Apelação Cível 0098674-10.2022.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0098674-10.2022.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Movimentações

Conclusão (para decisão)

18/12/2025, 09:57

Redistribuição (alteração de competência do órgão; prevenção)

03/11/2025, 08:10

Remessa (outros motivos)

03/11/2025, 08:10

Redistribuição por prevenção

01/11/2025, 17:05

Conclusão (para decisão)

15/10/2025, 20:48

Conclusão (para despacho)

15/10/2025, 14:20

Conclusão (para admissibilidade recursal)

14/10/2025, 13:38

Remessa (outros motivos)

14/10/2025, 13:38

Incompetência

14/10/2025, 12:57

Conclusão (para decisão)

09/10/2025, 16:16

Recebimento

03/10/2025, 08:50

Conclusão (para admissibilidade recursal)

03/10/2025, 08:50

Distribuição (sorteio)

03/10/2025, 08:50

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte contrária para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões ao recurso adesivo. Apresentadas as referidas contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. RECIFE, 1 de setembro de 2025. KEZIA DA COSTA LIMA Diretoria Cível do 1º Grau Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção B da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0098674-10.2022.8.17.2001 AUTOR(A): LUIS ALVES DE ARAUJO NETO

02/09/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões. Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. RECIFE, 30 de julho de 2025. FERNANDA ALVES DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção B da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0098674-10.2022.8.17.2001 AUTOR(A): LUIS ALVES DE ARAUJO NETO

31/07/2025, 00:00

Documentos

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

•02/09/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 25ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 206625603, conforme segue transcrito abaixo: "Em Id. 182149387, este Juízo proferiu sentença, julgando o mérito do processo no sentido da procedência parcial do pedido autoral, face UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, vejamos: A parte ré, irresignada, interpôs embargos de declaração Id. 193064332, alegando que, embora o método ABA seja considerado essencial para o tratamento de crianças com TEA, sua aplicação obrigatória em ambientes escolar e domiciliar não encontra respaldo na legislação vigente, que limita a cobertura ao âmbito médico-ambulatorial e hospitalar. Alegando ainda que, o caso nos autos exige a cobertura de tratamentos fora do escopo definido pela ANS, baseando-se apenas em recomendações de interessados. Contrarrazões apresentadas pela parte autora em Id. 197324982. Relatei. Decido. Os embargos de declaração estão previstos pelo art. 1.022, do CPC, o qual dispõe que será cabível esse tipo de recurso para: “esclarecer obscuridade ou eliminar contradição” ou “para suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento”. Assim, são três as hipóteses para a oposição dos embargos declaratórios de uma decisão, quais sejam, a obscuridade, a contradição e/ou a omissão. Uma decisão obscura é aquela em que falta clareza suficiente para retirar de seus argumentos uma decisão lógica e congruente. “É a falta de clareza por insuficiência de raciocínios lógicos (Moacyr Amaral Santos)”. Contraditória é aquela em que a fundamentação e o dispositivo apresentam divergência entre si e omissa é aquela em que o juiz deixa de analisar uma questão levantada pelas partes. Após confrontar minuciosamente os aclaratórios com a decisão guerreada, concluo, no que diz