualquer participação do Autor na concretização do fato lesivo. O dano por ele suportado foi de média extensão, uma vez considerado que só após a alteração do rol da ANS e o julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000 pode ser afastada a razoável dúvida na interpretação do contrato. Saliento, ainda, que o atraso atual no ressarcimento dos valores cobrados pela clínica particular é atribuível ao Autor, que deixou de acostar as documentações necessárias. Balizando-me por tais parâmetros, portanto, tenho como razoável para o caso em questão uma indenização no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Por fim, deixo de condenar a Ré ao pagamento de multa por litigância de má-fé, por não restar caracterizada nenhuma das hipóteses do artigo 80 do CPC. 6. Do dispositivo Posto isso, com fulcro nos dispositivos legais acima transcritos e, ainda, no artigo 487, inciso I, do CPC/2015, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS PELO(A) AUTOR(A), PARA: 1. TORNAR PARCIALMENTE DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA DECISÃO DE ID 40910428 E AMPLIAR SEUS EFEITOS, PARA DETERMINAR AO(À) QUE RÉ(U) QUE AUTORIZE EM SUA REDE CREDENCIADA OU CUSTEIE, NA INDISPONIBILIDADE OU INAPTIDÃO DESTA, NO PRAZO DE 30 (TRINTA) DIAS DA APRESENTAÇÃO DA NOTA FISCAL, DECLARAÇÃO OU RECIBO PELO(A) AUTOR(A), O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO, DESDE QUE PRESTADO POR PROFISSIONAIS DA SAÚDE A CRITÉRIO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE O(A) ACOMPANHAREM, FICANDO A FREQUÊNCIA E A PERSISTÊNCIA DE CADA TRATAMENTO CONDICIONADA À APRESENTAÇÃO PELO(A) AUTOR(A) DE LAUDO SEMESTRAL AO(À) RÉ(U), SOB PENA DE ADOÇÃO DE OUTRAS MEDIDAS QUE ASSEGUREM A OBTENÇÃO DA TUTELA PELO RESULTADO PRÁTICO EQUIVALENTE (ARTIGOS 297 E 497 DO CPC), A EXEMPLO DE BLOQUEIO DE SEUS ATIVOS FINANCEIROS, DEVENDO SER AFASTADA, A PARTIR DESTA DATA, A INCIDÊNCIA DA MULTA DIÁRIA ALI ARBITRADA, SEM PREJUÍZO DAS ASTREINTES QUE JÁ INCIDIRAM NO PERÍODO ANTERIOR À PROLAÇÃO DA SENTENÇA, COMPOSTO POR: 1.1. SUPERVISOR(A) ABA PRESENCIAL; 1.2. PSICOTERAPIA ABA, COM INTERVENÇÕES EM CASA E NA ESCOLA, COM CARGA HORÁRIA DE 30 (TRINTA) HORAS SEMANAIS; 3. PSICOPEDAGOGO(A) (CINCO VEZES POR SEMANA); 4. FONOAUDIÓLOGO(A) COM CERTIFICAÇÃO NO MÉTODO HANEN (CINCO VEZES POR SEMANA); 5. TERAPEUTA OCUPACIONAL (CINCO VEZES POR SEMANA); 6. TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL (TRÊS VEZES POR SEMANA); 7. PSICOMOTRICIDADE RELACIONAL (TRÊS VEZES POR SEMANA); 8. ACOMPANHAMENTO REGULAR COM NEUROLOGISTA PEDIÁTRICO; 9. ASSISTENTE TERAPÊUTICO ABA (AT). 2. CONDENAR O(A) RÉ(U) A REEMBOLSAR O(À) AUTOR(A), OS VALORES INSERTOS NOS RECIBOS DE IDS 37623953 E 37623974, DESDE QUE O AUTOR DEMONSTRE, EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA PELO PROCEDIMENTO COMUM, QUE O CONTRATO FIRMADO COM A RÉ PERMITE O REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS COM TRATAMENTOS PARTICULARES NÃO URGENTES, INCUMBINDO À RÉ, NESSE CASO, DEMONSTRAR O VALOR A SER REEMBOLSADO NOS TERMOS DO CONTRATO, VALORES QUE SERÃO ACRESCIDOS DE CORREÇÃO MONETÁRIA PELA TABELA DA ENCOGE DESDE A EMISSÃO DO RESPECTIVO RECIBO ATÉ A CITAÇÃO, QUANDO INCIDIRÁ APENAS A TAXA SELIC[10], QUE ENGLOBA JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. 3. CONDENAR A RÉ A PAGAR AO AUTOR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO IMPORTE DE R$ 6.000,00 (SEIS MIL REAIS), ACRESCIDA DE JUROS MORATÓRIOS DE 1% (UM POR CENTO) AO MÊS[11] INCIDENTES DESDE A CITAÇÃO ATÉ A PRESENTE DATA[12], MOMENTO A PARTIR DO QUAL DEVERÁ INCIDIR APENAS A TAXA SELIC, QUE ENGLOBA JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes as partes a arcarem da seguinte forma com as custas processuais e a verba honorária: 1. o(a) Autor(a) deverá arcar com 30% (trinta por cento) das custas processuais e pagar verba honorária em favor dos patronos da Ré, arbitrada em 20% (vinte por cento) do valor pleiteado a título de reembolso integral (R$ 2.180,00), acrescido de correção monetária pela Tabela da ENCOGE desde a data da distribuição do feito (07.11.2018) até o trânsito em julgado da sentença, momento a partir do qual deverá incidir apenas a Taxa Selic, que engloba juros e correção monetária; 2. o Réu deverá arcar com 70% (setenta por cento) das custas processuais e pagar verba honorária em favor do patrono do(a) Autor(a), que arbitro em 10% (dez por cento) do valor total da condenação[13]. Intime-se a Ré pessoalmente (Súmula 410 do STJ) para tomar conhecimento da modificação parcial e ampliação das tutelas anteriormente deferidas nestes autos e para cumprimento. Intimem-se. Cumpram-se. Se interposto recurso de apelação, ficam as partes advertidas de que a discussão acerca do (des)cumprimento da