Apelação Cível 0000112-60.2024.8.17.6021 - TJPE | JusConsulta

Apelação Cível 0000112-60.2024.8.17.6021 - TJPE | JusConsulta

Movimentações

Conclusão (para decisão)

29/07/2025, 12:08

Petição

29/07/2025, 11:36

Expedição de documento

22/07/2025, 06:48

Registro Processual

22/07/2025, 06:47

Mudança de Parte

22/07/2025, 06:44

Mero expediente

21/07/2025, 21:02

Conclusão (para despacho)

21/07/2025, 17:41

Remessa (outros motivos)

14/07/2025, 10:55

Incompetência

14/07/2025, 10:44

Conclusão (para decisão)

11/07/2025, 11:01

Recebimento

09/07/2025, 11:21

Conclusão (para admissibilidade recursal)

09/07/2025, 11:21

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A., GAMA SAUDE LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 34ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 201682224, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 34ª Vara Cível da Capital Processo nº 0000112-60.2024.8.17.6021 AUTOR(A): A. L. V. D. S. REPRESENTANTE: VITORIA CRISTINA CAVALCANTI VIEIRA Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por A.L.V.S, menor representado por sua genitora, Vitória Cristina Cavalcanti Vieira, em face de Blue Company Integra Assistência Médica S/A e Gama Saúde Ltda., objetivando compelir as rés ao fornecimento de internação em leito de UTI pediátrica para tratamento de sinusite aguda (CID J01.9), além de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Para tanto, afirmou que é beneficiário do plano de saúde BLUE CARD SAÚDE & SIAS LTDA, com carteira nº 130310038820019, sendo a prestadora de serviço a GAMA SAÚDE LTDA. Narrou que no dia 18/08/2024 foi levado ao Hospital Esperança, localizado no município de Olinda, apresentando febre alta e cansaço, sendo medicado e liberado. Contudo, poucos dias depois, voltou a apresentar sintomas agravados, com febre persistente, vômitos e cansaço, razão pela qual retornou ao hospital, ocasião em que recebeu laudo médico requisitando internação em UTI pediátrica, devido aos riscos de sepse e desidratação. Aduziu que o internamento foi negado sob o fundamento de não cumprimento do período de carência contratual. No mérito, requereu a confirmação da tutela, bem como indenização por danos morais, no importe de R$ 20.000,00, tendo atribuído à causa o valor de R$ 120.000,00. Decisão interlocutória de ID 179959827, proferida em sede de plantão de dias úteis, deferiu a tutela de urgência, determinando que as rés disponibilizassem ao autor, imediatamente, leito de UTI no Hospital Esperança ou outro da rede privada, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor de R$ 200.000,00, além de ter deferido a gratuidade judiciária. Foi ordenada a intimação das duas rés, para cumprimento da tutela. A ré Gama Saúde, espontaneamente, antes de ser citada, ofertou contestação, arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, aduzindo, para tanto, em síntese: (i) que se trata de uma operadora de planos médicos-assistenciais com atuação no mercado de aluguel de rede nacional para operadoras comerciais de mercado, com compartilhamento da rede de prestadores de serviços credenciados para outra operadora de saúde, mediante contraprestação, de modo que os beneficiários passam a ter acesso à rede de outra operadora, mantendo o vínculo contratual com a operadora original, de modo que a Gama, na qualidade de empresa locadora da rede de credenciados, não estabelece vínculo com os beneficiários do plano da operadora contratante, no caso a Blue; (ii) a Gama não tem ingerência sobre o contrato original estabelecido entre o autor e a Blue, que estabelece obrigações entre as partes, não se inserindo na cadeia de consumo; (iii) a Gama é mera intermediária, administrando o acesso dos beneficiários da Blue à rede credenciada, não tendo como autorizar ou negar atendimento nos hospitais credenciados, figurando como locadora da rede de prestadores. Postula, assim, pela sua exclusão da lide, com esteio no art. 485, VI do CPC. No mérito, reiterou a tese de ausência de responsabilidade, com esteio no art. 14, §3º, I e II do CDC, já que a culpa é exclusiva do terceiro, no caso a Blue Companny, já que é esta operadora quem nega ou autoriza os atendimentos, de conformidade com o contrato firmado com a parte autora; sustentou a legalidade do período de carência exigido pela Blue Company para internação, assim como que o prazo de atendimento ambulatorial ser restrito as 12 primeiras horas, mesmo em caso de emergência/urgência; defendeu a inexistência de danos morais, em decorrência de negativa de atendimento por cumprimento do período de carência. Requereu, ao término, sua exclusão da lide, diante da sua ilegitimidade passiva e, acaso ultrapassada, postulou pela improcedência dos pedidos autorais. Posteriormente, veio aos autos requerer a intimação da outra ré, Blue Company, a fim de dizer se há relação contratual vigente com a rede Gama para locação de rede credenciada ou se a Blue está atendendo seus beneficiários via rede própria. A operadora Blue Company informou o cumprimento da liminar (ID 189170086). Despacho de ID 191043860: (i) determina a certificação do decurso do prazo para a primeira ré ofertar contestação: (ii) intimação da parte autora para ofertar réplica às contestações; (iii) intimação de todas as partes para informarem interesse na produção de outras provas; (iv) intimação da Blue Company para informar a existência de relação contratual vigente com a Gama. A ré Blue Company apresentou contestação (Id. 191108297), na qual sustentou que: (i) o autor, conforme informações constantes nos autos, realizou a contratação do plano de saúde na categoria BLUE START ENF AD+, tendo sua vigência iniciada em 20/06/2024; (ii) de acordo com a Lei n° 9.656/98 e a Resolução Normativa da ANS 438/2018, há prazos específicos para o cumprimento de carências, sendo para internações hospitalares de até 180 (cento e oitenta) dias e para casos de urgência e emergência de 24 (vinte e quatro) horas.; (iii) com base no relatório médico anexado pelo autor, houve a solicitação para internamento em leito de enfermaria para tratamento, tendo sido autorizado pela operadora mediante senha de atendimento de 12 horas na unidade de saúde do Hospital Esperança; (iv) não foi possível prosseguir com a autorização do internamento e demais procedimentos solicitados pois o beneficiário ainda se encontrava dentro do período de carência para tais condições, seguindo rigorosamente as normativas regulatórias e contratuais; (v) na proposta de adesão juntada pela própria parte autora, ficou claro e sem qualquer margem de dúvidas os períodos de carência a serem cumpridos; (vi) o atendimento de urgência e emergência, cuja carência é reduzida para 24 horas, refere-se apenas ao atendimento ambulatorial, pelo período de 12 horas ou até que evolua para internação, conforme Resolução nº 13, de 3/11/1998, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU; (vii) não deixou de prestar atendimento de urgência à parte autora, visto que foi emitida senha para atendimento limitado a 12 horas, como prevê a legislação; (viii) não há ato ilícito ou dever de indenizar, sem configuração de dano moral. Pugnou, ao término, pela improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, pela fixação dos danos morais em patamar mínimo. A Diretoria Cível certificou que a contestação da Blue Company foi intempestiva (ID 191690507). Em manifestação posterior (Id. 191693042), a Blue Company informou que não houve rescisão contratual formal com a Gama Saúde, considerando que a relação atual decorre de acordo judicial, no qual a Gama figura como prestadora de serviço de aluguel de rede para a Integra Assistência Médica S.A., funcionando como rede credenciada para atendimento de determinados beneficiários. Destacou também que, embora exista esse acordo judicial, a Integra também realiza o atendimento de seus beneficiários por meio de sua própria rede credenciada, de forma independente da Gama, em diversos casos. A Gama pugnou pelo julgamento antecipado da lide. O Ministério Público, em seu parecer, manifestou-se pela rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva, tendo em vista a responsabilidade solidária entre todos os integrantes da cadeia de fornecimento do serviço. No mérito, pugnou pela procedência da ação, com a confirmação da tutela provisória deferida e condenação das rés ao pagamento de danos morais. A parte autora não ofertou réplica e nem provas, conforme se depreende da certidão de ID 201319608. Os autos vieram conclusos. É o relatório. Passo a analisar e decidir. Verifico que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, pois não há necessidade de produção de prova, uma vez que sopesando os termos do contraditório e os elementos probatórios contidos no processo, entendo-o suficientemente instruído e, pois, maduro para ser julgado quanto a seu mérito, nos moldes do art.355, I, do CPC/2015. Ademais, as partes foram intimadas, não tendo nenhuma especificado outra prova necessária para instrução do feito. Por oportuno, cumpre destacar que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo STJ através do enunciado da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual, ressaltando-se que a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com a ré é a manutenção da saúde da contratante. À partida, há necessidade de se apreciar a legitimidade passiva da demandada Gama Saúde Ltda., que se apresenta como locadora de rede credenciada. Na realidade, não se credencia ao sucesso tal preliminar. Como se sabe, a configuração da legitimatio ad causam se dá com a existência de uma relação jurídica entre as partes, que a doutrina chama de situação legitimante: (...) para se compreender a legitimidade das partes, é preciso estabelecer-se um vínculo entre o autor, a pretensão e o réu e, ainda que não se configure a relação jurídica descrita pelo autor, haverá de existir, pelo menos, uma situação que permita ao juiz vislumbrar essa relação entre parte autora, objeto e parte-ré[1]. Seguindo esse raciocínio, vê-se configurada a legitimidade passiva da ré em liça, porquanto apontado vínculo entre a autora, a pretensão (internamento hospitalar) e a demandada. Merece ser dito que quando do atendimento junto ao Hospital Esperança Olinda, em data de 23/08/2024, foi registrado que o convênio do autor era com o Plano Gama Básico (ID 179947389 - Pág. 1), a evidenciar seu vínculo com o beneficiário. Enfim, nas demandas que tratam acerca da responsabilidade civil, têm legitimidade para figurar no polo passivo o plano de saúde, bem como a fornecedora da rede credenciada. Neste sentido a jurisprudência reconhece a responsabilidade solidária entre as operadoras de saúde, inclusive no que tange à Gama, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. IMPORTE RAZOÁVEL E MANTIDO EM R$5.000,00. RECURSO IMPROVIDO. 1. Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva, uma vez que a apelante, GAMA SAÚDE LTDA, participa diretamente da relação jurídica de consumo, sendo responsável pela liberação de procedimentos e internamentos solicitados por seus associados. 2. As operadoras de planos de saúde e suas intermediárias são solidariamente responsáveis pelas obrigações decorrentes da relação de consumo, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor (arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º). 3. A negativa de cobertura de internação e procedimento cirúrgico de urgência, sob a alegação de período de carência contratual, caracteriza falha na prestação do serviço, especialmente em situações de urgência e emergência, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 4. A recusa injustificada de cobertura médica causa sofrimento e angústia ao segurado, justificando a reparação por danos morais. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização mostra-se proporcional e adequado. 5. Mantém-se integralmente a sentença que condenou a apelante a custear a internação e o procedimento cirúrgico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 e das custas processuais e honorários advocatícios. (TJ-PE - Apelação Cível: 00085521420238172001, Relator: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 26/08/2024, Gabinete do Des. Agenor Ferreira de Lima Filho) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR C/C DANOS MORAIS PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA PLANO DE SAÚDE MÉDICOS UROLOGISTAS DESCREDENCIAMENTO PRECARIEDADE DOS SERVIÇOS NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO PARTICULAR REPONSABILIDADE PELO PAGAMENTO DAS DESPESAS DANOS MORAIS CARACTERIZAÇÃO QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL TERMO INICIAL JUROS DE MORA CITAÇÃO RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1- Considerando que a Apelante se qualifica como operadora de planos médico-assistenciais [...], especializada na administração de planos de saúde por pós-pagamento (custo operacional) e no aluguel de rede nacional para operadoras comerciais de mercado (Seguradoras e Medicinas de Grupo), ou ainda para Autogestões públicas e privadas, atuando também na gestão da rede credenciada de terceiros, realizando tarefas em gestão administrativa e de controle de riscos em assistência à saúde, é de se reconhecer, a responsabilidade solidária entre os integrantes da cadeia de fornecimento dos serviços de assistência à saúde, nos termos do art. 19 da Lei nº 8.078/1990. Afastada a a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam. 2- Quanto aos danos morais, denota-se que, embora o mero inadimplemento contratual não caracterize a lesão extrapatrimonial, a recusa de tratamento médico é, por si só, capaz de aumentar a angústia e o sofrimento do paciente, lesando direitos inerentes à sua personalidade. 3- Tendo em vista os requisitos estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, deve o valor ser fixado em R$ 5.000,00, o qual se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor. Precentes do TJES. 4- A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação ( AgInt no AREsp n. 1.935.593/PE). 5- Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-ES - AC: 00238554920148080024, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Data de Julgamento: 06/06/2022, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/06/2022) Agravo de instrumento – Plano de saúde – Concessão da tutela para determinar o custeio das despesas médico-hospitalares da autora – Inconformismo da corré – Rejeição das preliminares de não conhecimento do agravo, com determinação de juntada, em 48h, do comprovante de pagamento das custas, sob pena de inscrição na dívida ativa – Mérito. Alegação de que atua como mera locadora da rede credenciada que não a exime, em cognição sumária, de responder por eventuais danos causados à agravada – Incidência das normas protetivas do CDC, pelo que todos os integrantes da cadeia de consumo devem responder perante o consumidor - Não provimento, com determinação.