Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. SENTENÇA
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Núcleo de Justiça 4.0 - Gabinete Virtual do 1º grau Processo nº 0068842-34.2019.8.17.2001 AUTOR(A): MIRIAM VICENTE DA SILVA
Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO DECLARATÓRIA E DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, proposta por MIRIAM VICENTE DA SILVA em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., com o objetivo de declarar abusividade nos reajustes aplicados ao plano de saúde da autora e restituir valores pagos a maior nos últimos cinco anos. Alegou a parte autora que, desde 10/10/2013, é usuária do seguro saúde oferecido pela Sul América e administrado pela Qualicorp, por meio de um plano coletivo por adesão. Narrou que, à época, migrou do plano individual para o coletivo devido ao alto reajuste sofrido. Contudo, mesmo no plano coletivo, os reajustes aplicados anualmente foram muito superiores aos índices autorizados pela ANS para planos individuais, tornando a mensalidade insustentável financeiramente. A autora destacou que o reajuste da mensalidade passou de R$ 520,10 para R$ 1.507,78 em junho de 2019, representando aumentos acumulados abusivos e desproporcionais. Apontou que os percentuais aplicados nos reajustes (chegando a 26,26% em certos períodos) ultrapassam os índices oficiais de correção inflacionária e os divulgados pela ANS. Argumentou que a cláusula contratual que prevê reajuste por índice de sinistralidade é abusiva, pois carece de transparência e permite aumento unilateral sem justificativa plausível. Pleiteia a repetição do indébito em dobro, conforme o artigo 42, parágrafo único, do CDC, no valor de R$ 21.054,28, correspondente à diferença paga a maior nos últimos cinco anos, devidamente corrigida. Requer, também, indenização por danos imateriais, fundamentando-se na Teoria do Desvio Produtivo do Consumidor, uma vez que foi compelida a dedicar tempo e recursos para resolver a situação gerada pelo comportamento abusivo das rés. Por fim, pede a tutela de urgência para que as rés se abstenham de aplicar reajustes superiores ao índice divulgado pela ANS e que seja restabelecido o valor da mensalidade com base nos parâmetros oficiais. Foi proferida decisão [ID 52672670] deferindo a gratuidade da justiça e indeferindo o pedido de tutela provisória de urgência. Em sua contestação [ID 55242797], as rés alegaram, preliminarmente, a impugnação à justiça gratuita e a prescrição da pretensão autoral. No mérito, alegaram que os reajustes aplicados pela operadora do plano de saúde estão em consonância com a legislação vigente, obedecendo aos termos do contrato firmado entre as partes, não havendo abuso ou enriquecimento ilícito. Sustentaram, ainda, que o reajuste por VCMH visa ao restabelecimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato de seguro saúde, prevendo a variação dos custos havidos com honorários médicos, medicamentos, taxas, ampliação de coberturas, incorporação de novas tecnologias e medicamentos de tratamento. Por fim, requereu a improcedência dos pedidos. Realizada audiência conciliatória, esta restou infrutífera [ID 55301909]. Em réplica [ID 57069452], a parte autora rebateu as preliminares suscitadas, reiterando a aplicabilidade do CDC e reforçando a abusividade dos reajustes por sinistralidade. Argumentou que as rés não comprovaram a necessidade dos aumentos e não apresentaram documentos capazes de justificar os índices aplicados. Foi proferido ato ordinatório [ID 57108506] intimando as partes para informarem provas a produzir. A ré informou não ter mais provas a produzir [ID 57417669]. A autora, por sua vez, requereu a inversão do ônus da prova para que a ré fosse compelida a apresentar documentos consistentes em informações contábeis e atuariais [ID 57634502]. Foi proferida decisão [ID 57984576], suspendendo o feito até o julgamento do TEMA 1016 sobre a validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajustes por faixa etária e o ônus da prova na base atuarial do reajuste. Inconformada, a ré peticionou [ID 58358495], informando que o caso dos autos não se enquadra no tema que provocou a suspensão, uma vez que se refere apenas aos reajustes anuais e não por faixa etária. Foi proferida decisão [ID 74332123] chamando o feito à ordem e dando prosseguimento ao feito. Foi determinada perícia atuarial, com a respectiva nomeação de perita [ID 81435861]. Quesitos