liminar deverá ser realizada em sede de cumprimento provisório de sentença, em autos apartados. Cientifique-se o Autor de que, para que o pleito de bloqueio/liberação de valores formulado seja deferido por completo, deverá ele demonstrar que formulou pedido administrativo de reembolso/pagamento direto em face da Ré que não foi atendido no prazo de 30 (trinta) dias, trazer relatórios de evolução do tratamento firmados pelos profissionais que efetivamente o acompanham e demonstrar a capacitação e graduação em saúde de todos os profissionais que o atendem. Após o trânsito em julgado, inexistindo custas processuais e/ou taxa judiciária remanescentes a serem recolhidas, circunstâncias que deverão ser certificadas nos autos, arquivem-se em definitivo. Havendo custas/taxas pendentes de recolhimento, proceda a Diretoria Cível à intimação do devedor para recolhê-las, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de incidência da multa de 20% (vinte por cento) sobre o valor devido (artigos 22 e 27 da Lei nº 17.116/2020) e de comunicação do crédito respectivo à Procuradoria Geral do Estado ou ao Comitê Gestor de Arrecadação - conforme o caso - de acordo com o Provimento nº 03/2022, do Conselho da Magistratura, só então arquivando os autos. Cópia da presente, autenticada por servidor em exercício na Diretoria Cível do 1º Grau, poderá servir como mandado, se necessário, nos termos da Recomendação nº 03/2016-CM/TJPE. Recife, data da assinatura eletrônica. Cíntia Daniela Bezerra de Albuquerque Juíza de Direito [1] http://autismobrasil.org/autismo/diagnostico.html [2] https://www.conexaonpc.com.br/single-post/autismoeterapiaocupacional [3] https://www.comportese.com/2013/04/autismo-estrategias-para-aumentar-a-autonomia-nas-atividades-de-vida-diaria-avds [4] “ANEXO I DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR 104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”. (grifei) [5] A propósito: “PROCESSUAL CIVIL. PRECATÓRIOS. JUROS DE MORA. PERÍODO ENTRE A DATA DA CONTA E A EXPEDIÇÃO DO PRECATÓRIO. POSSIBILIDADE. ENTENDIMENTO FIXADO PELO STF NO RE 579.431/RS. OPOSIÇÃO DE ACLARATÓRIOS NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO. DESNECESSIDADE DE AGUARDAR O TRÂNSITO EM JULGADO PARA APLICAÇÃO DO PARADIGMA. 1. Hipótese em que a União entende ser incabível a incidência de juros moratórios entre a data da liquidação do valor exequendo e a data da expedição do precatório/RPV. 2. O STJ seguia o entendimento firmado no REsp repetitivo 1.143.677/RS, de que não incidem juros moratórios entre a elaboração dos cálculos e o efetivo pagamento da requisição de pequeno valor (RPV). 3. Ocorre que, em sessão realizada em 19.4.2017, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 579.431/RS, da relatoria do Ministro Marco Aurélio, em regime de Repercussão Geral, fixou a tese de que "incidem os juros da mora no período compreendido entre a data da realização dos cálculos e a da requisição ou do precatório". 4. A oposição dos Embargos de Declaração no Recurso Extraordinário não interfere no fato de que a tese adotada pelo Supremo Tribunal Federal foi diametralmente oposta àquela esposada pelo Superior Tribunal de Justiça, o que enseja a retratação que vem sendo adotada pelos órgãos fracionários do STJ. Precedentes: AgInt no AgInt nos EDcl no REsp 1.465.034/PR, Rel. Min. Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe 9.2.2018; AgRg nos EDcl no REsp 1.524.985/PR, Rel. Min. Og Fernandes, DJe 25.10.2017; REsp 1.465.957/SP, Rel. Min. Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe 16.11.2017; AgRg no REsp 1.470.992/RS, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 23.10.2017; EDcl no AgRg no REsp 1.073.908/PR, Rel. Min. Rogério Schietti Cruz, Sexta Turma, DJe 6.11.2017. 5. Ademais, "a jurisprudência do STJ firmou entendimento no sentido de ser desnecessário aguardar o trânsito em julgado para a aplicação do paradigma firmado em sede de Recurso Repetitivo ou de Repercussão Geral" (AgRg nos EDcl no AREsp 706.557/RN, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe 13.10.2015). Ainda neste sentido: AgInt no RE nos EDcl no AgInt no AREsp 595.650/RS, Rel. Min. Humberto Martins, Corte Especial, DJe 12.12.2017; EDcl no AgRg no REsp 1.573.171/RS, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 19.12.2017; EDcl no REsp 1.087.406/CE, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, DJe 28.11.2017. 6. "Ao fim, registra-se que o recurso de Embargos de Declaração no RE 579.431/RS, Relator Min. Marco Aurélio, já foi apreciado pelo Tribunal Pleno do Supremo Tribunal Federal na sessão de 13 de junho de 2018" (EDcl no REsp 1.388.846/RS, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 2.10.2018, DJe 5.10.2018). 