Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 28ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 211050393, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 28ª Vara Cível da Capital Processo nº 0103095-72.2024.8.17.2001 AUTOR(A): EGINA PRISCILLA ESTEVAM LACERDA
Cuida-se de OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E DANOS MATERIAIS C/C REEMBOLSO proposta por EGINA PRISCILLA ESTEVAM LACERDA, devidamente qualificada, por advogado legalmente constituído em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, igualmente qualificadas. Assevera que é usuária do plano de saúde administrado e operado pela demandada, estando quite com suas obrigações. Narra que foi diagnosticada com um quadro grave de obesidade grau II, além de outras comorbidades já existentes como problemas articulares, esteatose hepática, dislipidemia e risco elevado de doenças cardiovasculares, necessitando, portanto, com a maior brevidade possível ser submetida a cirurgia bariátrica. Aduz que a demandada informou que possui apenas um médico credenciado para realizar cirurgias bariátricas em Recife/PE, o Dr. Felipe Damasceno, que divide seu tempo entre Recife e Natal, o que tem gerado atrasos e dificuldades para os pacientes, tendo em vista que para agendar consulta com ele, é preciso passar antes por triagem com uma enfermeira bariátrica, que decide se o paciente poderá ser encaminhado ao médico, havendo, mesmo assim, grande chance de o pedido ser indeferido. Alega que, diante da demora e do risco à sua saúde, solicitou que o plano autorizasse o procedimento com seu médico particular, nas dependências do hospital da demandada, para redução de custos. No entanto, o pedido foi recusado, e a demandada ainda impôs um prazo de 48 horas para a apresentação de vários laudos médicos, exigência inviável, uma vez que a própria agenda da rede credenciada não permitia marcar todas as consultas no prazo dado. Alega ainda, que não conseguiu cumprir as exigências e o plano manteve-se inerte, caracterizando negativa tácita. Ressalta que, insatisfeita com a negativa, procurou médico especializado fora do rol de profissionais do plano, de sua confiança, Dr. Josemir Lessa de Carvalho, o qual utiliza técnica segura e moderna (sleeve gástrico), e que todas as evidências médicas apontam para a urgência do caso. Aduz ainda, que essa condição tem afetado sua saúde mental, necessitando, portanto, com a maior brevidade possível ser submetida à referida cirurgia. Neste diapasão, a parte autora ingressou com a presente demanda, objetivando, liminarmente, que a Ré fosse compelida a autorizar a cirurgia bariátrica, nos termos solicitados pelo médico assistente. Ao final, pugnou pela procedência dos pedidos, a fim de reconhecer a responsabilidade contratual da Demandada na cobertura total e irrestrita do tratamento em questão, bem como a condenação da demandada em danos morais e nos ônus sucumbenciais. Juntou documentos. Após emenda da petição inicial, deferi os benefícios da justiça gratuita e determinei a intimação da demandada para se manifestar sobre o pedido de tutela antecipada, ID. 182016922, no entanto, a demandada, devidamente intimada, deixou transcorrer o prazo sem manifestação nos autos, conforme certidão de ID. 184072574. Em decisão de ID. 186187977, deferi o pedido de tutela antecipada. Em sucessivo, a demandada informou a distribuição de Agravo de Instrumento em face da decisão que deferiu o pedido de tutela antecipada. Regularmente citada, a primeira demandada ofertou defesa em forma de contestação, impugnando, preliminarmente, o deferimento da justiça gratuita. Por sua vez, no mérito, sustentou, em síntese, que: a) não preenchimento dos requisitos elencados na resolução da ANS que obrigam as empresas a autorizarem os referidos procedimentos cirúrgicos; b) impossibilidade de custeio fora da rede credenciada; c) não configuração dos danos morais, por ausência de ato ilícito. Pugnou pela improcedência dos pedidos. Com a defesa vieram documentos. Após, a demandada informou que autorizou a realização da cirurgia da autora, no entanto, esta não compareceu à consulta agendada com o médico cirurgião da rede credenciada. Em seguida, a autora apresentou réplica à contestação, reiterando os termos contidos na inicial. Em petição de ID. 190448575, a demandada requereu a revogação da tutela antecipada, em razão da falta de interesse da autora em realizar o procedimento cirúrgico com o médico da rede credenciada. Em sucessivo, a autora apresentou manifestação informando que a consulta foi marcada unilateralmente pela demandada, sem qualquer anuência ou solicitação sua, requerendo aplicação da sanção cabível para o descumprimento da decisão judicial. Em seguida, intimei as partes para produção de provas, oportunidade em que a parte autora requereu prova pericial e testemunhal. Por outro lado, a demandada requereu o julgamento antecipado do mérito. Em sequência, determinei a intimação da demandada para cumprir a decisão liminar, sob pena de majoração da multa e bloqueio online. Como a demandada manteve-se inerte, determinei a intimação da autora para apresentar o orçamento detalhado dos honorários médicos e de sua equipe para o referido procedimento, a fim de viabilizar o bloqueio online, o qual foi realizado, conforme documento de ID. 203054093. Intimada, a demandada deixou transcorrer in albis, o prazo para falar sobre o