da parte ré no ID 85892590. Quesitos da parte autora no ID 88974253. O laudo pericial [ID 105485285] concluiu que os reajustes aplicados ao plano de saúde coletivo estavam em conformidade com os parâmetros normativos aplicáveis, afastando, em seu parecer, a ocorrência de abusividade. Em sua manifestação sobre o laudo [ID 107735911], as rés argumentaram, inicialmente, que o reajuste etário não seria objeto da demanda, uma vez que não foi questionado na petição inicial, e que qualquer análise pericial sobre este ponto seria irrelevante ao deslinde do caso. Sustentaram que a perícia constatou a legalidade dos reajustes aplicados, uma vez que estão em conformidade com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente a Resolução Normativa nº 389. Requereram a improcedência total dos pedidos formulados pela autora. A parte autora, por sua vez, apresentou impugnação ao laudo pericial [ID 109538758], alegando que a perícia foi realizada com base em informações incompletas e insuficientes, uma vez que as rés teriam se recusado a fornecer os dados contábeis analíticos necessários para a apuração da composição da planilha de custos do plano coletivo. Sustentou que o laudo excedeu os limites da designação judicial, tratando de reajustes por faixa etária, matéria estranha ao objeto da demanda, e solicitou a desconsideração do parecer pericial. A autora requereu ainda a aplicação de confissão ficta em desfavor das rés, devido à recusa injustificada em fornecer os dados solicitados. Intimada, a perita apresentou laudo complementar [ID 131501873] retificando o laudo anterior, defendendo que o plano da autora é um plano COLETIVO e, portanto, em nada tem seus reajustes atrelados aos índices sugeridos pela ANS para planos individuais. Foi proferido despacho para que a parte autora quantificasse o dano moral perquirido [ID 158060062], o que foi atendido [ID 162055364]. Foram os autos redistribuídos a este Núcleo 4.0 – Gabinete Virtual do 1º grau em 19/11/2024. Vieram-me os autos conclusos para sentença. É O RELATÓRIO. PASSO A FUNDAMENTAR E A DECIDIR. Passo à análise da preliminar suscitada. As rés suscitaram impugnação à concessão da gratuidade da justiça à autora, sob o argumento de que esta não teria comprovado de forma suficiente a sua condição de hipossuficiência econômica. No entanto, a impugnação não merece prosperar. O benefício da gratuidade da justiça é garantido àquele que declara, sob as penas da lei, não possuir condições de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios sem prejuízo do seu sustento próprio ou de sua família, conforme previsão do artigo 98, caput, e artigo 99, §§ 2º e 3º, ambos do CPC/2015. A autora apresentou Declaração de Hipossuficiência devidamente assinada [ID 52578047] e documentos que comprovam sua situação financeira, incluindo a ausência de declaração de imposto de renda nos últimos anos, o que basta, em princípio, para o deferimento do benefício. Além disso, as rés não trouxeram provas robustas e suficientes capazes de desconstituir a presunção relativa de veracidade da declaração de hipossuficiência apresentada pela autora, conforme exige o artigo 99, §2º, do CPC. Por tais fundamentos, rejeito a impugnação ao pedido de gratuidade da justiça, mantendo o benefício concedido à autora, ante a comprovação da sua condição de hipossuficiência econômica. Quanto à prejudicial de prescrição arguida pelas rés, acolho-a parcialmente. Em relação ao pleito de devolução dos valores pagos indevidamente, observo que a pretensão está sujeita ao prazo prescricional trienal, conforme disposto no art. 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil, e consolidado pelo entendimento do Superior Tribunal de Justiça no Tema 610, que estabelece que: "A pretensão de ressarcimento de valores indevidamente pagos, em contratos de plano de saúde, em razão da declaração de nulidade de cláusula contratual, prescreve em três anos." Dessa forma, os valores pagos indevidamente pelos autores antes do triênio que antecede o ajuizamento da presente demanda encontram-se prescritos, razão pela qual não poderão ser objeto de restituição, devendo-se limitar o pedido aos valores pagos a partir de 17 de outubro de 2016, considerando a data do ajuizamento da ação em 18 de outubro de 2019. Ressalta-se que o reconhecimento parcial da prescrição não afeta a análise dos demais pedidos relacionados à revisão do contrato, à nulidade das cláusulas abusivas