respeito ao entendimento de que este Juízo foi omisso, que tal tese não merece acolhida, visto que as conclusões adotadas no decisum não apresentam qualquer contradição. A sentença embargada é clara no sentido de seguir o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, o qual, através do julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, sobre a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como que compete ao médico a escolha sobre o tratamento mais adequado a cada caso, e que o plano réu não pode limitar, genericamente, os tratamentos e procedimentos ao rol da ANS, ou ao seu próprio rol de tratamentos, por não contemplar o mencionado ROL, todos os novos avanços da ciência, sendo apenas exemplificativo. Logo, não devem ser acolhidas as pretensões do plano embargante, uma vez que não se apontaram qualquer contradição na decisão impugnada. Na realidade, o que pretende o plano réu, é a reforma da decisão através da via recursal inadequada. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OFENSA AO ART. 535 DO CPC NÃO CONFIGURADA. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DE MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. OBJETIVO DE PREQUESTIONAR NORMAS DA CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA. NÃO CABIMENTO. 1. A solução integral da controvérsia, com fundamento suficiente, não caracteriza ofensa ao art. 535 do CPC. 2. Hipótese em que o acórdão embargado concluiu, com base na jurisprudência do STJ, que, havendo obstáculo à obtenção de diploma após conclusão de curso de ensino a distância, por conta de ausência de credenciamento da instituição de ensino pelo Ministério da Educação, a União tem interesse para figurar no polo passivo da demanda. 3. Essa orientação foi consolidada pela Primeira Seção do STJ, no julgamento do REsp 1.344.771/PR, de relatoria do Min. Mauro Campbell Marques, em sessão realizada no dia 24.4.2013 (acórdão pendente de publicação), mediante a utilização da sistemática dos recursos repetitivos, prevista no art. 543-C do Código de Processo Civil. 4. Os Embargos Declaratórios não constituem instrumento adequado para a rediscussão da matéria de mérito, ante a ausência de omissão, obscuridade ou contradição, tampouco para o prequestionamento com vista à interposição de Recurso Extraordinário. 5. Embargos de Declaração rejeitados. (STJ, EDcl no AgRg no REsp 1331280 PR 2012/0133079-1, Rel. Min. Herman Benjamin, DJ 21/05/2013, 2ª Turma. Verifica-se que o intuito da parte recorrente é reformular o entendimento da decisão prolatada. Os aclaratórios não se prestam a reconsideração do que já foi examinado. A finalidade do recurso, nos termos do art. 1.022 do CPC/15, é aclarar obscuridades, complementar decisão que deixou de examinar alguma matéria, e retificar contradições internas da decisão, ou corrigir erro material. Incabíveis os embargos de declaração para analisar dissensos entre a decisão e o que, na ótica das partes recorrentes, é a tese jurídica mais adequada a ser adotada para o caso. Procura a parte embargante rever questões já decididas. Faz-se necessária a interposição do recurso cível apropriado, e não opor embargos de declaração. Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0098674-10.2022.8.17.2001 AUTOR(A): LUIS ALVES DE ARAUJO NETO Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso. Intimem-se as partes eletronicamente. Recife, data da autenticação. Maria do Carmo da Costa Soares Juíza de Direito" RECIFE, 18 de junho de 2025. SIMONE DE MEDEIROS TORRES Diretoria Cível do 1º Grau

