Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
RECORRIDO: WELLINGTON FIRMINO DO NASCIMENTO DECISÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência RECURSO ESPECIAL NO PROCESSO Nº 0083679-26.2021.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial fundado no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido em Apelação (ID 33650352) e integrado pelo julgamento de Embargos de Declaração (ID 36936167). Eis o teor das ementas, in verbis: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO - SÍNDROME DO QT LONGO – OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRURGICO NOS TERMOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM MANTIDO - NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO - SENTENÇA MANTIDA - DECISÃO UNÂNIME. 1. Se o contrato prevê a cobertura da doença, não pode o plano de saúde, ainda que seja de autogestão, limitar o procedimento escolhido pelo médico assistente para o tratamento do segurado. Isto porque, cabe ao médico que assiste o paciente prescrever o tratamento mais adequado a cada caso, tomando em consideração a maior ou menor extensão da doença, a gravidade ou não do quadro clínico apresentado, bem como as demais circunstâncias capazes de influenciar na recuperação da saúde do paciente. 2. No caso concreto, mostra-se imperativa a cobertura integral pela seguradora ré do tratamento pleiteado na exordial do feito principal, nos moldes prescritos pelo médico assistente da parte autora, e sem as limitações quanto às técnicas prescritas, e materiais necessários. 3. No tocante à condenação ao pagamento de valores a título de danos morais, irretocável a sentença do magistrado, eis que o apelado não teve a assistência esperada da operadora de saúde com relação ao tratamento pleiteado, tendo que recorrer ao poder judiciário para ver efetivado o seu direito. 4. Negado provimento ao recurso de apelação. Sentença mantida. Decisão unânime. PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO VERIFICADA. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DEMONSTRADOS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E ACOLHIDOS. DECISÃO UNÂNIME. 1. Embargos de declaração que possuem estreita via de conhecimento, nos termos preconizados pelo art. 1.022 do CPC/15, incisos I, II, III, cingindo-se a ocorrência de omissão, contradição, obscuridade ou para corrigir erro material. 2. Omissão verificada no julgado embargado, porquanto não houve pronunciamento quanto a concessão da gratuidade da justiça. 3. Justiça gratuita concedida. As obrigações decorrentes da sucumbência da apelante ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do art. 98, §3º do CPC/15. 4. Embargos acolhidos. Decisão unânime. Em suas razões recursais (ID 37701050), a Recorrente alega violação aos artigos 188, 421 e 422, do Código Civil. Quanto ao ponto, destaca que o procedimento vindicado pelo segurado - ablação da fibrilação atrial com destruição da função A-V por rádio frequência – teria sido liberado dentro do prazo estabelecido pela ANS, não tendo a seguradora, portanto, cometido qualquer ilegalidade (ausência de negativa de autorização, pois o pedido do usuário encontrava-se em análise pela recorrente). Ressalta, ainda, que “o hospital prestador, de forma equivocada, abriu a senha do procedimento em caráter eletivo”, não tendo a seguradora conhecimento da urgência do caso, não restando preenchidos, portanto, os requisitos caracterizadores da responsabilidade civil - ato ilícito (art. 188, I, do CC). Defende ter atuado de forma lícita (exercício regular de seu direito) e em observância ao princípio da boa-fé. Ao final, pugna pelo provimento do presente reclamo - reforma integral do acórdão guerreado ou minoração da reparação imaterial (montante de R$ 1.000,00). Sem contrarrazões, (certidão ID 39508484). É o relatório. Decido. Preenchidos os requisitos extrínsecos, passo ao exame da admissibilidade do presente excepcional. DA APLICAÇÃO DO ENUNCIADO DAS SÚMULAS Nº 282; 356; 284, DO STF De acordo com o contido nos autos, não se vislumbra o indispensável prequestionamento relativamente às infringências suscitadas pela parte (art. 188, I e 421, do CC), incidindo no caso os Enunciados nº 282 e 356, das Súmulas do STF, aplicáveis por analogia. Isto porque, o conteúdo normativo dos artigos invocado como fundamento recursal não foram alvo de debate pela câmara julgadora, nem houve oposição de embargos de declaração para tanto. Logo, ausente o debate especifico sobre suposta ofensa, não se configura o prequestionamento, restando obstaculizada a via de acesso ao apelo excepcional, neste ponto. É o que se infere do excerto de julgado do STJ que se segue: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. MERA INDICAÇÃO DE DISPOSITIVO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. TEORIA DO FATO CONSUMADO. POSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO AO CASO CONCRETO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Súmulas 282 e 356 do STF. (...) 3. Agravo a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1885347/RN, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 25/02/2022) (g.n.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. TRANSPLANTE HEPÁTICO. CUSTEIO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. INCLUSÃO SUPERVENIENTE DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA DA TAXATIVIDADE DA LISTAGEM REFERIDA. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 2. Para a jurisprudência do STJ, é obrigatório o custeio do transplante de fígado, pois considera-se abusiva a recusa de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimentos necessários à manutenção da vida e da integridade física do segurado. Precedentes. 2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do transplante hepático, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 2.2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 3. O art. 1º da Resolução Normativa da ANS n. 546, de 30 de setembro de 2022, incluiu o transplante hepático no rol mínimo de cobertura, mediante terapêutica a ser indicada pelo médico assistente, sendo portanto irrelevante a discussão da taxatividade da listagem referida com relação ao procedimento cirúrgico em discussão. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.110.596/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) Ademais, observo que a parte recorrente não demonstra, de forma clara, objetiva e coesa, em que medida teriam sido violadas os citados regramentos legais. É que as razões do apelo nobre devem exprimir, com transparência e objetividade, os motivos pelos quais o recorrente visa reformar o “decisum”, devendo observar o disposto no art. 1.029 do CPC, o qual exige que a petição contenha a exposição do fato e do direito, a demonstração do cabimento do recurso e as razões do pedido de reforma da decisão recorrida. Do mesmo modo, observo não ter a parte impugnado os fundamentos lançados na sentença e mantidos pelo acordão ora combatido – ausência de impugnação abrangente de todos os fundamentos em que se apoiou o ato decisório. Nessas condições, a hipótese atrai a incidência da Súmula 284/STF. A propósito, confira-se o excerto do voto recorrido e da sentença: Voto: (...)“No caso concreto, tem-se que o autor/apelado foi diagnosticado com síndrome do QT longo, motivo pelo qual lhe foi prescrita a realização, em caráter de urgência, de procedimento cirúrgico (“ablação da fibrilação atrial com destruição da função A-V por rádio frequência”) - ID 28317854. Entretanto, o plano de saúde não atendeu de pronto ao pedido de liberação da cirurgia, mesmo ciente do seu caráter urgente, sob o argumento de que o pedido estava em análise. (...) À luz de tais considerações, se mostra imperativa a cobertura integral pela seguradora ré do tratamento pleiteado na exordial do feito principal, nos moldes prescritos pelo médico assistente da parte autora, e sem as limitações quanto às técnicas prescritas, e materiais necessários. No tocante à condenação ao pagamento de valores a título de danos morais, irretocável a sentença do magistrado, eis que o apelado não teve a assistência esperada da operadora de saúde com relação ao tratamento pleiteado, tendo que recorrer ao poder judiciário para ver efetivado o seu direito. Ademais, o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais deve ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça”. (...) Sentença: (...) No litígio ora em apreço, a controvérsia reside em apurar a eventual ilegalidade na conduta da operadora de plano de saúde em negar autorização para o procedimento prescrito pelo médico assistente e dos materiais necessários à cirurgia. Da documentação colacionada ao processo, verifico o vínculo contratual estabelecido entre as partes, o(s) laudo(s) médico(s) que aponta(m) a patologia da parte autora bem como a necessidade, em caráter de urgência, do procedimento cirúrgico (“ablação da fibrilação atrial com destruição da função A-V por rádio frequência”), incluindo os materiais necessários ao ato cirúrgico, recomendados pelo(a) médico(a) assistente(s). De outra banda, a parte Ré alega a inaplicabilidade do CDC e a incidência da súmula 608 do STJ, por ser entidade de autogestão, a impossibilidade da inversão do ônus da prova, bem como a ausência de negativa pelo plano de saúde. Argumenta, que houve erro do hospital ao solicitar o procedimento em caráter eletivo, em vez de urgência/emergência. Pondera que, apesar da parte autora ter sido internada em caráter de urgência, o prestador solicitou autorização para o procedimento em caráter eletivo, cujo prazo de análise é de 21 dias úteis. Pois bem, entendo que a falha na prestação do serviço, por equívocos na logística operacional estabelecida entre o plano de saúde e o prestador integrante da rede credenciada, não é o objeto dessa demanda, tampouco afasta a responsabilidade do plano de saúde. Pelo contrário, há o reconhecimento da falha do hospital conveniado ao atribuir ao procedimento prescrito, pelo médico assistente, caráter diverso do correto e, por consequência, a responsabilidade do plano de saúde, não cabendo perquirir nesses autos a responsabilidade do nosocômio, que sequer faz parte da lide. Desse modo, não há óbice para a autorização do procedimento proposto incluindo os materiais necessários ao ato cirúrgico, prescrito pelo(s) médico(s) assistente(s) responsável(eis) pelo acompanhamento do(a) paciente/autor(a) e o(a) único(a) habilitado(a) para determinar o tratamento mais eficiente e adequado a ser realizado para a cura da enfermidade que acometeu a parte autora, mormente diante do risco de vida, descrito no laudo médico. Inexistindo exclusão contratual de cobertura para a patologia (insuficiência cardíaca) que a acometeu, o tratamento indicado pelo(a) médico(a) a fim de restabelecer a saúde do(a) paciente deve ser efetivado. (...) DA APLICAÇÃO DO ENUNCIADO DA SÚMULA Nº 7, DO C. STJ Por fim, não obstante tenha apontado ofensa aos artigos destacados, percebe-se que a pretensão da parte recorrente é rediscutir, por via transversa, a matéria de fato já analisada no julgamento da demanda, de modo a ocasionar um novo juízo de convicção, esbarrando no enunciado da Súmula nº 7[1], do c. STJ. Isto porque o acórdão recorrido conferiu resolução à lide e, mediante análise do plexo fático-probatório constante dos autos, decidiu pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento vindicado pelo segurado, ressaltando, ainda, o preenchimento dos requisitos legais caracterizadores do direito reparatório. Isto posto, percebe-se a intensão da Recorrente em se utilizar desta instância excepcional para revisar questão fática dos autos, reavaliando a interpretação dada com base nas provas existentes. Acerca da impossibilidade de tal reexame, confira-se o julgado, in verbis: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. JUROS REMUNERATÓRIOS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONTRATO E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. O Tribunal de origem, com base na interpretação dos elementos de convicção anexados aos autos, concluiu pela caracterização do contrato de cartão de crédito e pela inexistência de abuso na taxa de juros remuneratórios praticada. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1695242/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO DO ENTENDIMENTO DA CORTE ESTADUAL. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais. 2. Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação inexistente no caso concreto, de modo que a sua revisão encontra óbice na Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.003.150/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.) (g.n.)
Ante o exposto, com fundamento no art. 1030, V do CPC, NÃO ADMITO o presente recurso especial. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE [1] STJ, Súmula 07: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.