e à adequação das mensalidades, que são de trato sucessivo e não se submetem ao prazo trienal, devendo ser examinados em seu mérito. Assim, acolho parcialmente a prejudicial de prescrição, limitando a restituição de valores pagos indevidamente ao período compreendido nos três anos anteriores ao ajuizamento da ação. Passo à análise do mérito propriamente dito. Inicialmente, esclareço que a presente ação seguiu seu curso regular, não havendo nulidades ou irregularidades a serem corrigidas. Ademais, as partes foram intimadas para produzir as provas que entendiam necessárias, tendo sido realizada perícia atuarial com manifestação posterior das partes, o que justifica o julgamento antecipado do feito, na forma do art. 355, I do CPC. O ponto central da controvérsia consiste em verificar a abusividade dos reajustes aplicados ao plano de saúde coletivo por adesão firmado entre as partes. Em outras palavras, discute-se a validade dos índices aplicados pela operadora ré, especialmente os reajustes por sinistralidade, à luz dos princípios do Código de Defesa do Consumidor e da legislação específica. O sistema jurídico brasileiro tem como fundamentos a boa-fé objetiva, o equilíbrio contratual e a transparência nas relações de consumo, previstos no art. 4º e 6º do CDC. Tais princípios se aplicam, inclusive, aos contratos coletivos, conforme entendimento consolidado no Tema 1016 do STJ, que estende às modalidades coletivas os parâmetros de análise dos reajustes previstos para planos individuais. Destaco também que, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1016, fixou as seguintes teses: (a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão `variação acumulada`, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias. Conforme dito em alhures, a parte autora impugna o aumento das mensalidades do plano de saúde contratado, na modalidade coletiva, com base na sinistralidade. Por sua vez, a ré defende a legalidade do reajuste, baseando-se em expressa disposição contratual e normativa. A Lei nº 9.656/1998 dispõe que o reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS, no caso de se tratar da modalidade contratual individual, senão vejamos: Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: [...] § 2º Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS. Em contrapartida, em se tratando de planos de saúde coletivos, as disposições normativas estabelecem que a aplicação de reajustes anuais está condicionada, no âmbito administrativo, à comunicação, por parte da operadora à agência reguladora, acerca dos aludidos reajustes. Diante de tal, subsume-se que a ANS, diferentemente dos casos que versam sobre contratos individuais, não fixa tetos propriamente ditos em relação aos reajustes anuais nos planos coletivos. Não há como se aferir, portanto, abusividade na aplicação de reajuste em montante que extrapola o índice estipulado pela ANS para os contratos individuais, salvo manifesta desarrazoabilidade. Analisando os autos, vejo que o contrato coletivo de plano de saúde fora celebrado entre as partes em 10/10/2013 conforme alegado na inicial, na modalidade coletiva por adesão, para cobertura de custos médicos e hospitalares de seus beneficiários, sendo, portanto, plenamente válida a cláusula de reajuste por sinistralidade e de reajuste financeiro. Independentemente de os contratos de seguro-saúde serem firmados entre consumidor e seguradora (contratos individuais) ou entre empresas e seguradora (contratos coletivos), estes contratos, assim como todos os outros, dependem de equilíbrio econômico-financeiro. Especialmente em relação aos contratos de seguro-saúde, o equilíbrio financeiro é primordial sob pena de a totalidade dos consumidores sofrer prejuízo com a falta de condições financeiras da seguradora de custear os tratamentos médico-hospitalares e, pior, com eventual quebra da seguradora. Não é por outra razão que o art. 35-A da lei 9.656/98 previu expressa supervisão pelas autoridades (CONSU e ANS) do equilíbrio econômico-financeiro das operadoras. A cláusula de reajuste por sinistralidade e a cláusula de reajuste financeiro, ao buscarem preservar este equilíbrio, não podem ser consideradas abusivas. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. ABUSIVIDADE NÃO RECONHECIDA. REEXAME DE PROVAS E DA RELAÇÃO CONTRATUAL ESTABELECIDA. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 2. "É possível reajustar os contratos de saúde coletivos, sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade". (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe 10/06/2015). Assim, insta esclarecer que a cláusula prevendo reajustes diante de sinistralidade é perfeitamente amparada pelo ordenamento jurídico, não havendo que se falar em sua anulação, sabendo que os contratos de plano de saúde na categoria coletivo possuem índices próprios de reajuste, que são calculados com base na utilização dos serviços disponibilizados pela operadora, levando em consideração a receita atingida durante o ano, sem necessitar observar os reajustes permitidos pela ANS. Entretanto, em se tratando de relação de consumo, é essencial que os reajustes praticados pelas seguradoras e operadoras de planos de saúde não onerem o contrato de modo a colocar o consumidor em condição de desvantagem excessiva, comprometendo o equilíbrio da relação a ponto de, por exemplo, forçar a sua desistência do contrato. No caso dos autos, em que pese o plano contratado pelas partes ser coletivo por adesão, sendo a sua particularidade a ausência de controle direto da ANS, é certo que os índices divulgados pela agência reguladora para planos individuais servem como parâmetro para análise da abusividade. A autora demonstrou, por meio da documentação acostada, que os reajustes aplicados ao longo dos anos foram excessivos e desproporcionais em relação aos percentuais estabelecidos pela ANS para planos individuais. O laudo pericial [ID 105485285] confirmou que os aumentos decorreram da sinistralidade e da VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares), porém não apresentou justificativa atuarial idônea que comprovasse a necessidade dos reajustes aplicados. Noutro ponto, verifico nos autos que a empresa requerida não produziu nenhuma prova a respeito dos cálculos utilizados e seus demonstrativos subjacentes para justificar os reajustes impugnados. Era indispensável que a empresa demandada trouxesse aos autos seus cálculos atuariais ou informações estatísticas minimamente compreensíveis que justificassem os percentuais elevados dos reajustes aplicados de 2014 e 2019. Isso porque, os reajustes desse período totalizaram 195,53% (Julho/2014 a Junho/2015: 17,36%; Julho/2015 a Junho/2016: 16,30%; Julho/2016 a Junho/2017: 24,90%; Julho/2017 a Abril/2018: 18,98%; Julho/2018 a Junho/2019: 26,26%; Julho/2019: 15,40%), conforme consta nos autos [ID 52578040, página 4 ]. Especialmente, tinha a empresa requerida que justificar os reajustes quanto ao que excederam os percentuais fixados pela ANS para os mesmos anos em relação aos planos individuais, os quais totalizaram 82,07% (2014: 9,65%; 2015: 13,55%; 2016: 13,57% e 2017: 13,55%, 2018: 10%; 2019: 7,35%). Ante a ausência de justificação e de provas, pela ré, dos cálculos atuariais e dos seus dados econômico-financeiros, subjacentes aos reajustes aplicados, concluo que devam ser declarados abusivos e inexigíveis os reajustes aqui impugnados no quanto excederam os percentuais fixados pela ANS para os contratos individuais. Nesse sentido, já decidiu o E. TJPE: CIVIL E PROCESSO CIVIL. PREJUDICIAL DE PRESCRIÇÃO TRIENAL ACOLHIDA.CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. JULGAMENTO DO TEMA 1.016 PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. APLICABILIDADE DO TEMA 952 AOS PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS. CONTRATO NOVO E POSTERIOR À LEI Nº 9.686/98. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DOS PERCENTUAIS E FAIXAS ETÁRIAS PARA REAJUSTE DAS MENSALIDADES. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REPETIÇÃO DE INDÉBITO DEVIDA. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. 1. A demanda discute sobre a possibilidade de fixação de reajustes em razão de faixa etária em contrato de plano de saúde coletivo e posterior à vigência da Lei 9.656/98, fixado tão somente em razão da idade. 2. O STJ fixou a tese de que a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste neles prevista prescreve em 20 anos (artigo 177 do Código Civil de 1916), ou em três anos (artigo 206, parágrafo 3º, IV, do CC/2002), quando se tratar de ressarcimento de enriquecimento sem causa. Tema 610. 3. Considerando que a ação foi proposta em 12 de maio de 2020, encontram-se prescritas as parcelas anteriores a 12 de maio de 2017, não sendo alcançado pelo instituto da prescrição a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de eventual cláusula abusiva de reajuste, uma vez que o prazo é de 20 anos. Prejudicial de mérito acolhida. 