19/06/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 25ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 182149387, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA 0098674-10.2022.8.17.2001 Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0098674-10.2022.8.17.2001 AUTOR(A): LUIS ALVES DE ARAUJO NETO Vistos, etc... LUCAS NASCIMENTO DE ARAÚJO, neste ato representado por seu genitor LUIS ALVES DE ARAUJO NETO, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM PERDAS E DANOS MORAIS contra UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA. Em síntese, alegou: 1) é dependente do titular do plano (seu genitor) operado pela empresa Ré, matriculado com o n. 0 034 550104362100 0, estando todas as carências cumpridas; 2) é portador de TEA- Transtorno do Espectro Autista com síndrome genética associada, conforme laudo em anexo. Apresenta diversas dificulades na interação social, intolerante a mudança de rotina, brincadeira não funcional, estereotipias, atraso na fala; 3) foi solicitado pela médica neurologista pediátrica que o acompanha, Dra. Monalisa Moura Saito, a intervenção precoce no tratamento, uma vez que o comportamento inadequado da criança está interferindo diariamente na dinâmica escolar e da família, trazendo prejuízos funcionais importantes; 4) entre os tratamentos que foram solicitados pela médica, foi especificamente requisitado o acompanhamento terapêutico (AT) em sala de aula, por profissional com formação em ABA 20h por semana, possibilitando o adequado estímulo na escola; 5) ao solicitar autorização, a empresa de plano de saúde negou autorização, sob o argumento de que o Assistente Terapêutico não estava previsto no Rol da ANS, de forma que não é de cobertura obrigatória. Requereu a antecipação de tutela para determinar que o plano réu arque com os custos imediata e integralmente, o Acompanhamento Terapêutico (AT) em sala de aula, por profissional com formação em aba 20h por semana Este juízo indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela em Id. 114272687. Inconformada, a parte autora interpôs recurso de agravo que foi deferido, conforme Id. 116245182. Devidamente citada, a ré habilitou-se nos autos e apresentou defesa de Id. 118666193. Custas pagas em Id. 128135290. Réplica em Id. 128135290. Instadas a manifestarem-se sobre a produção de provas, a parte ré requereu consulta ao Nat-jus, bem como ofício à ANS (Id. 137052941). Já parte autora afirmou não ter interesse em novas provas, requerendo o julgamento antecipado da lide. Após alegação autoral de que a Clinica CEAM, em que realizava seu tratamento, havia sido descredencia, este juízo proferiu decisão determinando que o plano réu continuasse custeando o tratamento na referida clínica, conforme Id. 141564966. Diante da decisão acima mencionada, a parte ré interpôs agravo de instrumento, conforme Id. 145285498, que, até a presente data, não houve decisão. É o que importa relatar. Decido. Entendo que comporta o feito julgamento antecipado diante dos elementos de convencimento constante dos autos, na previsão do art. 355, I, do Novo Código de Processo Civil. Primeiramente, faz-se mister registrar que o processo, que nada mais é do que uma relação jurídica, para ter existência válida se subordina a certos requisitos, sem a coexistência dos quais o instrumento da jurisdição não oferece sustentação para a decisão de mérito. Por isso mesmo, antes de entrar no exame do mérito, incumbe ao Julgador verificar se a relação processual, que se instaurou, desenvolveu-se regularmente (pressupostos processuais), e, se o direito de ação pode ser validamente exercido, no caso concreto (condições da ação). No que tange ao pedido de expedição de ofício à ANS, não merece prosperar, pois o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Já no que se refere ao Nat-jus, entendo que a diligência carece de utilidade e necessidade. Com efeito, tenho que a narrativa fática autoral, no sentido da existência de recomendação médica para tratamento multidisciplinar em virtude de diagnósticos de TEA e outras comorbidades neurológicas, está farta e satisfatoriamente amparada em documentação nos autos. Por isso, se faz despicienda a prova requerida pela autora, visto que seus fatos, além de incontroversos, se encontram satisfatoriamente provados pelos laudos, requisições médicas e demais documentos. Logo, por falta de necessidade e utilidade, indefiro a prova. Passo a analisar o mérito. Entendo que a relação jurídica de direito material estabelecida entre as partes se rege pelas normas estatuídas no Código de Defesa do Consumidor (CDC), diante do contido no bojo do presente feito. Ademais, sobre o tema em comento o STJ editou a súmula nº 469, dispondo que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Nesse passo, vislumbro in casu a incidência específica da regra esculpida no art. 6º, VIII, da Lei nº. 8.072/90, que estabelece a inversão do ônus da prova em favor do consumidor. Com efeito, a exceção ao onus probandi ali disciplinada incide apenas diante de duas hipóteses: a) quando a alegação for verossímil ou; b) quando o consumidor demonstrar-se hipossuficiente. Entende-se por ‘alegação verossímil’ a presunção da veracidade de um fato abstraída pelo magistrado a partir de outro fato provado, em razão das regras ordinárias de experiência. Hipossuficiente, por sua vez, é a condição daquele que numa relação de consumo se encontra em posição de inferioridade em face do fornecedor, seja porque não dispõe de recursos econômicos, seja porque não detém