(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2128378-03.2024.8.26.0000 São Paulo, Relator: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 18/06/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2024) Enfim, depreende-se que as operadoras de planos de saúde e suas intermediárias são solidariamente responsáveis pelas obrigações decorrentes da relação de consumo, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor (arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º), cabendo ao usuário escolher contra quem pretende litigar, não sendo caso de litisconsórcio passivo necessário, mas apenas de solidariedade passiva, no caso de ambas terem sido acionadas. Ademais, conforme informação prestada pela própria Blue Company, existe um acordo vigente com a Gama Saúde, que atua como "prestadora de serviço de aluguel de rede" para a Integra Assistência Médica S.A., funcionando "como rede credenciada para atendimento de determinados beneficiários da Integra". Portanto, a Gama Saúde, como integrante da cadeia de fornecimento dos serviços médico-hospitalares, responde solidariamente com a Blue Company por eventuais falhas na prestação do serviço, possuindo legitimidade para figurar no polo passivo da presente demanda. Neste contexto, impõe-se a rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva invocada pela Gama Saúde. Ultrapassada tal questão, parte-se para análise meritória. O cerne da questão posta em pretório centra-se em analisar se é abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de cobertura para internação em UTI pediátrica, na situação de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura. Ademais, se tal recusa é capaz de gerar dano de ordem moral. As rés alegam que a negativa de autorização para internação em UTI Pediátrica é legítima, uma vez que o autor ainda estaria dentro do período de carência contratual para internações hospitalares. Sustentam que a obrigação de atendimento de urgência e emergência nas primeiras 24 horas se refere apenas ao atendimento ambulatorial, com limitação de 12 horas. Contudo, tal argumentação não prospera. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 12, V, alínea "c", que o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de vinte e quatro horas. Complementando esta disposição, o art. 35-C da mesma lei determina que: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;" Cabe destacar que a Súmula 597 do STJ pacificou o entendimento de que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017) No caso em tela, conforme laudo médico juntado aos autos (Id. 179947390), subscrito pela Dra. Eliana Aguiar, CRM/22395-PE, o autor necessitava de internação em UTI Pediátrica "devido aos riscos de sepse e desidratação, que podem evoluir para injúria renal aguda e/ou choque séptico.", destacando que tal solicitação foi realizada em sede de atendimento de urgência, quando do preenchimento da solicitação da internação (ID 179947389 - Pág. 1). Tal situação se enquadra perfeitamente na hipótese de urgência/emergência prevista na lei. Neste sentido, importa colacionar julgados recentes do Superior Tribunal de Justiça, em demandas semelhantes: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE OFENSA À LEI. DEFICIÊNCIA DA FUNDAMENTAÇÃO. SUMULA N. 284/STF. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. REVISÃO. SUMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação do recurso especial que alega ofensa genérica à lei e deixar de indicar quais dispositivos legais teriam sido violados. 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de que é abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura. 3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 4. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou a prova dos autos para concluir pelo caráter urgente da internação. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.089.628/AP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS AO ACÓRDÃO RECORRIDO. CARÁTER PROTELATÓRIO. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 1.026, § 2º, DO CPC/2015. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. 1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. Embargos declaratórios pretendendo a rediscussão de matéria decidida e devidamente fundamentada, caracteriza intuito protelatório, incidindo a multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC/2015. 4. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (AgInt no AREsp n. 1.989.828/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 9/6/2022.) No mesmo sentido, segue julgado do TJSP: PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. (...). Irresignação do plano de saúde réu. Procedimento de curetagem, aspiração manual intrauterina (AMIU) pós-abortamento espontâneo. Tratamento de emergência, de cobertura obrigatória após as 24 horas da contratação. Inteligência dos artigos 12, inciso V, c, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. Súmula 103 do TJ-SP. Ressarcimento das despesas médicas arcadas pela paciente. Indenização de danos morais devida. Situação delicada da paciente. Indenização reduzida para R$ 15.000,00. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10234029520198260562 SP 1023402-95.2019.8.26.0562, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 10/08/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/08/2021) Assim sendo, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente. Ademais, é inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas quando o plano de saúde garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos. A ré Blue Company ainda aduziu que, nos termos do art. 2º, parágrafo único, da Resolução CONSU nº13/98, a cobertura para os atendimentos de emergência estaria limitada às 12(doze) primeiras horas, quando o usuário se encontra em período de carência. Verifica-se que consta na carteirinha do beneficiário que o plano de saúde contratado é o de segmentação hospitalar, com previsão do prazo para internação. Neste ponto, a Corte da Cidadania se posicionou no sentido de, em casos de urgência/emergência, não pode haver limitação a atendimentos para os quais haja cobertura no segmento do plano contratado, pois, em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. A este respeito, segue o seguinte julgado do STJ: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2. Todo plano de assistência à saúde em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art.10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3. Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4. A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6. De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2. A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8. Recurso especial provido. (REsp 1764859/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018) Sendo assim, uma vez que o plano contratado pela parte autora possui a segmentação hospitalar, é defeso a OPS, em circunstâncias de emergência, negar a internação da paciente (art. 12, II, alíneas “b”, da Lei 9.656/98). Finalmente, compete verificar, em sendo ilegítima a recusa da cobertura, se tal conduta configura dano moral. No ponto, cabe reter que a jurisprudência do STJ caminha no sentido de reconhecer como abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais. Isso porque, a recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência/emergência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores. Tal entendimento é abarcado pelas Terceiras e Quartas Turmas do STJ, consoante decisões que seguem: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022) PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia. 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. Precedentes. 5. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento médico de urgência a menor impúbere, após cumprimento do período de carência de 24 horas. 6. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1938070 SP 2021/0216459-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021) Suficientemente demonstrado o dano de índole moral, resta fixar o valor da indenização devida, o que faço levando em consideração a gravidade do fato em si, a extensão do dano sofrido, o desgaste emocional suportado pela autora, nos termos do art. 944, do Código Civil, razão por que arbitro a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Diante do exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo procedentes os pedidos formulados na inicial para: a) condenar as duas rés, solidariamente, a custear o tratamento médico do autor, com internação em UTI pediátrica, conforme indicação médica, confirmando a tutela antecipada de ID 179959827. b) Condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de mora pela Taxa SELIC, deduzido o IPCA, desde a citação (art. 405 do CC). Extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC/2015. Condeno as rés, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (danos morais e obrigação de fazer, referente ao período de internação, nos moldes da Súmula 199 do TJPE), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Após o trânsito em julgado, proceda a Diretoria Cível à emissão das guias de custas devidas pela parte demandada, com sua posterior intimação para recolhimento, no prazo de 15 (quinze) dias. Transcorrido o prazo sem o pagamento: i) expeça-se ofício à Procuradoria-Geral do Estado, exclusivamente por meio eletrônico, [email protected], se o débito for igual ou superior a R$4.000,00 (quatro mil reais), caso em que o expediente também deverá ser acompanhado de cópia do título executivo judicial (sentença exequenda e, se houver, acordão), instrumentos procuratórios, atos constitutivos e outros documentos relevantes para o cumprimento de sentença, nos termos do art. 2º, VII, da Instrução Normativa nº 13, de 25 de maio de 2016, do TJPE (art. 3º, I, do Provimento 03/2022, de 10-03-2022, do Conselho da Magistratura; (ii) expeça-se ofício ao Comitê Gestor de Arrecadação, por meio eletrônico, se o débito for inferior a R$4.000,00 (quatro mil reais) (art. 3º, II, do Provimento 03/2022- CM). Atente a Secretaria desta Vara ao disposto no art. 3º, § 1º e art. 4º, do Provimento 03/2022 do CM. Após o trânsito em julgado, se nada for requerido, proceda-se ao arquivamento dos autos. P.R.I Recife, 22 de abril de 2025. Virgínia Gondim Dantas Juíza de Direito" RECIFE, 29 de abril de 2025. PATRICIA VIEIRA DE LIRA ALBUQUERQUE NOVAES Diretoria Cível do 1º Grau

