Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 22ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 190389219, conforme segue transcrito abaixo: "Trata-se de demanda proposta por T. P. C., representado por seu genitor JESSICA PEREIRA DA SILVA COSTA, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, ambas as partes devidamente qualificadas na vestibular. Segundo narra a exordial, o reclamante é segurado pelo referido plano de saúde e fora diagnosticado com um quadro de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA e TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE APRESENTAÇÃO COMBINADA (CID -10: F84 e no CID – 11:6A02). Diante do quadro clínico desenhado, o médico que o acompanha prescreveu o uso de risperidona, além do início de tratamento multidisciplinar por meio de intervenções terapêuticas. Afirma, ainda, que começou o tratamento em clínica credenciada, mas que a genitora enfrenta constantes dificuldades para agendar as sessões de maneira integrada ante a ausência de vagas e profissionais disponíveis, sendo-lhe disponibilizado “apenas sessões de fonoaudiologia e de terapia ocupacional uma hora por dia e um dia por semana cada, em dias distintos”. Ademais, a parte autora alega que, percebida a falta de evolução devido ao tratamento incompleto, foi recebido novo laudo do médico, no qual relata que o menor apresenta “dificuldades na atenção, impulsividade, inquietação, déficits persistentes na comunicação social e interação social em múltiplos contextos, padrões restritos e repetitivos de comportamento e alterações no âmbito sensorial”, sendo prescrito o tratamento com uma equipe multidisciplinar pelo método ABA, consoante se dessume da leitura do laudo de Id. 171286727. Assim, a genitora procurou clínica especializada em rede referenciada da operadora ré, momento em que tomou conhecimento da indisponibilidade de diversos profissionais e horários para realizar as terapias específicas, bem como teve negado o acompanhante terapêutico em sala de aula requerido. Requereu, dessa forma, a antecipação da tutela provisória para o fim de que fosse autorizado e custeado integralmente o tratamento pela seguradora fora da rede credenciada, no Espaço Transformar, e, ao final, fosse julgada procedente a pretensão, com a confirmação da medida antecipatória, e a condenação da ré a indenização por danos morais. Justiça gratuita deferida à Id. 171400227, ao tempo que determinada a emenda da inicial. Exordial emendada à Id. 173355693. Em sede de Contestação, Id. 175548591, a ré arguiu, em suma: a) Pedido genérico, futuro e indeterminado; b) Ausência de interesse processual; c) Necessidade de suspensão do feito; d) Taxatividade do rol da ANS; e) Não há obrigação em custear terapia em ambiente escolar e domiciliar; e f) Existência de rede apta credenciada. Medida liminar deferida à Id. 175696912. A parte autora atravessa petitório à Id. 177888721 arguindo o descumprimento da liminar. Interposição de Agravo de Instrumento pela ré informada à Id. 179051475. O requerente requereu bloqueio judicial à Id. 179967040. Deferido o pleito de penhora à Id. 178724198. Impugnação à penhora à Id. 182414527. A parte autora pugna pela liberação de alvará do montante bloqueado por meio de petição sob o Id. 182577015. À Id. 183306287 resta decisão que rejeito os embargos à penhora e determinou a expedição de alvará de transferência. Interposição de Agravo de Instrumento pela ré informada à Id. 186353912. A parte suplicante juntou novo laudo à Id. 188163179. Manifestação do Ministério Público à Id. 189061275. É o que importa a relatar. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Pontue-se que é possível o julgamento antecipado da lide, conforme previsto no art. 355, I, do CPC, sem que haja ofensa ao princípio da não surpresa, contemplado no sistema processual vigente. Isso porque não é necessária a intimação das partes para que o juiz profira sentença quando a matéria discutida é eminentemente de direito. Ademais, bom notar que a sentença não está sendo proferida com base em fundamento sobre o qual não se tenha dado às partes oportunidade de manifestação [1]. DA INÉPCIA DA INICIAL Em relação à preliminar de inépcia da inicial, entendo que a mesma não deve ser acolhida, pois é evidente a clara exposição da causa de pedir apresentada pela parte autora, bem como a certeza e determinação dos pedidos formulados, consistentes na concessão de tratamento ao menor e na indenização por danos morais. Além disso, a petição inicial está acompanhada dos documentos essenciais à propositura da ação, conforme exigido pelo artigo 320 do Código de Processo Civil, que estabelece a necessidade de apresentação de documentos indispensáveis à prova