o controle dos mecanismos de produção dos bens ou serviços. Nesse sentido, leciona KAZUO WATANABE (in Código de Defesa do Consumidor – Comentado pelos autores do anteprojeto, 6ª Edição, pág. 712), verbis: “O dispositivo prevê duas situações distintas: a) verossimilhança da alegação do consumidor e b) hipossuficiência do consumidor. Na primeira situação, na verdade, não há uma verdadeira inversão do ônus da prova. O que ocorre, como bem observa Leo Rosenberg, é que o magistrado, com a ajuda das máximas de experiência e das regras de vida, considera produzido a prova que incumbe a uma das partes. Examinando as condições de fato com base em máximas de experiências, o magistrado parte do curso normal dos acontecimentos e, porque o fato é ordinariamente a conseqüência ou o pressuposto de um outro fato, em caso de existência deste, admite também aquele como existente, a menos que a outra parte demonstre o contrário. Assim, não se trata de uma autêntica hipótese de inversão do ônus da prova. A situação do consumidor é de manifesta vulnerabilidade, independentemente de sua situação econômica. O mesmo acontece, ordinariamente, nas relações de consumo em que a outra parte tem o domínio do conhecimento técnico especializado, em mutação e aperfeiçoamento constantes, como ocorre no setor de informática. Foi precisamente em razão dessas situações, enquadradas no conceito amplo de hipossuficiência, que o legislador estabeleceu a inversão do ônus da prova para facilitar a tutela jurisdicional do consumidor”. Na hipótese dos autos, enxergo caracterizada a segunda situação contemplada na lei, qual seja, a da hipossuficiência da parte autora, de forma a autorizar a alegada inversão do onus probandi. De efetivo, a demandante encontra-se em posição de inferioridade em face do fornecedor do serviço, principalmente por ter a outra parte o domínio do conhecimento técnico especializado e, por isso, está em melhores condições de demonstrar a inocorrência de vício na prestação do serviço. Ademais, até pela especificidade da matéria discutida, seria caso de inverter o ônus da prova. Nesse diapasão, caracterizado um dos pressupostos elencados pela norma em tela (hipossuficiência), tenho que há inversão ao ônus da prova a ser reconhecida, ficando, por isso, afastada a regra do ônus da prova prevista no art. 333 do CPC. Por sua vez, o art. 51, do aludido código consumerista declara nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: “(...) XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor (...)”. A parte autora argumentou que a rede credenciada não teria condições de realizar os tratamentos prescritos pelo laudo médico. Verifico que nos autos consta laudo médico, em que atesta que a parte autora é portadora de transtorno do espectro autista, Apresenta comportamento rígido com baixa tolerância a frustrações, inquietação, comportamentos repetitivos, interesses excessivos, alterações sensoriais, seletividade alimentar, prejuízo no auto-cuidado e, sobretudo, prejuízo na comunicação e socialização (não apresenta comunicação verbal e não-verbal funcionais, não engaja em interações mesmo com mediação). Tais alterações do neurodesenvolvimento, traz para o paciente prejuízo na linguagem intelectual, social e funcional. O laudo informa, inclusive, que a parte demandante precisa ser acompanhada por equipe multiprofissional e também precisaria realizar terapias específicas para o seu quadro de saúde. É importante salientar que é vedado aos planos de saúde decidir qual o tipo de medicação ou tratamento que é necessário ao paciente. Somente o médico que acompanha o caso pode estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade. A seguradora não está habilitada nem autorizada a limitar alternativas possíveis ao restabelecimento da saúde do segurado. Cabe ao plano de saúde apenas providenciar os meios de prestar integral cobertura do tratamento. Ainda que expressamente prevista exclusão da cobertura, revelando-se indispensável à utilização de determinado procedimento, caberia à seguradora custeá-lo, sob pena de descaracterização da finalidade precípua da relação contratual. Ressalto, nesse momento, que entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, o qual, através do julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, sobre a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fixou algumas teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista ensejam reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Inclusive vale lembrar que o referido IAC aceita a necessidade do tratamento ser realizado em ambiente domiciliar e escolar. Não sem razão assentou o TJPE, quando do julgamento do IAC acima mencionado, que as terapias e tratamentos indicados para os portadores de TEA são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde quando aplicadas por profissionais da área de saúde. E diferente não poderia ser, uma vez que as atividades de cunho meramente pedagógico desbordam do objeto do contrato de assistência médico hospitalar e são de responsabilidade do Estado ou das instituições de ensino privadas. Nesse sentido também já se posicionou o Tribunal de Justiça de Pernambuco, no julgado cuja ementa segue transcrita: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DA AÇÃO REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE LIMITES PARA SESSÕES POR ANO. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. PRECEDENTE VINCULANTE DO TJPE. 1. As chamadas máximas de experiência, previstas no artigo 375 do CPC/2015, não permitem ao juiz atribuir credibilidade à alegação da parte ré quando advoga que não houve recusa de cobertura no âmbito administrativo, máxime quando, instada, apresenta defesa resistindo a pretensão da parte autora e defendendo a inexistência de cobertura contratual para o tratamento requerido pela parte contrária. 2. A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. 3. Quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. 4. Apelação a que se nega provimento. (grifei) (TJ-PE - AC: 00239427420178172990, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 31/10/2022). A princípio, todos os profissionais com curso de formação na especialidade na área ou no método, de que necessitam os pacientes são aptos a desenvolver e efetivar o tratamento indicado. Assim, interpretando o IAC, na Tese 1.1 que afirma que "(os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais" e tendo em vista que a parte demandada juntou nos autos documentos comprovando que seus profissionais são habilitados conforme o tratamento específico do autor prevê, entendo que a parte autora deverá realizar o tratamento na rede credenciada. Assim, entendo que, em se tratando de opção da parte autora na contratação de profissionais, não conveniados ao plano de saúde, a obrigação da operadora é a restituição de valores nos termos pagos a seus credenciados, nos limites estabelecidos na Tabela. Em casos análogos ao dos autos já se decidiu: PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares: Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, fisioterapia/terapia nutricional e psicomotricidade especializados em autismo; Fonoaudiologia – método ABA/PECS/INTERACIONISTA; Psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER; Terapia Ocupacional/FISIOTERAPIA (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com Integração Sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; Psicopedagogia especializada em autismo. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência da Lei nº 13.830/19 que regulamenta a prática de Equoterapia e dispõe no § 1º do artigo 1º que "é método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência". Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Tratamento que deve ocorrer na rede credenciada/referenciada da operadora, próximo à residência da autora, em vista que é realizado diariamente e que se trata de criança autista com hipersensibilidade sensorial. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção da segurada. Sentença que comporta mínimo retoque. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10056073520218260068 SP 1005607-35.2021.8.26.0068, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/02/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. APLICABILDIADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. NÃO CONFIGURADO. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO. MÉDICO DA REDE NÃO CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. HONORÁRIOS MÉDICOS. REEMBOLSO. DEVIDO. VALOR PAGO AO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. 1. A relação jurídica entabulada entre plano de saúde e participante aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. Não havendo comprovação de que o procedimento cirúrgico era de emergência, não há que se falar em cobertura obrigatória nos termos da Lei nº 9.656/98. 3. Diante da escolha do consumidor por médico da rede não credenciada, inclusive, com assinatura de termo de ciência acerca da responsabilidade pelo pagamento dos honorários, e ainda a ausência de comprovação quanto a inexistência de médicos credenciados para o procedimento cirúrgico necessário, não se mostra possível o ressarcimento na integralidade da quantia desembolsada para tanto, devendo se proceder a restituição nos moldes pagos ao credenciado e previsto em contrato. 4. Restando inexistente ilegalidade no ato da seguradora do plano de saúde na condução do procedimento cirúrgico de que a parte necessita, indevida a reparação a título de danos morais. 5. Devido à sucumbência recíproca, cada parte arcará com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios. 6. Apelo provido. (Acórdão n.822454, 20120310274613APC, Relator: GISLENE PINHEIRO, Revisor: J.J. COSTA CARVALHO, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 24/09/2014, Publicado no DJE: 30/09/2014. Pág.: 104). Enfim, apesar da operadora de plano de saúde ré não estar obrigada a arcar com o reembolso de despesas oriundas de tratamento realizado por instituição não credenciada, escolhida ao alvedrio do autor, deve responder pelo pagamento das despesas inerentes ao tratamento realizado, no limite das quantias previstas em sua tabela de custeio. Dos danos morais. Seguindo nesse passo, e nos voltando ao tema dos danos morais, temos que a seguradora de plano de saúde ré, ao negar a autorização para alguns tratamentos solicitados pelo médico, submeteu a parte autora a um grande desgaste psicológico e emocional, obrigando-a a ingressar no Judiciário para ver assegurado seu direito. A angústia e aflição de não saber se seria ou não submetido àquele tratamento prescrito por seu médico, acarretando riscos a sua saúde, enseja reparação de ordem extrapatrimonial. Ressalte-se que o dano moral aqui sofrido pela autora é in re ipsa, ou seja, independe de comprovação, sendo presumido o dano sofrido. Não há como uma pessoa, na situação em que se encontrava a autora, não fique apreensiva, ansiosa. Ainda mais quando se depara com uma negativa injusta por parte da seguradora de plano de saúde a quem confiou seu bem mais precioso. É pacífica a jurisprudência no sentido de que o beneficiário do plano de saúde que tem negada cobertura de tratamento médico pela operadora tem direito à indenização por dano moral. Segue julgado: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃOD E FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDAS ÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALORR AZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. “A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.o 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de ‘Transtorno do Espectra Autista’ (AgInt no Aglnt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da “recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade portadora de autismo” (e-STJ, fl. 540). 