bloqueio online, conforme certidão de ID. 206143002. Em seguida, a demandada requereu o desbloqueio do valor, tendo em vista a realização da cirurgia da autora. Por fim, a autora contestou a impugnação da demandada e requereu a expedição de alvará, o que foi deferido por este juízo. É o que importa relatar. Passo à decisão. Anuncio o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art.355, I do CPC, tendo em vista que a questão de mérito é unicamente de direito não necessitando de dilação probatória. DA IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA A demandada insurge-se em razão do deferimento da justiça gratuita, sem, contudo, fazer prova de que a autora não faz jus ao benefício, ônus que lhe incumbe, nos termos do art. 373, inciso II do CPC. Saliento que se trata de presunção juris tantum que não dispensa prova em contrário para que seja desfeita, isto é, a presunção de pobreza deverá ser quebrada por aquele que se insurge contra ela. Nesse diapasão, verifico que a demandada apesar de alegar, não trouxe elementos de prova que revelem a favorável situação financeira da Autora que possibilite o pagamento das custas processuais. Assim, rejeito, por via de consequência, a impugnação à justiça gratuita, mantendo o benefício anteriormente concedido. DO MÉRITO A controvérsia posta nos autos gira em torno da legalidade da negativa da demandada em autorizar o procedimento cirúrgico pretendido pela Autora. A relação jurídica existente entre as partes subsume-se à legislação protetiva de defesa do consumidor, sendo oportuno ressaltar que o CDC, inspirado na Carta Magna traz em suas normas elemento axiológico, consistente na defesa do consumidor, erigida na Constituição Federal como direito fundamental (art. 5º, XXXII). À luz das provas contidas nos autos, vejo que a Autora aderiu a contrato de prestação de serviços médicos administrado e operado pela demanda, estando, inclusive, em dia com suas obrigações. Ademais, de acordo com o laudo médico de ID. 181496042, a Autora é portadora de obesidade mórbida irreversível, necessitando, com urgência, de intervenção cirúrgica para o restabelecimento de sua saúde. Sucede que necessitando do referido tratamento para resguardar a sua vida, não obteve autorização do plano de saúde, sob argumento de que, pelos documentos, não restou demonstrado o atendimento das Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS para a realização da cirurgia bariátrica. Em sua contestação, a demandada aduz, ainda, que tal procedimento não está previsto na apólice contratada, o que justifica a negativa da cobertura, em homenagem ao princípio da força obrigatória do contrato (“pacta sunt servanda”). Analisando o caso, penso que não se justifica a negativa da demandada quanto à cobertura do procedimento de que necessitou a autora, tendo em vista que, apesar da Autora não preencher as Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS, o médico assistente atestou que a Autora é portadora de obesidade mórbida de caráter irreversível e que necessitava, com urgência, de intervenção cirúrgica para o reestabelecimento de sua saúde. Em caso semelhante, o Tribunal de Justiça de Pernambuco entendeu no mesmo sentido, quando a cirurgia bariátrica for imprescindível ao restabelecimento da saúde do paciente, mesmo não se enquadrando nas indicações gerais da ANS. Vejamos: "CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. GASTROPLASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMC INFERIOR A 35KG/M². EXISTÊNCIA DE COMORBIDADES. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. CINCO MIL REAIS. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO PROVIDO PARCIALMENTE. RECURSO UNÂNIME. 1.Em que pese a parte autora apresentar IMC inferior a 35kg/m² e não se enquadrar nas indicações gerais da Resolução nº 1.766/05 para realização da cirurgia bariátrica, ou gastroplastia, há, nos autos, diversos laudos médicos descritivos de diversas comorbidades que a afligiam e os quais indicavam a realização do referido procedimento como imprescindível ao restabelecimento da saúde da paciente. 2.As operadoras de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser despendido ao paciente. 3.Torna-se evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada. 4.No caso em exame, houve, sim, efetivo prejuízo de ordem moral, atingindo direitos inerentes à personalidade da parte autora, tendo em vista a frustração da expectativa de lhe ser prestado adequadamente o serviço ofertado, ilícito contratual que ultrapassa o mero incômodo. 5.Dano moral arbitrado pelo órgão colegiado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostrando-se compatível com a natureza da ofensa, respeitando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 6.Apelo provido parcialmente. Unanimidade (Processo: Apelação 429301-2 0010278-63.2010.8.17.0001; Relator: Jones Figueiredo; Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível; Data do Julgamento: 19/05/2016; Data da Publicação: 07/06/2016) Ademais, a jurisprudência pátria já firmou entendimento de que é inaceitável o procedimento das operadoras de plano de saúde de excluir de sua responsabilidade contratual a cobertura de benefício ou tratamento que não traduz em mera comodidade para o paciente. Sendo o tratamento necessário para a manutenção da saúde do mesmo, por indicação do médico assistente, é dever da seguradora cobrir o risco na forma pretendida. A cirurgia bariátrica,
