Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 21ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 190704038, conforme segue transcrito abaixo: "Vistos etc.
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 21ª Vara Cível da Capital Processo nº 0050984-48.2023.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA BERNADETE ALVES DA SILVA NICOLOFF REPRESENTANTE: CATARINA ALVES NICOLOFF
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais, proposta por Maria Bernadete Alves da Silva Nicoloff, representada por sua filha Catarina Alves Nicoloff, qualificadas nos autos, em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde. A autora, pessoa idosa, com 90 (noventa) anos de idade, narrou que em decorrência de complicações de uma colonoscopia que resultaram em perfuração intestinal, foi submetida a cirurgia e indicou-se tratamento domiciliar, com a utilização de curativo com pressão negativa, conhecido como Curativo Vac, além de fisioterapia, motora e respiratória, e sessões de fonoaudiologia, conforme laudo do médico assistente (id. 132637683). Informou que requereu administrativamente a autorização para desinternação com Home Care, todavia o plano demandado não quis autorizar o tratamento, conforme solicitado pelo médico assistente, o que motivou o ajuizamento da presente demanda. Diante do narrado, a parte autora pugnou pela concessão de tutela antecipada para compelir a ré a autorizar tratamento domiciliar, com fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia e curativos com pressão negativa. No mérito, pleiteia a confirmação da tutela requerida, com o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura do home care e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$ 9.000,00 (nove mil reais). Foi deferida a tutela provisória de urgência, conforme decisão de id. 163684661. Citada, a demandada apresentou contestação (id. 134483086), na qual afirma que a cobertura para home care não está prevista contratualmente, sustentando, ainda, que o caso não configura substituição à internação hospitalar e que a negativa foi justificada. Requereu, assim, a improcedência dos pleitos declinados na inicial. Réplica de id. 141919137. Em decisão de id. 152274262, foi deferida realização da perícia técnica. Laudo pericial foi anexado no id. 179998100, tendo as partes apresentado manifestação nos ids. 180969923 e 182762023. Vieram-me os autos conclusos. É o que basta relatar. Passo a decidir. De início, entendo que o feito se encontra apto para julgamento, uma vez que o processo se encontra instruído de forma satisfatória. A questão posta nos autos, fundamentalmente, visa a perquirir sobre a licitude da negativa de cobertura integral de tratamento médico perpetrada pela operadora de plano de saúde. Cumpre destacar, inicialmente, que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo STJ através do enunciado da Súmula 608: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. Importa ressaltar que a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com a ré é a manutenção da saúde dos contratantes. Os documentos colacionados aos autos, em especial o laudo da lavra da Dr. Jesus Manoel Gandara (CRM-PE 14168), dão conta do grave estado de saúde da demandante e da necessidade de acompanhamento médico em domicílio (id nº 132637683). A negativa ao tratamento nos termos requisitados pelo médico assistente extrai-se do documento de id. 132643262, ao argumento de não haver cobertura contratual para o referido procedimento, conforme Cláusula Contratual de Exclusão de Cobertura. Registro que, para o caso dos autos, não se mostra razoável a recusa de atendimento efetuada pela seguradora com base, exclusivamente, em cláusula limitativa da cobertura pleiteada, porquanto estava a parte autora em tratamento para fechamento cirúrgico de ferida, cabendo, assim, ao médico a decisão acerca do procedimento a que deverá se submeter o seu paciente. Para averiguar a postura do profissional assistente da autora, contudo, realizou-se prova pericial (id. 179998100), concluindo a expert que: “A periciada possui indicação de atenção domiciliar de baixa complexidade, não há indicação de técnico de enfermagem em nenhum período. A atenção domiciliar inclui fisioterapia 5x/semana com equipamento de ventilação não invasiva e fonoaudióliogo 2x/semana. A frequência da atenção deve ser reavaliada frequentemente pela equipe multidisciplinar.” Destarte, diante das conclusões periciais, bem como do laudo exarado pelo assistente técnico da autora, revela-se injusta a negativa de cobertura perpetrada pelo plano de saúde. Ademais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre a ilegalidade da exclusão da cobertura de Home Care por operadora de plano de saúde. Vejamos: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. 1 - Polêmica em torna da cobertura por plano de saúde do serviço de "home care" para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. 2 - O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital. 5 - Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ. 6 - RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (STJ - REsp: 1378707 RJ 2013/0099511-2, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 26/05/2015, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2015) O Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco sumulou entendimento no mesmo sentido: SÚMULA 07 DO TJPE: É abusiva a exclusão contratual de assistência médica domiciliar (home care). Por outra vertente, é de se supor que quem adere a um plano de saúde ou seguro saúde procura, na verdade, uma situação de tranquilidade financeira na ocasião da enfermidade. Almeja inteira proteção e não parcial, mesmo porque a ninguém é dado escolher as moléstias que vão lhe afligir para delas sofrer em tempo certo e determinado. É preciso assegurar ao consumidor a efetiva proteção almejada ao ensejo da realização do contrato, de poder proteger sua vida, com os recursos que a medicina lhe oferta, na medida em que, no bojo dos autos, resta explicitada e incontroversa a necessidade da concessão do Home Care a demandante. Portanto, revela-se injusta a negativa de cobertura perpetrada pelo plano de saúde, prosperando o pleito autoral no tocante à obrigação de fazer. Por fim, em relação ao pedido de indenização por danos morais, este também é procedente. Deflui dos autos que o médico do demandante solicitou o atendimento domiciliar, negando-se o plano de saúde a cobrir o tratamento sem qualquer embasamento legal, configurando-se o ato ilícito praticado pela seguradora. Conquanto o mero descumprimento contratual não gere, por via de regra, danos morais, o caso dos autos demonstra merecer tratamento diferenciado. A parte autora estava em situação de fragilidade emocional e física, posto que acometido de doenças graves, necessitando do acompanhamento domiciliar. Suportando a autora não só o sofrimento físico, mas, também, a angústia de moléstia grave, cujo tratamento a ré negou-se a custear, resta claro que seu abalo psicológico não se limitou a mero aborrecimento. Insofismável, no caso em apreço, o dano moral que sofreu a demandante. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça firmou recente entendimento no sentido de que a violação a direitos da personalidade, a exemplo dos direitos à saúde e à vida, caracteriza, por si só, o dano moral, não sendo necessária sequer a ocorrência de reação psíquica da vítima, como os sentimentos de dor, vexame, sofrimento, etc[1]. Assim, o dano moral resta configurado, por ter a empresa demandada agido em desrespeito aos mais preciosos bens de um indivíduo, que são sua vida, saúde e dignidade. O entendimento é esposado pelo STJ, a exemplo do seguinte julgado: STJ-0451560 AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO) E PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO RECLAMO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PARA NEGAR SEGUIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA FORNECEDORA DE SERVIÇOS. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 2. O óbice insculpido na Súmula 83 do STJ não se restringe aos recursos especiais interpostos com amparo na alínea "c" do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos reclamos fundados na alínea "a", uma vez que a expressão "divergência", referida no citado verbete sumular, relaciona-se com a interpretação de norma infraconstitucional. 3. Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa. (AgRg no Agravo em Recurso Especial nº 430.208/CE (2013/0376246-1), 4ª Turma do STJ, Rel. Marco Buzzi. j. 20.03.2014, unânime, DJe 09.04.2014). Suficientemente demonstrado o dano de índole moral, resta fixar o valor da indenização devida, o que faço levando em consideração a gravidade do fato em si, a extensão do dano sofrido, o tempo pelo qual a autora permaneceu em desgaste físico e emocional, nos termos do art. 944 do CC, razão por que arbitro a indenização em R$ 7.000,00 (sete mil reais), quantia adequada ao patamar indenizatório arbitrado por este Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos semelhantes: PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. RECURSO DE AGRAVO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 07 DO TJPE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. DEZ MIL REAIS. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO IMPROVIDO. RECURSO UNÂNIME. 1. As operadoras de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser despendido ao paciente. 2. "Súmula 07. É abusiva a exclusão contratual de assistência médico domiciliar (home care)." 3. Torna-se evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada.4. No caso em exame, houve, sim, efetivo prejuízo de ordem moral, atingindo direitos inerentes à personalidade da parte autora, tendo em vista a frustração da expectativa de lhe ser prestado adequadamente o serviço ofertado, ilícito contratual que ultrapassa o mero incômodo. 5. Dano moral arbitrado em R$ 10.000 (dez mil reais), mostrando-se compatível com a natureza da ofensa, respeitando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 6. Quanto ao pedido de majoração dos honorários advocatícios, mantenho a decisão de primeiro grau, uma vez que o seu arbítrio em 10% sobre o valor da causa mostra-se adequado ao caso em tela.7. Agravos improvidos. Decisão unânime. (TJ-PE - AGV: 3759831 PE, Relator: Jones Figueirêdo, Data de Julgamento: 20/08/2015, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 08/09/2015) Por fim, esclareço que, nos termos do art. 292, inciso V, do CPC, a parte autora deve quantificar sua pretensão indenizatória a título de danos morais, que deve ser considerada para o arbitramento do valor da causa. Apesar da necessidade de estipulação da quantia almejada, continua válido o enunciado da Súmula nº 326 do STJ, o qual estabelece que “na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca”. Isso porque o bem da vida pretendido pela parte, na hipótese, é o reconhecimento do dano suportado em decorrência de ato ilícito praticado pela parte adversa e o recebimento da respectiva indenização. O arbitramento do quantum indenizatório compete exclusivamente ao julgador, diante da análise dos elementos do caso concreto, não podendo o juiz ficar adstrito à quantia indicada pela parte na petição inicial, na medida em que a extensão do dano apenas pode ser apurada em cotejo ao acervo probatório constante dos autos. Assim, o acolhimento do pleito indenizatório configura integral procedência do pedido, ainda que o valor estipulado seja inferior ou superior ao indicado pela parte autora na inicial. Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta: a) JULGO PROCEDENTE o pedido de condenação da ré na obrigação de fazer correspondente ao fornecimento e custeio do internamento na modalidade domiciliar (Home Care), tudo nos moldes requeridos pelo médico assistente da parte autora, confirmando os termos da decisão de id nº 163684661; b) JULGO PROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, para condenar a ré ao pagamento da quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a ser corrigida monetariamente, a partir da data desta sentença (Súmula 362, do STJ), e com incidência de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, tudo até o efetivo pagamento. Extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais, além dos honorários advocatícios à base de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2º, do CPC. Oficie-se ao Desembargador Des. Sílvio Neves Baptista Filho, relator do agravo de instrumento nº 0011154-30.2023.8.17.9000, dando conta da presente decisão. Expeça-se alvará relativo aos honorários periciais, em favor do Dr. Edmir Barros Ribeiro Dias Filho, cujos dados bancários constam na petição de id. 179998101, no importe de R$ 4500,00, com as devidas atualizações, depositados no id. 165693137. Após, arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife, 10 de dezembro de 2024. Nehemias de Moura Tenório Juiz de Direito" RECIFE, 18 de dezembro de 2024. ANA ELISABETE PROCOPIO DE ALMEIDA CASTRO Diretoria Cível do 1º Grau