4.Nos termos do julgamento do Tema 1.016 do Superior Tribunal de Justiça, deve-se aplicar o Tema 952 aos contratos de plano de saúde individuais. 5. O STJ estabeleceu que nos contratos novos ou adaptados, deverão ser cumpridas as regras previstas na Resolução nº 6/1998, CONSU observando-se as 7 faixas etárias e os limites de variação não podendo atingir o idoso vinculado ao plano há mais de 10 anos. 6. A cláusula 13.2 não prevê as faixas e percentuais que deverão ser aplicados aos beneficiários, tendo sido fixado o índice de 92,60% pela operadora de saúde de forma aleatória e arbitrária sem qualquer cálculo atuarial que justifique os aumentos. 7. Não foi dado à apelada quando da celebração do contrato ciência quanto aos percentuais que serviriam de base para reajuste da mensalidade, concluindo-se que houve flagrante violação ao dever de informação, estando configurada a abusividade na cláusula em análise. 8. Repetição do indébito mantida. 9. Apelação parcialmente provida. (TJ-PE - AC: 00224137220208172001, Relator: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 17/11/2022, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE. REAJUSTES ANUAIS E POR SINISTRALIDADE. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. REPETIÇÃO DO INDÉBITO NA FORMA SIMPLES. RECURSO PARCIALMENTE PROCEDENTE. DECISÃO UNÂNIME. 1. Destaca-se que os reajustes por variação de custos e por índice de sinistralidade, por si e abstratamente considerados, não são abusivos, pois representam forma de recomposição de eventual desequilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde que é, em última análise, uma modalidade de contrato de seguro (art. 16, XI, Lei 9.656/1998); 2. É, justamente pelo fato de os reajustes nos contratos coletivos não obedecerem aos limites estabelecidos pela ANS (art. 7º, da RN nº 99/2005 da ANS e arts. 19 e 22, da RN nº 195/2009 da ANS), mas serem decorrentes da negociação entre os contratantes, além de a fórmula do reajuste dever estar no contrato de maneira clara (art. 17-A, § 2º, II, e, § 3º da Lei 9.656/98), que a operadora tem ônus de demonstrar o acerto dos aumentos aplicados perante os beneficiários (art. 6º, VIII, CDC; art. 373, II, CPC; e art. 9º, RN nº 309/2012 da ANS); 3. Assim, se não houver demonstração da regularidade dos reajustes, não se mostra suficiente a mera comunicação formal da fornecedora. O consumidor tem, portanto, o direito de questionar os reajustes aplicados anualmente pela operadora, ainda que os índices tenham sido antes debatidos entre contratada e estipulante. No caso dos autos, porém, as rés limitaram a defender de maneira abstrata os reajustes anuais por sinistralidade e não juntaram qualquer documento que justificasse os índices aplicados no plano de saúde dos dois beneficiários; 4. Dessa maneira, mesmo sendo o contrato coletivo empresarial, diante da ausência de comprovação dos reajustes por sinistralidade e anuais aplicados, acolhe-se o pedido da autora para limitar os mesmos, desde 2012 até 2016, aos índices da ANS; 5. A orientação jurisprudencial do STJ alinha-se no sentido de admitir o reajuste por mudança de faixa etária, desde que esteja expressamente previsto em contrato e não se revele desarrazoado ou aleatório, em oposição à equidade e à cláusula geral da boa-fé objetiva; 6. A Resolução Normativa nº 63/2003, da ANS, regulamenta os parâmetros de razoabilidade para a majoração das mensalidades em razão da mudança de faixa etária envolvendo idosos. Assim, atento aos parâmetros delineados pelo STJ, em sede de recurso repetitivo, bem assim as normas e regulamentos vigentes acerca da matéria e a jurisprudência do TJPE, entendo que deve ser aplicado o reajuste de 30% (trinta por cento) à mudança de faixa etária da apelante para a idade de 59 (cinquenta e nove) anos. 7. Com relação aos danos materiais, destaca-se que cabe a devolução simples de valores pagos indevidamente pela autora. (TJ-PE - AC: 00261886620188172001, Relator: FRANCISCO MANOEL TENORIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 07/11/2022, Gabinete do Des. Francisco Manoel Tenório dos Santos (Processos Vinculados - 4ª CC)) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. REAJUSTE FINANCEIRO E POR SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE PROVA E ESCLARECIMENTOS QUANTO AOS CRITÉRIOS DE REAJUSTE ADOTADOS.ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. POSSIBILIDADE DIANTE DA PECULIARIDADE DO CASO. NÚMERO ÍNFIMO DE PARTICIPANTES. CONTRATO COLETIVO ATÍPICO. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. MATÉRIA NÃO ANALISADA NA SENTENÇA. APELAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA. 1. O cerne da demanda consiste em verificar a legalidade dos reajustes incidentes sobre o plano de saúde coletivo empresarial litigioso; 2. Em se tratando de plano coletivo com menos de 30 vidas, o reajuste deverá observar o mecanismo de agrupamento de contratos regulado pela Resolução Normativa 309/2012 da ANS; 3. No caso, embora as condições gerais da apólice prevejam essa modalidade de reajuste, a Sul América não demonstrou ter apresentado de forma detalhada o procedimento do reajuste, nem mesmo a elevação dos preços dos serviços médicos e hospitalares (VCMH), ou o aumento da sinistralidade, evidenciando a natureza unilateral dos aumentos, prática vedada pela legislação consumerista, por violar o direito à informação e imputar ao consumidor desvantagem exagerada (art. 6º, III c/c art. 51, IV, ambos do CDC). O ônus da prova de demonstrar a regularidade dos aumentos é da operadora do plano de saúde, por força do disposto no art. 6º, VIII, do CDC; 4. Quanto aos parâmetros para fixação dos reajustes devidos, o caso sob análise possui peculiaridade, por se tratar de contrato de assistência médica firmado por microempresa, constando apenas 05 (cinco) beneficiários, todos da mesma família. Nessas circunstâncias a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça admite, excepcionalmente, a aplicação dos índices de reajustes anuais aprovados pela ANS para os planos individuais ou familiares, por se tratar de contrato coletivo atípico. Precedentes do c. STJ; 5. A hipótese não demanda a aplicação do Tema Repetitivo 1016 do STJ, porquanto a questão atinente à validade do reajuste da mensalidade do plano de saúde fundado na mudança de faixa etária não foi apreciada na sentença, nem foi objeto de impugnação específica das partes; 6. A sentença recorrida deve ser reformada, para julgar procedentes os pleitos iniciais, determinando aplicação dos índices de reajuste anual publicados pela ANS para os contratos individuais ou familiares; e condenar a operadora do plano de saúde a restituir de forma simples os valores pagos a maior, acrescidos de correção monetária pela tabela do ENCOGE, desde os desembolsos, e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, observada a prescrição trienal (Tema Repetitivo nº 610/STJ), assim como ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, majorados para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa (art. 85, § 11, CPC); 7. Apelação da operadora de saúde desprovida e apelação da parte autora a que se dá provimento. (TJ-PE - AC: 01126844120188172990, Relator: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, Data de Julgamento: 20/03/2023, Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes) Assim sendo, não é suficiente para que o reajuste seja aplicado na porcentagem definida, sob a justificativa de quebra na balança contratual. Se os encargos estão gerando um desequilíbrio, devem ser demonstrados claramente, explicitando o porquê do aumento nos valores, para que assim o reajuste seja válido. Por tal motivo, em que pese o reconhecimento da validade da cláusula que prevê o reajuste com base na sinistralidade, no caso em tela tem-se que o percentual aplicado pela operadora ré é considerado abusivo, diante da ausência de comprovação do seu cabimento, sob a justificativa de quebra na balança contratual, como acima exposto. Ademais, os percentuais de reajuste por sinistralidade aplicados ao contrato objeto da lide não foram identificados explicitamente nos documentos apresentados. Embora o contrato preveja a aplicação de um índice técnico de reajuste por sinistralidade (IRTS), a operadora não disponibilizou nos autos a memória de cálculo detalhada para justificar os percentuais efetivamente aplicados nos anos questionados. A ausência de dados específicos compromete a validação da proporcionalidade e razoabilidade dos índices, fato indicado na perícia atuarial, diante da ausência de planilha de cálculos com os índices utilizados para os reajustes. Contudo, não seria prudente vedar qualquer tipo de reajuste, sabendo que esse tipo de relação contratual costuma ter um alto índice de variação, diante das inúmeras questões mercadológicas/sociais e a