7. Recurso Especial não provido. (STJ - REsp: 1773605 PE 2018/0252044-2, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 08/11/2018, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/11/2018) (grifei) “PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. ENUNCIADO ADMINISTRATIVO Nº 3 DO STJ. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE OFENSA A DISPOSITIVO DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. DESNECESSIDADE DE TRÂNSITO EM JULGADO DO RECURSO REPETITIVO PARA APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA. VALOR ADUANEIRO. DESPESAS DE CAPATAZIA. INCLUSÃO. LEGALIDADE DO ART. 4º, § 3º, DA IN SRF 327/2003. ENTENDIMENTO ADOTADO PELA PRIMEIRA SEÇÃO DESTA CORTE, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL REPETITIVO, RESP 1.799.306/RS, NA ASSENTADA DE 11.3.2020. TEMA 1.014. 1. Impossibilidade de análise de ofensa a dispositivos da Constituição Federal em sede de recurso especial, nem mesmo para fins de prequestionamento, sob pena de usurpação da competência do Supremo Tribunal Federal no âmbito do recurso extraordinário. 2. Desnecessidade de trânsito em julgado do recurso repetitivo para fins de aplicação da tese firmada, sobretudo quando já publicado o acórdão paradigma. Nesse sentido já se manifestou o Supremo Tribunal Federal na Reclamação nº 30.996/SP, Rel. Ministro Celso DE Mello, julg. em 09/08/2018, pub. no DJe de 14/08/2018. 3. A Primeira Seção desta Corte, na assentada de 11.3.2020, concluiu, por maioria, o julgamento dos REsps nºs 1.799.306/RS, 1.799.308/SC e 1.799.309/PR, na sistemática dos recursos especiais repetitivos, tema 1.014, DJe de 18.5.2020, dando provimento ao recurso especial da FAZENDA NACIONAL no sentido de entender pela inclusão das despesas relativas à capatazia no valor aduaneiro, base de cálculo do Imposto de Importação, reconhecendo a legalidade da IN SRF n. 327/2003, que não teria extrapolado o Decreto 6.759/2009 e demais legislação de regência. 4. Agravo interno não provido”. (STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1753132 RJ 2018/0172987-2, Relator: Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, Data de Julgamento: 24/08/2020, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/09/2020) (grifei) “APELAÇÃO CÍVEL – EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL – CONTRATO DE ADESÃO AO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – SENTENÇA EXTINTIVA – CONTRARRAZÕES – JUSTIÇA GRATUITA À APELADA – INDEFERIMENTO – MÉRITO – PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – CONFIGURAÇÃO – FEITO PARALISADO POR MAIS DE 10 (DEZ) ANOS, SEM QUE FOSSE DADO IMPULSO PARA SEU PROSSEGUIMENTO – DESÍDIA CONFIGURADA – DESNECESSIDADE DE INTIMAÇÃO DA EXEQUENTE PARA DAR ANDAMENTO AO FEITO – DESNECESSIDADE DE AGUARDAR O TRÂNSITO EM JULGADO DO INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA RESP Nº 1.604.412/SC – APLICAÇÃO IMEDIATA DO ENTENDIMENTO PROFERIDO NO REFERIDO JULGADO – SENTENÇA MANTIDA – APELAÇÃO CÍVEL – CONHECIDA E NÃO PROVIDA”. (TJ-PR - APL: 00339728820068160014 Londrina 0033972-88.2006.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Maria Mercis Gomes Aniceto, Data de Julgamento: 21/03/2022, 16ª Câmara Cível, Data de Publicação: 23/03/2022) (grifei) “E M E N T A PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. TEMA 1014. CAPATAZIA. PRECEDENTE VINCULANTE. INEXISTÊNCIA DE DISTINGUISH. INOCORRÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO ARTIGO 1.022 DO NOVO CPC. PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS REJEITADOS 1. E M E N T A PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. TEMA 1014. CAPATAZIA. PRECEDENTE VINCULANTE. INEXISTÊNCIA DE DISTINGUISH. INOCORRÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO ARTIGO 1.022 DO NOVO CPC. PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS REJEITADOS 1. E M E N T A PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. TEMA 1014. CAPATAZIA. PRECEDENTE VINCULANTE. INEXISTÊNCIA DE DISTINGUISH. INOCORRÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO ARTIGO 1.022 DO NOVO CPC. PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS REJEITADOS 1. E M E N T A PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. TEMA 1014. CAPATAZIA. PRECEDENTE VINCULANTE. INEXISTÊNCIA DE DISTINGUISH. INOCORRÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO ARTIGO 1.022 DO NOVO CPC. PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS REJEITADOS 1. O Novo Código de Processo Civil estabelece que há omissão quando a decisão: i) deixar de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; i) incorrer em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º. 2. No caso, não há nenhum vício no julgado a ser sanado. Com efeito, a omissão a ser suprida por meio de embargos de declaração é aquela referente a alguma questão sobre a qual o juiz deveria ter se pronunciado de ofício ou a requerimento da parte interessada capaz de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador. 3. Analisando as razões do recurso e os fundamentos do acórdão, pode-se ver com clareza que houve abordagem de todas as alegações trazidas, não havendo omissão ou contradição a serem supridas. 