do alegado. Assim, não há que se falar em inépcia, uma vez que a inicial atende aos requisitos formais previstos em lei. DA CARÊNCIA DO DIREITO DE AÇÃO O suplicado argumenta, preliminarmente, que o direito de ação da demandante estaria ausente, pois, com a publicação da Resolução em 1º de julho de 2022, a ré passou a ter a obrigação de cobrir todas as terapias previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde. Assim, segundo o réu, não haveria interesse em buscar judicialmente a cobertura de um serviço que já estaria sendo fornecido. Entretanto, após análise cuidadosa dos autos, entendo que o argumento da parte ré não merece acolhimento. Isso porque o próprio demandado compareceu ao juízo para contestar as alegações da parte autora, além de questionar o pedido de cobertura fora da rede credenciada, alegando a inadequação da rede disponível, o que confirma a existência de uma pretensão resistida. Na realidade, o que se percebe é uma tentativa do suplicado de evitar o exame de mérito da demanda. Por tais motivos, rejeito a preliminar suscitada. DA DESNECESSÁRIA SUSPENSÃO DO FEITO Como é amplamente reconhecido, o Tribunal de Justiça de Pernambuco julgou e acolheu as teses no âmbito do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, que tratou da responsabilidade dos planos de saúde quanto ao custeio dos tratamentos de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo o acompanhamento por equipe multidisciplinar. Diante disso, não há fundamento para a continuidade da suspensão do presente feito. IN MERITUM CAUSAE Indiscutivelmente, o contrato de plano de saúde se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais está aquela que nulifica a cláusula contratual que submeta o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV), por quebra da equidade, assim considerada aquela que ameaça o objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II). É incontroverso que a parte reclamante necessitava ser submetida ao tratamento com utilização dos métodos reclamados, conforme laudos médicos acostados aos autos. Superada a divergência no tocante à existência da negativa de autorização de fornecimento, efetiva e justificadamente, recomendada por profissional médico capacitado. Assim, o ponto controvertido, ou seja, o nó górdio a ser objeto de enfrentamento, na hipótese em tela, reside na legalidade ou não da negativa de autorização patrocinada pela seguradora. Ora, consta dos autos que o promovente foi diagnosticado com um quadro clínico de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. A documentação acostada pela parte autora é satisfatória, no sentido de demonstrar o acompanhamento médico da doença e de sua evolução. Nesse aspecto, ressalto a juntada do laudo médico indicando a imperiosidade da continuidade da terapia. Todavia, o fornecimento do acompanhamento imprescindível ao estado de higidez da paciente foi, na prática, embora não em tese, negado pelo plano de saúde promovido. Assim, diante da negativa orquestrada a partir de aparente anuência, verifica-se a necessidade da suplicante em socorrer-se do Judiciário para ver salvaguardados os seus direitos à saúde e incolumidade físicas, aí residindo o interesse de agir. Reputo suficiente o conjunto probatório reunido para o efeito da conclusão da imprescindibilidade da terapêutica e acompanhamento médico almejados, nos exatos moldes da prescrição do experto, para se evitar um agravamento do quadro clínico e permitir o desenvolvimento do autor, até porque não compete ao plano de saúde definir o tratamento adequado ao enfermo, mas sim ao profissional médico. A negativa reflexa de cobertura ao tratamento comprovadamente recomendado é inadmissível e a imposição de qualquer obstáculo à sua concretização viola a função social do contrato, colocando o consumidor em extrema desvantagem perante o fornecedor de serviços. Demais disso, não se mostra razoável que regulamento elaborado pela Agência Nacional de Saúde se sobreponha a importantes e inafastáveis direitos constitucionais fundamentais, a exemplo do direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. A esse respeito, a inteligência dos arts. 5º, da CR/88, 51, do CDC e 8º do CPC. Outrossim, de se gizar que o consumidor, de uma forma geral, é vulnerável. Em certas áreas do conhecimento humano essa vulnerabilidade ganha contornos de hipossuficiência. É o caso da ciência médica, que reclama conhecimentos específicos que fogem ao homem médio ordinário. É com lastro nos ditames do codex consumerista, que se aponta para a pertinência da conclusão de que a parte autora está de boa-fé, até porque as cláusulas contratuais que porventura consignem uma limitação ou restrição aos direitos do consumidor