Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA SENTENÇA
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 9ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0074573-35.2024.8.17.2001 AUTOR(A): DIOGO AUGUSTO DOS SANTOS
Vistos... Tratam os autos de AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO ESPECIALIZADO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL E TRATAMENTO COM NEUROMODULAÇÃO VIA ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANCRANIANA - E.M.T, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA JURISDICIONAL proposta por DIOGO AUGUSTO DOS SANTOS, assistido por ALUIZIO SILVA DOS SANTOS em face da CEAM BRASIL – PLANOS DE SAÚDE S/A, alegando, em síntese, o seguinte: Que é usuário do plano réu restando adimplente com suas obrigações contratuais contudo, muito embora diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas, episódios depressivos e transtorno de personalidade com instabilidade emocional (CID – 10: F19, F 32 e F60.3), e necessitando de tratamento com EMT - Estimulação Magnética Transcraniana, a ré negou o custeio. Requer, em sede de tutela antecipada, que este Juízo compila a ré a custear o tratamento do autor. No mais, danos morais em R$ 15.000,00. Cedeu à causa o valor de R$ 139.714,41. Gratuidade deferida. Tutela indeferida. Citada, a Ré apresentou contestação, alegando, em suma que o autor pleiteia tratamento experimental e que não há previsão no rol da ANS, inexistindo obrigação de fornecimento do tratamento e, portanto, de indenizar. Vieram-me os autos conclusos para decisão, pois que o feito se encontra pronto para o julgamento, uma vez que a matéria em litígio não necessita de produção de novas provas e as partes não requereram produção de provas, pelo que promovo o julgamento antecipado da lide. É o relatório. Decido. A pretensão da parte Autora refere-se ao custeio pela ré de sessões de estimulação magnética transcraniana para tratamento das enfermidades que o acomete, bem como aos supostos danos morais suportados em virtude da negativa indevida de tratamento pela Seguradora Ré. Primacialmente, cabe destacar que no caso em apreço há aplicabilidade o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, era comum a negativa de tratamentos psiquiátricos, sob a alegação de falta de cobertura contratual. Na verdade, poucos planos de saúde cobriam tais procedimentos. Em função disso, os pacientes com transtornos mentais, inclusive os dependentes químicos, não tinham acesso ao tratamento básico de saúde mental. Contudo, após a vigência da Lei, passou a ser obrigatório o atendimento aos portadores de transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças (CID 10). Tal informação pode ser extraída do guia de cobertura assistencial elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao prever que dentre as principais inovações trazidas pela Lei 9.656/98, está “o atendimento a portadores de transtornos mentais, inclusive nos casos de intoxicação ou abstinência provocadas por alcoolismo ou outras formas de dependência química”. Referida Lei disciplina em seu art. 10: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde […]. Dessa forma, todos os tratamentos relacionados com as doenças classificadas pela OMS devem merecer tratamento integral, ressalvados, basicamente, os casos de procedimentos estéticos, órteses ou próteses, inseminação artificial, fornecimento de medicamentos importados experimentais e procedimentos odontológicos. Portanto, para os casos de transtornos mentais, a legislação prevê a cobertura de consultas psiquiátricas ilimitadas, internação psiquiátrica também em número ilimitado, exames laboratoriais diagnósticos, hospital-dia e atendimento em emergências decorrentes de qualquer transtorno mental. Quanto à internação, que deve ser sem limite de tempo, vez que é um direito de quem contrata um plano de saúde, desde que seja uma prescrição médica, conforme se depreende da Resolução Normativa da ANS nº. 465/2021, a seguir: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. Em complemento, o art. 10º da mesma Resolução afirma: A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente. Quanto à Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), alega a parte Suplicante ser portadora de depressão de natureza grave, e que seu médico assistente prescreveu a EMT, como tratamento para patologia que o acomete, conforme laudo médico acostado aos autos. Por sua vez, a operadora de saúde Demandada afirma que referido tratamento não possui cobertura contratual, uma vez que não consta no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pois bem. O laudo anexado à inicial aponta que o Autor apresenta histórico de compulsão por drogas ilícitas, com alterações comportamentais graves, irritabilidade, agressividade, ansiedade e episódios depressivos. Logo, ver-se que o histórico médico do paciente decorre de uso exacerbado de drogas ilícitas, o