compensação monetária é devida. Ademais, não se mostra cabível a aplicação de reajustes com base exclusivamente nos índices de inflação, uma vez que tais indicadores, ainda que relevantes para a economia geral, não refletem adequadamente a estrutura de custos específicos dos contratos de seguro saúde. Diferentemente de outros contratos de consumo, os planos de saúde possuem características singulares, baseadas na dinâmica de sinistralidade, custos médicos e hospitalares, avanços tecnológicos e envelhecimento da população segurada. A fixação de reajustes puramente inflacionários desconsideraria o equilíbrio atuarial necessário para a manutenção do contrato, podendo comprometer a continuidade da prestação dos serviços e a sustentabilidade do plano de saúde, contrariando os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual previstos no Código de Defesa do Consumidor e na legislação aplicável. Logo, faz-se necessário estabelecer um índice de reajuste a ser seguido, pois o estipulado não teve comprovação fática, demonstrando-se abusivo, e a ausência de reajuste acarretaria em um ônus desproporcional para a empresa ré. Nesta esteira, o índice a ser adotado é o da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que desde o ano de 2016, prevê um aumento no percentual de 13.57% para os planos de categoria ´individual´, conforme entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL QUE BENEFICIA APENAS QUATRO EMPREGADOS. CONTRATO COLETIVO ATÍPICO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REAJUSTE COM BASE NA SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE MOTIVAÇÃO IDÔNEA. QUEBRA DA BOA-FÉ OBJETIVA. OFENSA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. AGRAVO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça admite, excepcionalmente, a incidência do CDC nos contratos celebrados entre pessoas jurídicas, quando evidente que uma delas, embora não seja tecnicamente a destinatária final do produto ou serviço, apresenta-se em situação de vulnerabilidade em relação à outra. 2. Conforme precedente firmado por esta eg. Corte, "4. A contratação por uma microempresa de plano de saúde em favor de dois únicos beneficiários não atinge o escopo da norma que regula os contratos coletivos, justamente por faltar o elemento essencial de uma população de beneficiários. 5. Não se verifica a violação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98 pelo Tribunal de origem, pois a hipótese sob exame revela um atípico contrato coletivo que, em verdade, reclama o excepcional tratamento como individual/familiar" (REsp 1.701.600/SP, Rel.Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 9/3/2018). 3. Hipótese em que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, no sentido de que, embora se tratando de contrato firmado por pessoa jurídica, o contrato coletivo de plano de saúde que possua número ínfimo de participantes, no caso apenas quatro beneficiários, dado o seu caráter de contrato coletivo atípico, justifica a incidência do Código de Defesa do Consumidor, autorizando tratamento excepcional como plano individual ou familiar. Ademais, nos termos do reconhecido pelas instâncias ordinárias, o reajuste pretendido, fundado em suposto aumento da sinistralidade do grupo, não foi minimamente justificado pela operadora, razão pela qual autorizado, tão somente, reajuste aprovado pela ANS para o período. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde.(STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1137152 / SP, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, T4 Quarta Turma, DJe 15/04/2019). Assim, reconheço a abusividade dos percentuais aplicados pela operadora, razão pela qual os valores pagos em excesso deverão ser restituídos de forma simples, limitados aos índices máximos autorizados pela ANS para planos individuais nos anos questionados. A apuração do montante deverá ser realizada na fase de liquidação de sentença, observando-se os critérios técnicos pertinentes e as normativas da ANS, considerando o limite admitido para os planos individuais. Os valores pagos a maior em decorrência da aplicação do percentual abusivo também deverão ser restituídos de forma simples, observada a prescrição trienal, contada retroativamente à data do ajuizamento da presente demanda. A atualização monetária dos valores a serem restituídos deverá observar o índice IPCA, a partir da data de cada pagamento indevido, conforme previsto