devem se apresentar redigidas de forma clara e destacada, interpretando-se da maneira mais favorável ao hipossuficiente, devendo a má-fé restar comprovada efetivamente. Nesse sentido, o enunciado pelos arts. 46, 47 e 51, I, IV E XV, todos do codex consumerista. Para além disso, observe-se a Lei 12.764/12 conferiu especial proteção às pessoas que sofrem do TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, de modo que os portadores dessa limitação devem ser auxiliados, inseridos, estimulados e assistidos não só pelos seus parentes, mas por toda a sociedade, em cooperação, aí incluídos o Poder Judiciário e as demandadas, sendo estas responsáveis pelo custeio do tratamento de saúde em virtude do contrato celebrado com a genitora do demandante. Especificamente em relação ao TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA, o Tribunal de Justiça de Pernambuco já se manifestou sobre o tema: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLAÚSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - SÚMULA 469 DO STJ - SEGURADO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA (CID F84.0) - NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDICIPLINAR NAS ÁREAS DE NEUROLOGIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA E LIMITAÇÃO DE COBERTURA - TRATAMENTO PREJUDICADO - DIREITO À VIDA E A CURA VIOLADO - ILÍCITO PRATICADO - DANO MORAL CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO DEVIDA - RECURSO DA SEGURADORA IMPROVIDO - RECURSO DO SEGURADO PARCIALMENTE PROVIDO - DECISÃO UNÂNIME. 1. Nos termos da Súmula nº 469 do STJ, não resta dúvida de que os casos que envolvem Planos de Saúde se coadunam com as regras e se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. 2. A negativa de tratamento imprescindível para a melhora de paciente/segurado acometido de Autismo, cuja demora cause risco à vida e a saúde, ou irreversibilidade da enfermidade, é ato que, per se, viola direitos indisponíveis, pois a vida de um indivíduo e a sua saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano.3., o segurado, menor impúbere, In casu é portador de AUTISMO, e havendo o médico assistente atestado a necessidade de tratamento com equipe multidisciplinar nas áreas de neurologia, fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional, visando a proporcionar condições para um melhor desenvolvimento e regressão do quadro global do paciente. Descabe à operadora de saúde questionar os tratamentos indicados pelo profissional médico, não se admitindo, portanto, a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto, especialmente, quando se fundamentar a limitação de consultas ou especialidade médica, ainda mais, quando no seu quadro médico e clínico, não possuir profissionais gabaritados para melhor atender o segurado. 4. A negativa ou retardamento indevido à cobertura médica, tratamento ou fornecimento de medicamento pleiteado pelo Segurado é causa desencadeadora de danos morais, posto que configurados os abalos psíquicos e sofrimentos que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano.5. Recurso da Seguradora Ré que se nega provimento. Recurso do Autor Segurado parcialmente provido. Decisão unânime. (grifou-se) (TJ-PE - APL: 3548949 PE, Relator: Agenor Ferreira de Lima Filho, Data de Julgamento: 04/02/2015, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/02/2015). O e.TJPE, neste sentir, também emanou tese repetitiva ao julgar o Incidente de Assunção de Competência nº 018952-81.2019.8.17.9000, consignando as seguintes previsões a respeito da matéria: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou Ora, é ônus de quem alega o fato impeditivo do acolhimento do direito do outro litigante, nos termos do art. 373, II do Código de Processo Civil, fornecer a prova da ocorrência de tal circunstância. As provas apresentadas pela seguradora demandada corroboram o entendimento de que esta não possui em seu quadro de conveniados, profissionais da saúde aptos a aplicar os métodos recomendados pelo profissional da medicina responsável pela anamnese do paciente. A fragilidade patente na capacidade técnica das clínicas credenciadas indicadas primariamente emerge de diversos aspectos contidos nos autos. A minúcia especificada pelo laudo médico, crucial à condição clínica do autor, não encontra correspondência na expertise das referidas instituições. A conhecida limitação da carga horárias das terapias oferecidas pelas clínicas elencadas apenas acentua a inaptidão para prover o cuidado intensivo imprescindível. O autor, por intermédio de seus genitores, produziu diversos indícios (diálogos via whatsapp com as clínicas credenciadas indicadas), de que há patente ausência de condições em atender às necessidades