4. As alegações trazidas não apontam para uma distinção entre o caso concreto e a tese jurídica firmada no precedente vinculante. Deste modo, descabe falar-se em supressão de omissão do julgado, uma vez que sistema processual brasileiro estabelece a vinculação imediata adas instâncias inferiores à conclusão adotada como forma de uniformização da jurisprudência pátria. 5. De outro lado, desnecessário aguardar o trânsito em julgado do precedente para a aplicação imediata da tese veiculada em recurso repetitivo. Precedentes do STJ e do STF. 6. Salta evidente que não almeja a embargante suprir vícios no julgado, buscando, em verdade, externar seu inconformismo com a solução adotada, que lhe foi desfavorável, pretendendo vê-la alterada. Não é esse, contudo, o escopo dos embargos declaratórios. 7. Embargos rejeitados”. (TRF-3 - ApCiv: 50232941420174036100 SP, Relator: Desembargador Federal ANTONIO CARLOS CEDENHO, Data de Julgamento: 09/10/2020, 3ª Turma, Data de Publicação: Intimação via sistema DATA: 14/10/2020) (grifei) [6] No mesmo norte a jurisprudência pátria, senão vejamos: “EMENTA: AGRAVO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO ROL DA ANS. RELAÇÃO NÃO EXAUSTIVA. COBERTURA DA DOENÇA PELO PLANO. COBERTURA DO PROCEDIMENTO DEVIDA. O deferimento da tutela de urgência depende da comprovação da plausibilidade do direito alegado, da existência de perigo de dano, ilícito ou de inefetividade do processo e que a medida seja reversível. Presentes tais requisitos, impõe-se o indeferimento da tutela provisória. O rol de procedimento e evento da ANS é meramente exemplificativo, pois estabelece cobertura mínima, não limitando a abrangência dos contratos de seguro saúde a seus termos. Se o que afeta a saúde do consumidor é acobertado pelo plano, o fato do procedimento ou tratamento não estar previsto no rol da ANS, por si só, não exonera a operadora de custeá-lo, mormente quando há menção sobre cobertura de doenças genéticas. Havendo prescrição médica que ateste a pertinência do tratamento, bem como aponte ser imediata sua necessidade, deve ser acolhido o pedido de tutela de urgência”. (TJ-MG - AI: 10372180043633001 MG, Relator: Amauri Pinto Ferreira, Data de Julgamento: 22/02/2019, Data de Publicação: 08/03/2019) (grifei) “APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. CONTRATOS DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EXAME. ROL ANS. NÃO TAXATIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. Aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor à relação havida entre as partes, nos termos do Enunciado nº 608 da Súmula do STJ. A controvérsia consiste no direito do autor de ver coberto pelo plano de sáude contratado o exame requerido por seu médico de Análise de Perfil Farmacogenético para o Uso de Antidepressivos e Reguladores de humor. Rol de procedimentos da ANS não possui taxatividade nem representa exclusão tácita de cobertura contratual. Não incumbe aos planos de saúde limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. RECURSO DESPROVIDO”. (TJRS; APL 0118204-32.2019.8.21.7000; Proc 70081462954; Porto Alegre; Sexta Câmara Cível; Relª Desª Marlene Marlei de Souza; Julg. 29/08/2019; DJERS 10/09/2019) (grifei) “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SERVIÇOS DE SAÚDE. PROCEDIMENTO. INDICAÇÃO DO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO IMPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, motivo pelo qual o fato de não estar elencado o procedimento reclamado pela parte autora não obsta o acolhimento da pretensão inaugural, especialmente se, em momento posterior, houver sua inclusão. Recurso provido”. (TJ-MG - AC: 10145120790681002 MG, Relator: Amorim Siqueira, Data de Julgamento: 10/06/2014, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/06/2014) (grifei) [7] https://ondaautismos.com.br/blog/texto-atendente-terapeutico https://autismoerealidade.org.br/2023/07/21/o-papel-do-acompanhante-terapeutico/ https://blog.ieac.net.br/por-que-o-atendente-terapeutico-e-tao-importante-na-terapia-aba/ https://genialcare.com.br/blog/acompanhante-terapeutico-tea/ https://www.autismoemdia.com.br/blog/acompanhante-terapeutico/ https://www.dm.com.br/blogs-e-colunas/amanda-alves/atendente-terapeutica-x-acompanhante-especializado-qual-a-diferenca-para-criancas-com-tea-132883 