no caso vertente, não foi prescrita com a finalidade meramente estética, por ser conveniente à autora, pelo contrário, foi indicada pelo médico assistente ante a patologia que acometia a autora, o que torna irrazoável a negativa de cobertura. Assim, nada justifica, no presente caso, a negativa do plano de saúde em custear o tratamento solicitado pelo médico da autora. Ademais, o Tribunal de Justiça de Pernambuco editou a súmula de nº 10, que dispõe ser “abusiva a negativa de cobertura da gastroplastia para tratamento da obesidade mórbida”. Portanto, a conduta da demandada afronta os Princípios da Boa-fé e do Equilíbrio contratual que norteiam o sistema protetivo de defesa do consumidor, pois implica em excessiva desvantagem ao consumidor, mostrando-se abusiva a negativa da cobertura da gastroplastia, solicitada pelo médico assistente. DOS DANOS MORAIS Como se sabe, para a configuração da obrigação de indenizar é imprescindível a ocorrência de um fato lesivo voluntário, por ação ou omissão do agente (imprudência, imperícia ou negligência); e a concretização de um dano material ou moral, bem como, a relação de causalidade entre a conduta do agente e o dano. Ressalte-se que, conforme o disposto no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade das demandadas é objetiva, ou seja, não se perquire o elemento anímico da culpa, mas tão somente se o dano experimentado pelo consumidor decorre diretamente da deficiência na prestação de serviços. No caso em apreciação, vislumbro presentes os requisitos autorizadores da obrigação de indenizar, pois a conduta das demandadas caracteriza negligência e abuso de direito, bem como prática abusiva e ilegal, sob o prisma do art. 39 do CDC, da qual decorreu prejuízo moral à Autora, frente às peculiaridades do caso em tela, fatos que não podem ser considerados como meros aborrecimentos do cotidiano. Restam suficientemente caracterizados os danos morais, materializados pelos constrangimentos e dissabores que a Autora suportou, vendo-se desamparada pelo seguro de saúde quando mais necessitou. Saliente-se que a conduta da demandada afrontou bens personalíssimos, a exemplo da dignidade, paz de espírito e integridade psíquica, causando-lhe desconfortos e constrangimentos que ultrapassaram os meros aborrecimentos do cotidiano. Por oportuno, transcrevo os ensinamentos de Sérgio Cavalieri Filho, em seu livro Programa de Responsabilidade Civil, “verbis”: “ (...) Enquanto o dano patrimonial atinge o patrimônio, o dano moral atinge a pessoa. Este último é a reação psicológica que a pessoa experimenta em razão de uma agressão a um bem integrante de sua personalidade, causando-lhe vexame, sofrimento, humilhação e outras dores do espírito.” (4ª Edição revista e atualizada, Malheiros Editores) (grifos nossos) Destarte, justifica-se a indenização compensatória pretendida pela Autora. DO QUANTUM INDENIZATÓRIO Como sabido, o arbitramento do dano moral é fixado pelo julgador, utilizando-se, para tanto, do critério da fixação equitativa, tendo em vista a repercussão do dano, a intensidade do dolo ou culpa, bem como a possibilidade econômica das partes. A indenização deverá ser proporcional ao dano sofrido (art. 944 do Código Civil), com as seguintes finalidades: a) compensatória à vítima pela lesão à honra e à integridade moral, não se permitindo que o dano seja fonte de lucro; b) pedagógica, com o fito de evitar que condutas abusivas sejam novamente praticadas em detrimento de outros consumidores. Por conseguinte, em casos como tais, deve o julgador utilizar o critério da razoabilidade, aferindo as causas e consequências do ato ilícito. Desse modo, com fundamento no Princípio da Razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso presente, a demandada deverá pagar a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) à autora, a título de compensação pecuniária pelos danos morais suportados em decorrência do constrangimento sofrido. Isto Posto, por tudo o mais que dos autos constam, com fundamento nos arts. 14 e 39 do CDC e ainda, art. 487, I do NCPC, JULGO PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOS, extinguindo o processo com resolução do mérito, para: a) confirmar a tutela antecipada anteriormente deferida, reconhecendo a responsabilidade contratual da demandada na cobertura total e irrestrita do tratamento prescrito pelo médico assistente; e b) condenar a demandada a indenizar a Autora por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Esclareço que o referido valor será acrescido de correção monetária com base na tabela do ENCOGE, (Súmula n° 362 do STJ) e juros moratórios em 1% (hum por cento) ao mês, ambos a contar desta data, até a vigência da Lei 14.905/2024, quando então deverão ser aplicados os novos indexadores previstos, quais sejam, a taxa SELIC para os juros moratórios, deduzindo-se o IPCA e a correção monetária com base no IPCA. Em razão da sucumbência mínima, condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários de sucumbência que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, tudo nos termos do § 2º do art. 85 c/c o parágrafo único do art. 86 do CPC. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. P.R.I. Recife, 28 de julho de 2025. ADRIANA CINTRA COÊLHO Juíza de Direito" RECIFE, 7 de agosto de 2025. MICHELLE MARIA NASCIMENTO FILGUEIRAS Diretoria Cível do 1º Grau