Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. APELADA: BRUNA FREIRE DE ANDRADE SILVA COMARCA DE ORIGEM: 33ª Vara Cível da Capital – Seção A RELATOR: Des. Élio Braz Mendes DECISÃO TERMINATIVA
Intimação (Outros) - 7ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA - 3° GABINETE APELAÇÃO CÍVEL nº 0061045-31.2024.8.17.2001
Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, movida por Bruna Freire de Andrade Silva, condenando a operadora à cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, bem como ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de compensação moral. ID 50415748 – Apelação cível: A irresignação da apelante repousa no argumento de que os procedimentos postulados não integram o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, qualificando-se como meramente estéticos, e que, portanto, não haveria cobertura contratual tampouco configuração de dano moral indenizável. Pugna pelo provimento ao apelo para afastar o dever de realizar os procedimentos deferidos em sede de sentença e, consequentemente, o dever de indenizar. ID. 50415753 – Contrarrazões: Requer que o presente recurso seja conhecido e improvido. É o relatório. DECIDO. Verifica-se dos autos que a agravante se submeteu à cirurgia bariátrica no dia 11 de novembro de 2021 em decorrência de tratamento indispensável de obesidade mórbida, clinicamente severa, com perda de 40 Kg. Cabe frisar que a perda de peso nestes casos se apresenta de forma bastante drástica gerando sequelas tanto no organismo do paciente quanto esteticamente, estas demandam um tratamento médico intensivo, bem como novos procedimentos cirúrgicos visando corrigir tais sequelas. O procedimento cirúrgico, na forma como postulado, apresenta natureza complementar, porquanto se vincula inexoravelmente aos resultados da cirurgia anterior, objetivando o procedimento de saneamento da deformidade mamária com ptose grau IV, grande excesso de pele em abdômen em avental, bem como grande flacidez em coxas, flancos e braços, necessitando das cirurgias reparadoras não estéticas, com o fim de a garantir a qualidade de vida da segurada, conforme laudo id. 50415662. Com efeiito, a jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça de Pernambuco, através da Súmula nº 30, orienta-se no sentido de que: “É abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia.” No mesmo sentido, em sede de recurso repetitivo, o colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.069, firmou as seguintes teses obrigatórias: (i) “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”; (ii) “Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário.” Considera-se, portanto, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento da paciente-segurada, acometida de obesidade mórbida, doença expressamente acobertada pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato. Nos autos, restou fartamente demonstrado, mediante os laudos médicos acostados sob ID nº 50415662 (SOLICITO PROCEDIMENTOS CIRURGICOS ABAIX: Dermolipectomia para Correção de Abdomen em Avental (código 3.01.01.271) ou Abdominoplastia pós-bariátrica (código 3.010.197-2) Correção de Lipodistrofia de Flancos com enxerto deglúteo (código 3.01.01.190) Reconstrução das mamas sem próteses (código 3.06.02.262-2x) Correção de Lipodistrofia Crural e Trocanteriana (código 3.01.01.190) Correção de Lipodistrofia Braquial (código 3.01.01.190)), que os procedimentos pleiteados possuem natureza essencialmente reparadora e funcional, não se tratando de demanda meramente estética. A paciente, após expressiva perda de peso (aproximadamente 40kg), passou a apresentar quadro clínico compatível com flacidez cutânea acentuada, com dificuldades em suas atividades habituais e impedem higiene corporal e íntima de boa qualidade, o que ocasiona assaduras e infecções fúngicas de repetição. Ainda, relatou dificuldades em realizar atividades cotidianas assim como a prática de exercícios físicos, motivo pelo qual seu quadro clínico influencia nas relações interpessoais, trazendo constrangimento, transtorno de baixa autoestima (id. 50415660), o que prejudica sua qualidade de vida (id. 50415663). A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 35-F, dispõe com clareza: “Os procedimentos de caráter reparador necessários à recuperação do paciente devem ser cobertos pelas operadoras de saúde, especialmente quando inseridos na continuidade do tratamento de uma enfermidade coberta pelo plano.” Ademais, o entendimento consolidado pelo STJ nos REsp 1.886.929/SP e REsp 1.889.704/SP é no sentido de que o Rol de Procedimentos da ANS é apenas exemplificativo (taxatividade mitigada), de modo que a indicação médica e a essencialidade terapêutica devem prevalecer sobre a ausência formal de cobertura no referido rol. Diante de tais premissas, impõe-se o reconhecimento de que a negativa de cobertura por parte da apelante foi abusiva, na medida em que contraria frontalmente a legislação vigente, a jurisprudência pacífica do STJ e a súmula do TJPE. No que se refere ao pedido de indenização por danos morais, também não merece prosperar a insurgência da apelante. A jurisprudência do STJ é reiterada ao reconhecer que a recusa indevida de cobertura contratual de procedimento essencial à saúde do paciente caracteriza dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação de efetivo abalo moral, já que o próprio fato ilícito é suficiente para gerar o dever de indenizar. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). No caso concreto, não se pode ignorar que a apelada teve o seu tratamento adiado indevidamente, foi compelida a ajuizar demanda judicial para assegurar acesso à saúde — direito fundamental — e sofreu comprovadamente os efeitos deletérios da negativa, inclusive com laudo psicológico atestando seu sofrimento emocional. Portanto, a fixação do valor indenizatório em R$ 8.000,00 (oito mil reais) se revela moderada, proporcional e razoável, em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência desta Corte e do STJ em casos análogos.
Ante o exposto, com fundamento no artigo 932, inciso IV, alínea “a” e “b”, do Código de Processo Civil, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se integralmente a r. sentença recorrida por seus próprios e bem lançados fundamentos, majorando os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação. Publique-se. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. ÉLIO BRAZ MENDES Desembargador Relator