https://www.jusbrasil.com.br/artigos/a-diferenca-entre-acompanhante-especializado-e-acompanhante-terapeutico-no-ambiente-escolar-responsabilidades-e-custeio/2103405725 [8] Conforme ENUNCIADO Nº 02 da III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019: “Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em tutela provisória ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório e prescrição médicos a serem apresentados preferencialmente ao executor da medida, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária, sob pena de perda de eficácia da medida”. [9] Aplicação analógica do Enunciado nº 56 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ: “Havendo depósito judicial ou sequestro de verbas (Bacenjud) para aquisição de medicamentos, produto ou serviço, antes da apreciação do pedido, deve-se exigir da parte a apresentação prévia de até 3 (três) orçamentos, exceto nas hipóteses de complexa definição de custos (cirurgias, internações e fornecimento de insumos de uso hospitalar), em que outros parâmetros poderão ser observados”. [10] “ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. ART. 543-C DO CPC E RESOLUÇÃO STJ N.º 08/2008. FGTS. EXPURGOS INFLACIONÁRIOS. EXECUÇÃO DE SENTENÇA. EMBARGOS. TAXA DE JUROS. NOVO CÓDIGO CIVIL. VIOLAÇÃO À COISA JULGADA. INEXISTÊNCIA. ART. 406 DO NOVO CÓDIGO CIVIL. TAXA SELIC. 1. Não há violação à coisa julgada e à norma do art. 406 do novo Código Civil, quando o título judicial exequendo, exarado em momento anterior ao CC/2002, fixa os juros de mora em 0,5% ao mês e, na execução do julgado, determina-se a incidência de juros de 1% ao mês a partir da lei nova. 2. Segundo a jurisprudência das duas Turmas de Direito Público desta Corte, devem ser examinadas quatro situações, levando-se em conta a data da prolação da sentença exequenda: (a) se esta foi proferida antes do CC/02 e determinou juros legais, deve ser observado que, até a entrada em vigor do Novo CC, os juros eram de 6% ao ano (art. 1.062 do CC/1916), elevando-se, a partir de então, para 12% ao ano; (b) se a sentença exequenda foi proferida antes da vigência do CC/02 e fixava juros de 6% ao ano, também se deve adequar os juros após a entrada em vigor dessa legislação, tendo em vista que a determinação de 6% ao ano apenas obedecia aos parâmetros legais da época da prolação; (c) se a sentença é posterior à entrada em vigor do novo CC e determinar juros legais, também se considera de 6% ao ano até 11 de janeiro de 2003 e, após, de 12% ao ano; e (d) se a sentença é posterior ao Novo CC e determina juros de 6% ao ano e não houver recurso, deve ser aplicado esse percentual, eis que a modificação depende de iniciativa da parte. 3. No caso, tendo sido a sentença exequenda, prolatada anteriormente à entrada em vigor do Novo Código Civil, fixado juros de 6% ao ano, correto o entendimento do Tribunal de origem ao determinar a incidência de juros de 6% ao ano até 11 de janeiro de 2003 e, a partir de então, da taxa a que alude o art. 406 do Novo CC, conclusão que não caracteriza qualquer violação à coisa julgada. 4. "Conforme decidiu a Corte Especial, 'atualmente, a taxa dos juros moratórios a que se refere o referido dispositivo [ art. 406 do CC/2002 ] é a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, por ser ela a que incide como juros moratórios dos tributos federais (arts. 13 da Lei 9.065/95, 84 da Lei 8.981/95, 39, § 4º, da Lei 9.250/95, 61, § 3º, da Lei 9.430/96 e 30 da Lei 10.522/02)' (EREsp 727.842, DJ de 20/11/08)" (REsp 1.102.552/CE, Rel. Min. Teori Albino Zavascki, sujeito ao regime do art. 543-C do CPC, pendente de publicação). 5. O recurso deve ser provido tão somente para garantir a aplicação da taxa SELIC a partir da vigência do Novo Código Civil, em substituição ao índice de 1% por cento aplicado pela sentença e mantido pelo acórdão recorrido. 6. Recurso especial provido em parte. Acórdão sujeito ao regime do art. 543-C do Código de Processo Civil e da Resolução nº 8/STJ”. (REsp 1112743/BA, Rel. Ministro CASTRO MEIRA, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 12/08/2009, DJe 31/08/2009) (grifei) [11] Embora a Taxa Selic seja a taxa dos juros moratórios a que se refere o artigo 406 do Código Civil, tal índice já engloba juros e correção monetária, razão pela qual até a citação deve incidir apenas os juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês. Nesse sentido, transcrevo trecho do Voto do Relator e o acórdão que elucidam a questão: “(...)Consoante consignado na decisão agravada, a correção monetária deve incidir a partir do arbitramento e os juros moratórios são devidos desde o evento danoso, ressaltando que, após a entrada em vigor do Código Civil de 2002, corresponde à Taxa