clínicas recomendadas pela médica assistente. A situação fática é constada, nestes termos, por multiformes motivos, tais como: a ausência de vagas, a ausência de profissionais habilitados, etc. Dessa forma, considerando as mencionadas circunstâncias, a questionável competência técnica das clínicas credenciadas se apresenta como uma preocupante barreira à adequada prestação do tratamento requerido pelo demandante. Daí, patenteado se acha que a recusa da demandada em autorizar e custear o tratamento necessitado pelo requerente se operou ao arrepio da lei. No que tange ao pedido de indenização por danos morais, diante das circunstâncias do presente caso, compreendo que este merece guarida. Todo e qualquer consumidor, contratante de plano de saúde, ao ver-se carente de procedimento médico a tutelar sua vida e sua integridade física, vivencia frustração que extrapola os limites do corriqueiro, decorrendo abalo moral, razão pela qual se faz necessária reparação de cunho pecuniário. O sistema legal pátrio não possui cláusulas legais expressas para arbitrar o dano moral. Assim, os operadores do direito necessitam lançar mão da regra geral do arbitramento. Coube à doutrina e à jurisprudência a complexa e multifacetária tarefa de prudentemente arbitrar o dano moral, utilizando-se dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade (vide REsp nº 108155/RJ, Rel. Min Waldemar Zveiter, j. em 04.12.97, publicado no DJU de 30.3.98, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça). Destarte, utilizando-se dos postulados acima mencionados, ponderando o caso concreto, deve o magistrado arbitrar os valores a título de dano moral, sem que, com isso, traga algum enriquecimento sem causa por uma das partes, devendo ser fixado o quantum seguindo os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, guardando, ao mesmo tempo, um caráter reparatório e pedagógico, a fim de punir a demandada pela falta de diligência, evitando que tais situações ocorram novamente. Ante as circunstâncias do fato ocorrido e, ainda considerando a extensão do dano, a título de indenização por danos morais, fixo o valor indenizatório na quantia certa de R$ 3.000,00 (três mil reais), haja vista que o autor teve o atendimento ao seu quadro clínico realizado de modo parcial, sendo privado de realizar seu tratamento com profissionais devidamente habilitados para desenvolver as técnicas terapêuticas nos exatos moldes da prescrição médica do especialista. DISPOSITIVO Isto posto, julgo parcialmente procedente o pleito autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: (a) CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA AO ID. 175696912, TORNANDO-A DEFINITIVA, A FIM DE CONDENAR A DEMANDADA A AUTORIZAR E CUSTEAR O TRATAMENTO DA DEMANDANTE, nos exatos termos da indicação médica à id. 188163180, fora da rede credenciada; (b) CONDENAR A SUPLICADA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, fixada a reparação pecuniária no correspondente ao montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido pelo IPCA desde a data da sentença e acrescido de juros moratórios legais, estes contados a partir da citação válida, consoante preceitua o art. 405, do Código Civil, com a redação conferida pela Lei 14.905/2024; (c) Condenar, ainda, a parte demandada no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, devidamente atualizado pelo IPCA, desde a publicação da presente decisão. Ressalva-se, no entretanto, que, diante da dúvida razoável da capacidade das clínicas e profissionais credenciados à seguradora promovida, para prover diretamente o tratamento recomendado, hei por bem manter a ordem de prestação do serviço fora da rede credenciada. Não há, todavia, óbice para que, posteriormente, a seguradora apresente o rol de profissionais credenciados aptos a ministrar o bom tratamento do menor, observada a metodologia indicada por médico assistente. Ressalto que o laudo médico deve ser atualizado a cada 6 (seis) meses, sob pena de não liberação dos valores por ventura bloqueados. Expeça-se ofício cientificando do inteiro teor deste mandamento sentencial ao Exímio Sr. Desembargador relator do Agravo de Instrumento à id. 186353915 para consideração da eventual perda do objeto do recurso em espeque. P.R.I. Cumpra-se de imediato. Certificado o trânsito em julgado, ao arquivo para aguardar impulsionamento da parte interessada. Recife, data da assinatura digital. MARIA CRISTINA SOUZA LEÃO DE CASTRO Juíza de Direito Titular " RECIFE, 18 de dezembro de 2024. ALUSKA SUYANNE MARQUES DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 22ª Vara Cível da Capital Processo nº 0054865-96.2024.8.17.2001 AUTOR(A): T. P. C. REPRESENTANTE: JESSICA PEREIRA DA SILVA