que pode provocar episódios de violência, ansiedade e depressão. De acordo com a Resolução 1986/2012, do Conselho Federal de Medicina, a Estimulação Magnética Transcraniana deve ser aplicada para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia, sendo considerado tratamento experimental para as demais enfermidades. Assim, embora no supracitado laudo, o médico tenha indicado a Estimulação Magnética Transcraniana para o Autor, à luz da inicial e dos documentos anexados a ela, entendo que para o caso em tela a EMT é considerada experimental, tendo em vista que ela não foi indicada pelo Conselho Federal de Medicina para a enfermidade acomete o Demandante. Imperioso destacar que, segundo o art. 10, da Lei 9.656/98, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos clínico ou cirúrgico experimental. Vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] (Grifei) Com efeito, tratamento experimental, segundo a Resolução Normativa ANS nº. 428/2017, art. 20, § 1º, é aquele que: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ressalvado o disposto no art. 26; […] Grifei Ademais, a ANS, por meio do COSAÚDE - Comitê de Regulação de Atenção à Saúde, em 2016, apreciando as propostas para as alterações no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018, dentre elas a inclusão do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), “concordou pela recomendação de não incorporação do procedimento “Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)” pois as evidências apresentadas na revisão sistemática demonstram que apesar de ser melhor que o placebo em termos de diminuição do escore de Ramilton, o resultado não atingiu o benefício esperado pelos autores. Quando comparada a ECT, teve um menor benefício. Adicionalmente, o mecanismo de ação ainda não está estabelecido”. Diante disso, a 3ª câmera Cível do TJPE, na Apelação Cível do Processo n. 0029209-50.2018.8.17.2001, por unanimidade, em 22/06/2020, decidiu que, pelo fato da própria ANS ter negado a inclusão da EMT no rol de procedimentos mínimos, o custeio do tratamento em questão não seria obrigatório para o plano de saúde. Segue a ementa do acórdão: EMENTA: Apelação Cível. Plano de saúde. Segurada diagnosticada com depressão. Tratamento de “neuromodulação” (Estimulação Magnética Transcraniana - EMT). Prescrição Médica. Desaprovação de inclusão do tratamento no Rol de procedimentos mínimos de cobertura. Rol da ANS. Distinguishing. Mudança de entendimento. Negativa de Cobertura lícita. Provimento do recurso. Decisão unânime. 1. O posicionamento da Terceira Câmara Cível, em consonância com o entendimento do STJ, é no sentido de que o simples fato do procedimento não constar do aludido rol não se presta como argumento para obstar a cobertura de tratamento médico prescrito ao segurado. 2. Distinguishing. Particularidade no caso concreto: o tratamento teve a sua inclusão no Rol negada pela própria ANS. 3. Grupo Técnico do COSAÚDE, responsável por apreciar e revisar as propostas para as alterações no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, negou a inclusão do tratamento de estimulação magnética transcraniana – EMT. 4. “O Comitê concordou pela recomendação de não incorporação do procedimento “Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)” pois as evidências apresentadas na revisão sistemática demonstram que apesar de ser melhor que o placebo em termos de diminuição do escore de Ramilton, o resultado não atingiu o benefício esperado pelos autores. Quando comparada a ECT, teve um menor benefício. Adicionalmente, o mecanismo de ação ainda não está estabelecido.”. 5. Demonstrada a licitude da negativa. Reforma da sentença. 6. Provimento do recurso. Decisão unânime. Conclui-se, assim, que não é cabível obrigar a parte Promovida a custear o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana para tratamento da patologia apresentada pelo Requerente e, via de consequência, não houve qualquer dano de ordem moral na negativa administrativa, porquanto devida.
Ante o exposto, julgo IMPROCEDENTE os pleitos elencados na exordial Condeno a parte Requerente ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais equivalentes a 10% do valor da causa, com execução suspensa, em razão do deferimento da gratuidade processual. Extingo a Ação com resolução do mérito, o que faço com arrimo no art. 487, I, do CPC. Com o trânsito em julgado e, recolhidas as custas. Arquivem-se. Recife/PE, data, assinatura e intimações, todas eletrônicas. Carlos Gean Alves dos Santos Juiz de Direito2 [1] Art. 406. Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal. [2] Súmula n. 362- A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento. [3] Art. 389. Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros, atualização monetária e honorários de advogado. (Redação dada pela Lei nº 14.905, de 2024) Parágrafo único. Na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024