Selic, consoante entendimento desta Corte, a qual é composta de juros moratórios e de correção monetária. No caso, a incidência da Taxa Selic desde o evento danoso causa um enriquecimento ilícito à agravada, pois nela já está embutida a correção monetária em sua formação. Desse modo, conclui-se que, na hipótese, os juros moratórios, incidentes desde o evento danoso, são devidos no percentual de 1% ao mês até a data do arbitramento da indenização por esta Corte Superior e, após, deverá incidir a Taxa Selic, ressalvando-se que a correção monetária, que incidiria a partir de então, já está abrangida na Selic, pois é fator que já compõe a referida taxa. Nesse contexto, a Taxa Selic deve incidir a partir do arbitramento da indenização, motivo pelo qual o agravo interno merece provimento. (...)” “AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS CUMULADA COM ABSTENÇÃO DE USO INDEVIDO DE MARCA. CONTRAFAÇÃO DA MARCA "INSULFILM". INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ARBITRADA NO STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS MORATÓRIOS E DA CORREÇÃO MONETÁRIA. SÚMULAS 54 E 362 DO STJ. APLICAÇÃO DA TAXA SELIC. DELIMITAÇÃO. AGRAVO PROVIDO. 1. No caso de responsabilidade extracontratual, o termo inicial dos juros de mora é a data do evento danoso, nos termos da Súmula 54/STJ. 2. "A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento" (Súmula 362/STJ). 3. Na hipótese, os juros moratórios incidem a partir do evento danoso, e a correção monetária, a partir do arbitramento da indenização por danos morais, momento em que, ao invés de se aplicarem os dois encargos, aplica-se somente a Taxa Selic. 4. Agravo interno provido”. (AgInt nos EDcl no REsp 1518445/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 10/06/2019) (grifei) [12] Súmula nº 362 do STJ: “A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento”. [13] Calculado sobre o valor dos alvarás que foram expedidos por força dos bloqueios realizados nestes autos para pagamento dos tratamentos com os profissionais particulares (acrescidos apenas de correção monetária pela Tabela da ENCOGE desde a sua expedição), de eventual reembolso apurado em sede de liquidação de sentença e dos danos morais.
21/11/2024, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 17ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 182891262, conforme segue transcrito abaixo: "Vistos etc.
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 17ª Vara Cível da Capital Processo nº 0060644-42.2018.8.17.2001 AUTOR(A): JAIME HUGO PORTUGAL ZEGARRA JUNIOR
Cuida-se de ação sujeita ao procedimento comum, na qual foi deferida parcialmente a tutela de urgência requerida na inicial para determinar que a Ré autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar do Autor, na forma prescrita no laudo de ID 38921924 (ID 40910428), com equipe formada por: 1. terapeuta certificado no método ABA; 2. psicopedagogo com formação em psicologia (cinco vezes por semana); 3. fonoaudióloga com certificação em metodologia Hanen (cinco vezes por semana); 4. terapeuta ocupacional com certificação em integração sensorial (cinco vezes por semana); 5. psicomotricista relacional (três vezes por semana); 6. acompanhamento regular com médico neurologista pediátrico. Contestação apresentada (ID 43373657), seguindo-se réplica (ID 46387959). Instaurada controvérsia acerca do cumprimento da liminar, não sendo comprovada por documentação idônea a existência de profissionais integrantes da rede referenciada da Ré habilitados a prestarem o serviço de que necessitava o paciente/Autor, foi determinado o bloqueio de ativos financeiros da operadora, no valor de R$ 78.606,00 (setenta e oito mil, seiscentos e seis reais) (ID 53435203), que resultou positivo (ID 54067358). Expedido alvará no valor de R$ 26.246,00 (vinte e seis mil, duzentos e quarenta e seis reais) em favor do Autor (ID 55325821). Na decisão de ID 57888024, foi determinado o sobrestamento do feito para aguardar o julgamento de mérito do Incidente de Assunção de Competência nº 534706-2. Noticiado o cumprimento da liminar pela Ré (ID 78061619), sem a objeção da Autora (ID 83279475), o feito foi suspenso (ID 87538224). Com o julgamento do IAC, o Autor requereu a aplicação das teses gerais ali fixadas, em especial quanto ao tratamento no ambiente escolar e domiciliar (ID’s 118831620 e 131977580), e a Ré argumentou, em suma, pela taxatividade do rol da ANS, pela inexistência do dever de cobertura a tratamentos em ambiente escolar e domiciliar e que o reembolso deve observar os valores da tabela da operadora (ID 133742393). Sob o ID 124987005, foi acostado aos autos acórdão do TJPE dando provimento ao agravo de instrumento interposto pela Autora, a fim de