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO RÉU: INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A., GAMA SAUDE LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 34ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 191043860, conforme segue transcrito abaixo: "DESPACHO Certifique a Diretoria Cível o decurso do prazo para a ré Integra Assistência Médica S/A (Blue Company) apresentar contestação. Em sendo ofertada contestação, Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 34ª Vara Cível da Capital Processo nº 0000112-60.2024.8.17.6021 AUTOR(A): A. L. V. D. S. REPRESENTANTE: VITORIA CRISTINA CAVALCANTI VIEIRA intime-se a parte autora para, querendo, apresentar réplica, no prazo de 15 (quinze) dias. Neste mesmo prazo de 15 (quinze) dias, ficam ambas as partes intimadas para informarem se há outras provas a produzir, justificando-as motivada e fundamentadamente, não sendo suficiente o mero protesto por provas e a simples indicação da espécie probatória, atentando-se para o ônus da prova, nos termos dos arts. 373 e 348, do CPC/2015. Registro, por derradeiro, que há pedido da Gama Saúde Ltda para que seja intimada a corré Blue Company para que informe ao juízo se há relação contratual vigente com a rede Gama para locação de rede credenciada ou se está atendendo seus beneficiários via rede própria. Sendo assim, desde logo defiro o pedido formulado pela Gama. Intime-se a Blue Company para se manifestar, assinalando o prazo de 10 (dez) dias. Considerando tratar-se de interesse de menor dê-se vista ao Ministério Público, para se pronunciar sobre a demanda (arts.178, II, e 279, do CPC/2015). Recife, 13 de dezembro de 2024. Virgínia Gondim Dantas Juíza de Direito" RECIFE, 19 de dezembro de 2024. PATRICIA VIEIRA DE LIRA ALBUQUERQUE NOVAES Diretoria Cível do 1º Grau

20/12/2024, 00:00

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•30/04/2025, 00:00