no art. 405 do Código Civil, que fixa o termo inicial da incidência de juros moratórios na citação, e no art. 406 do Código Civil, que determina a aplicação da taxa SELIC. Ressalte-se que, sendo a SELIC uma taxa que já contempla atualização monetária e juros, deverá ser abatida a atualização pelo IPCA nos períodos em que houver coincidência de aplicação. Superada essa questão, imperativo averiguar se a parte autora sofreu prejuízos morais que justifiquem pretensão indenizatória formulada. No que diz com o dano moral indenizável, cumpre salientar que é aquele que viola direitos de personalidade da vítima, tais como o direito à vida, à integridade física (direito ao corpo, vivo ou morto, e à voz), à integridade psíquica (liberdade, pensamento, criações intelectuais, privacidade e segredo) e à integridade moral (honra, imagem, identidade). Ou seja, podem ser enquadrados como danos morais aqueles que atingem aspectos íntimos da personalidade humana, como a intimidade e consideração pessoal, inclusive no meio em que vive e atua. Nehemias Domingos de Melo leciona (Dano Moral – problemática: do cabimento à fixação do quantum. São Paulo: Editora Atlas, 2011. 2ª Edição. p. 9): Modernamente, diversas situações caracterizam dano moral, independentemente da existência do elemento dor, pois tudo aquilo que molesta a alma humana e fere valores inerentes à personalidade qualifica-se, via de regra, como dano moral, podendo, quando muito, enumerá-las exemplificativamente, tais como a tristeza, a angústia, a humilhação, o constrangimento, o desprestígio, a desconsideração, a violação da intimidade, a invasão de privacidade, o ataque à honra e ao bom nome, o uso indevido da imagem, dentre outras tantas. Rui Stoco (Responsabilidade Civil e sua interpretação jurisprudencial, Revista dos Tribunais, 3ª ed., p. 523) por sua vez, registra: Em sua obra Danni Morali Contrattuali, Dalmartello enuncia os elementos caracterizadores do dano moral, segundo sua visão, como a privação ou diminuição daqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranqüilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e os demais sagrados afetos… Ocorre que, no caso concreto, atenta às suas peculiaridades, tenho que não merece acolhimento o pedido. Isso porque, a mera cobrança indevida, sem maiores repercussões gravosas, não chega a configurar o dano extrapatrimonial passível de reparação. Não restaram comprovados os requisitos basilares da responsabilidade civil, quais sejam, ato ilícito, dano e nexo de causalidade. Os fatos narrados, embora relevantes, não caracterizam ofensa à dignidade ou situação excepcional que justifique a condenação indenizatória, motivo pelo qual não verifico necessidade de fixação de indenização a tal título.
DIANTE DO EXPOSTO, com fundamento no art. 487, I, do novo Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial para: a) DECLARAR abusivo o reajuste por sinistralidade imposto unilateralmente pela parte ré, bem como para condená-la a devolver os valores pagos a maior nos anos de 2016 até a vigência do plano, sob os percentuais declarados abusivos, adequando as parcelas ao índice da ANS para os contratos individuais. b) CONDENAR a parte ré à restituição simples dos valores pagos indevidamente, a contar de outubro de 2016 até a vigência do contrato firmado, incidindo a devida correção monetária pelo IPCA, a partir da data de cada pagamento indevido e juros moratórios desde a citação com aplicação da taxa SELIC. Ressalte-se que, sendo a SELIC uma taxa que já contempla atualização monetária e juros, deverá ser abatida a atualização pelo IPCA nos períodos em que houver coincidência de aplicação. Por fim, julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Em fase de liquidação de sentença deverá o valor da mensalidade ser recalculado nos termos desta sentença. Em razão do princípio da causalidade, observada a sucumbência mínima da autora, a parte ré arcará com a integralidade das custas e das despesas processuais, bem assim com os honorários de sucumbência do procurador daquela, arbitrados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do NCPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Remetam-se os autos, por redistribuição, ao Juízo de Origem (SEÇÃO A - 12ª Vara Cível da Capital), pois esgotada a atividade jurisdicional deste Núcleo 4.0 – Gabinete Virtual. Diligências legais. Recife, 17 de dezembro de 2024. Fabiana Moraes Silva, Juíza de Direito.