determinar que a Ré custeasse também o atendimento por psicopedagoga e o tratamento multidisciplinar no ambiente escolar e domiciliar, nos moldes prescritos pelo médico assistente. No despacho de ID 135567683, ressenti-me de elementos de prova que permitissem a apreciação de futura discussão acerca do (des)cumprimento da liminar, e determinei a juntada de documentação comprobatória da adequação da rede credenciada e da clínica particular pelo Autor e pela Ré. Após intimação das partes e juntada de documentação complementar pelo Autor, na decisão de ID 151272526, determinei a intimação da Ré para se manifestar acerca do novo laudo apresentado pelo Autor, declarei a inaptidão da rede credenciada, e, apesar de não reputar completamente apta a clínica escolhida pelo Autor (Clínica Desenvolver), entendi devido o custeio dos tratamentos realizados por ela e determinei o bloqueio cautelar do montante de R$ 51.772,00 (cinquenta e um mil, setecentos e setenta e dois reais), correspondente ao valor dos tratamentos realizados entre janeiro e agosto de 2023 na Clínica Desenvolver, conforme apontado no documento de ID 149788579. Bloqueio positivo (ID 154672213). Com o petitório de ID 158961756, o Autor acostou documentação complementar concernente à aptidão dos profissionais que ministram seu tratamento na via particular e às notas fiscais dos serviços prestados. Intimada pessoalmente em 14.12.2023 (ID 155570889), a Ré permaneceu silente no prazo concedido (ID 160366137). Em nova decisão (ID 161146054), reiterei meu entendimento pela inaptidão da rede credenciada da Ré, determinei a expedição de alvará de transferência em favor da Clínica Desenvolver, no valor de R$ 51.772,00 (cinquenta e um mil, setecentos e setenta e dois reais), correspondente ao tratamento dos meses de janeiro a agosto de 2023 e condicionei a realização de novos/bloqueios e expedição de alvarás à apresentação de documentação pelo Autor. Alvará expedido (ID 162423816). Sob o ID 162687557, o Ministério Público se manifestou acerca da tese geral fixada no IAC, pugnando pela procedência dos pedidos autorais. Noticiado um débito com relação ao tratamento realizado nos meses de outubro de 2023 a janeiro de 2024, a Ré, intimada, efetuou depósito judicial (ID 172450932), que resultou na liberação de alvará em favor da clínica (IDs 173447929 e 173674993). Nas petições de IDs 169657998, 174615830, 175589874, 180468606 e 180450202, a Ré alegou a existência de valores indevidamente bloqueados nos autos, e requereu sua liberação, informando os dados para a confecção do alvará pertinente. Através do petitório de ID 176565888, o Autor noticiou novo descumprimento da liminar, informando que se encontrava em aberto um débito na quantia de R$ 17.360,00 (dezessete mil, trezentos e sessenta reais) junto à Clínica Desenvolver, referente aos tratamentos realizados nos meses de abril a junho de 2024. Requereu, então, o bloqueio judicial de ativos financeiros da Ré com a finalidade de custear o tratamento. Pois bem. De partida, percebo que o Autor trouxe aos autos apenas as notas fiscais com relação aos tratamentos ministrados nos meses de abril e junho de 2024, acompanhadas das listas de frequência do menor às terapias nos referidos meses. Deixou, contudo, de trazer aos autos os seguintes documentos solicitados: 1. cópia integral do contrato de prestação de serviços celebrado com a Clínica Desenvolver; 2. a grade de horários efetivamente disponibilizada pela clínica. 3. nota fiscal com relação aos serviços prestados em maio de 2024, em que estejam discriminadas a quantidade de sessões, o valor individual de cada sessão e os dias em que essas foram realizadas; 4. lista ou ata de frequência da criança à respectiva terapia, com indicação do dia e horário de cada sessão, para os tratamentos ministrados em maio de 2024; 5. relatório atualizado do tratamento ministrado, elaborado por cada terapeuta (anualmente); 6. documento comprobatório de que o Autor ou a Clínica apresentaram as notas fiscais e listas de frequência do menor administrativamente à Ré para pagamento direto ou reembolso, com relação aos serviços prestados pela clínica particular, e o referido pleito não foi atendido no prazo de 30 (trinta) dias. Assim, diante da ausência de juntada de documentação suficiente pelo Autor, reputo inviável a fiscalização pelo juízo dos valores cobrados com relação aos meses de abril a junho de 2024, razão pela qual indefiro, por ora, o pedido de bloqueio de ativos financeiros da Ré e/ou expedição de alvará. Outrossim, com relação à quantia depositada em conta judicial vinculada a este feito, anterior à migração dos depósitos judiciais da Caixa Econômica Federal para o Banco do Brasil (saldo de capital atualizado de R$ 