5. Agravo interno desprovido. Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 11/04/2023 a 17/04/2023, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.” Diante da responsabilidade objetiva do prestador de serviços preconizada no atual Sistema Consumerista, estando demonstrado o dano sofrido pelo autor e sua relação com a conduta da ré, ao submeter o autor à situação de inevitável desgaste emocional, procede o pedido da autora à reparação pelo dano moral sofrido. Presentes os requisitos da responsabilidade civil a ensejar o dever de indenizar, passo à análise de seu montante. Segundo orientação do STJ: “(...)na fixação da indenização por danos morais, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalidade ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores, e, ainda, ao porte da empresa recorrida, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (Resp 135.202-0-SP, 4ª T. rel. Min. Sálvio Figueiredo). Seguindo-se essas diretrizes, tenho que a situação é bem delicada, tendo em vista que envolve a saúde da autora. A indenização por danos morais deve ser suficiente para desencorajar a reiteração de condutas ilícitas e lesivas por parte da ré e, ao mesmo tempo, amenizar, na medida do possível, o constrangimento causado ao autor lesado. Para o atendimento dessa dúplice finalidade, no caso em exame, tenho como justo o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais). Por essa razão, ratifico a tutela antecipada concedida em sede de agravo para determinar que o plano réu autorize e arque integralmente com os custos do tratamento multidisciplinar do autor, conforme laudo médico (Id 141161814), inclusive o custo com o acompanhante terapêutico, desde que seja profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola, que deverá ser realizado por profissionais credenciados, conveniados ou da rede própria da Operadora Ré, que sejam especialistas nas técnicas apontadas, sem qualquer tipo de limitação ao número de sessões necessárias para o tratamento. Caso a parte autora opte por permanecer com os profissionais por ela indicados, deverá a demandada arcar com o devido reembolso, conforme tabela do plano de saúde demandado. Ademais, com base nos ditames da legislação do consumidor (Lei nº 8.078/90) e no art. 487, I c/c o art. 355, I, esses últimos do Código de Processo Civil JULGO PROCEDENTE EM PARTE a presente ação aforada por LUCAS NASCIMENTO DE ARAÚJO, neste ato representado por seu genitor LUIS ALVES DE ARAUJO NETO, contra UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA., para o fim de confirmar a decisão acima mencionada, e condenar a Demandada a arcar com os custos do tratamento multidisciplinar do autor, conforme laudo médico, que deverão ser realizados por profissionais credenciados, conveniados ou da rede própria da Operadora Ré que sejam especialistas nas técnicas apontadas, sem qualquer tipo de limitação ao número de sessões necessárias para o tratamento. Em caso de a parte autora optar por outros profissionais por ela pretendidos e indicados, deverá a operadora de saúde demandada arcar com o pagamento devido mediante reembolso, conforme tabela contratual do plano de saúde demandado. Condeno, ainda, a empresa ré a pagar a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais causados à parte autora, com aplicação de juros de mora, partir da citação e correção monetária incidente a partir da prolação desta decisão. Determino que a parte autora, a cada seis meses, apresente novo laudo à parte requerida indicando que ainda há a necessidade do tratamento indicado. Por força da sucumbência mínima, condeno a parte requerida ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios em favor dos patronos da parte autora, que arbitro em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º do CPC. Publique-se e intimem-se. Ciência ao MP. Após o trânsito em julgado, verifique-se a pendência quanto ao pagamento das custas processuais. Em caso de pendência, promova-se as certificações e diligências de estilo. Por outro lado, em caso de inexistência de pendência, certifique-se e arquivem-se os presentes autos. Data e assinatura eletrônicas. Maria do Carmo da Costa Soares Juíza de Direito" RECIFE, 18 de dezembro de 2024. ERICKSON MOURA DE QUEIROZ Diretoria Cível do 1º Grau

19/12/2024, 00:00

—

Advogados / Representantes(6)

Conclusão (para decisão)

Redistribuição (alteração de competência do órgão; prevenção)

Remessa (outros motivos)

Redistribuição por prevenção

Conclusão (para decisão)

Conclusão (para despacho)

Conclusão (para admissibilidade recursal)

Remessa (outros motivos)

Incompetência

Conclusão (para decisão)

Recebimento

Conclusão (para admissibilidade recursal)

Distribuição (sorteio)

Todas as movimentações(18)