66.252,83, conforme ID 173449284), reputo prudente reter, por cautela, o montante de R$ 17.360,00 (dezessete mil, trezentos e sessenta reais), suficiente ao custeio do tratamento em aberto na clínica particular, liberando em favor da Ré, de logo, o restante do saldo depositado. Diante disto, faço as seguintes deliberações: 1. Expeça-se alvará de transferência em favor da Ré, para levantamento de quantia correspondente a R$ 40.509,68 (quarenta mil, quinhentos e nove reais e sessenta e oito centavos), com relação ao saldo de capital da conta judicial de número de depósito 2400121771836 (saldo de capital de R$ 57.896,68, conforme ID 173449284) e acréscimos cabíveis, que deverá ser destinado para a conta bancária indicada na petição de ID 180450202. 2. Intime-se o Autor para, a fim de viabilizar o pedido de bloqueio de ativos financeiros da Ré/expedição de alvará, trazer aos autos, no prazo de 30 (trinta) dias: 2.1. cópia integral do contrato de prestação de serviços celebrado com a Clínica Desenvolver; 2.2. a grade de horários efetivamente disponibilizada pela clínica. 2.3. nota fiscal com relação aos serviços prestados em maio de 2024, em que estejam discriminadas a quantidade de sessões, o valor individual de cada sessão e os dias em que essas foram realizadas; 2.4. lista ou ata de frequência da criança à respectiva terapia, com indicação do dia e horário de cada sessão, para os tratamentos ministrados em maio de 2024; 2.5. relatório atualizado do tratamento ministrado, elaborado por cada terapeuta (anualmente); 2.6. documento comprobatório de que o Autor ou a Clínica apresentaram as notas fiscais e listas de frequência do menor administrativamente à Ré para pagamento direto ou reembolso, com relação aos serviços prestados pela clínica particular, e o referido pleito não foi atendido no prazo de 30 (trinta) dias. 3. Decorrido o prazo supra, com ou sem manifestação, retornem os autos conclusos para conclusos para decisão de tutela de urgência. Intimem-se. Cumpram-se. Recife, data da assinatura eletrônica. Cíntia Daniela Bezerra de Albuquerque Juíza de Direito" RECIFE, 26 de setembro de 2024. MICHELE ELIAS SANTOS SOUZA Diretoria Cível do 1º Grau
27/09/2024, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
DESPACHO
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 17ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 173447929, conforme segue transcrito abaixo: "DESPACHO Analisando o portal específico do Banco do Brasil disponível a este juízo, localizei, com efeito, valores depositados em conta judicial vinculada a este feito, anteriores à migração dos depósitos judiciais da Caixa Econômica Federal para o Banco do Brasil, ocorrida em agosto de 2022 (saldo de capital atualizado de R$ 66.252,83, conforme documento anexo). De outra feita, não localizei no referido portal o depósito atinente à guia de ID 172465952. Assim, por cautela, faço as seguintes deliberações: 1. Expeça-se alvará de transferência em favor da Clínica Desenvolver, para levantamento do saldo integral do depósito judicial de ID 172465952 (R$ 35.564,00 e eventuais correções incidentes), que deverá ser destinado à conta bancária informada na petição de ID 173128503. 2. Expedido o alvará,
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Seção A da 17ª Vara Cível da Capital Processo nº 0060644-42.2018.8.17.2001 AUTOR(A): JAIME HUGO PORTUGAL ZEGARRA JUNIOR intime-se o Autor para tomar ciência e para, no prazo de 15 (quinze) dias, informar se o pagamento foi efetivado, ou se houve problemas no seu cumprimento pelo Banco do Brasil, juntando, neste último caso, a documentação comprobatória respectiva. 3. Noticiado pelo Autor problemas no cumprimento do alvará, venham os autos conclusos para apreciação. 4. Reconhecido o cumprimento do alvará do item 1, intime-se a Ré para fornecer conta bancária de sua titularidade no prazo de 05 (cinco) dias, a fim de viabilizar a expedição de alvará de transferência em seu favor. 5. Fornecidos os dados pela Ré, expeça-se alvará de transferência em seu favor, para levantamento do saldo integral da conta judicial de número de depósito 2400121771836 (saldo de capital de R$ 57.896,68, e saldo de capital atualizado em 13.06.2024 de R$ 66.252,83, conforme documento anexo). 5.1. Não fornecidos os dados, expeça-se alvará de levantamento. 6. Formulado algum requerimento relativo ao (des)cumprimento da liminar, venham os autos conclusos para decisão de tutela de urgência. 7. Caso contrário, tudo cumprido, venham os autos conclusos para julgamento. Intimem-se. Cumpram-se. Recife, data da assinatura eletrônica. Cíntia Daniela Bezerra de Albuquerque Juíza de Direito". RECIFE, 19 de junho de 2024. ROSEANE SANTOS DE ANDRADE Diretoria Cível do 1º Grau