Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE PERNAMBUCO JUÍZO DE DIREITO DA 7ª VARA CÍVEL DA COMARCA DO RECIFE – SEÇÃO A Processo nº 0100364-06.2024.8.17.2001 SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO. 1. A operadora de plano de saúde de autogestão deve reembolsar integralmente as despesas médicas comprovadas quando a negativa ou demora na autorização do procedimento for injustificada e contrariar recomendação médica fundamentada. 2. A demora injustificada na autorização de procedimentos médicos essenciais, que agrave a condição de saúde do beneficiário, configura dano moral indenizável.
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0100364-06.2024.8.17.2001 AUTOR(A): MILENA BEATRIZ DE ARAUJO SILVA Vistos etc. Milena Beatriz de Araujo Silva, qualificada nos autos, ingressou com Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais em face de Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI, qualificada nos autos. Disse ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela CASSI, possuindo o código de identificação nº 1101703708440060, com o pagamento das mensalidades em dia, no valor de R$ 883,63. Alegou possuir histórico familiar positivo para neoplasia mamária e, desde o ano de 2018, vem monitorando nódulos mamários considerados benignos, tendo, em 2023, verificado crescimento anormal dos nódulos, que foram classificados como BI-RADS4, classificação indicativa de risco significativo de malignidade, levando seu mastologista, Dr. Jessé Marques (CRM/PE 3383), a recomendar a exérese de 20 nódulos, reconstrução mamária e marcação com agulhamento pré-cirúrgico guiado por ultrassonografia, com a finalidade de evitar complicações futuras e a necessidade de novos procedimentos cirúrgicos. Discorreu ter, em 01/08/2023, solicitado a autorização dos procedimentos à CASSI, que, por sua vez, negou o pedido, condicionando a liberação à realização de junta médica, mesmo tendo enviado todos os documentos médicos que demonstravam a necessidade e urgência do procedimento, sem obter resposta em tempo hábil. Disse ter, diante da negativa da ré e da iminência do agravamento de sua condição clínica, optado por realizar o procedimento com recursos próprios, tendo arcado com o custo total de R$ 26.840,42 referentes a: R$ 7.560,00 – adiantamento de despesas hospitalares; R$ 4.600,00 – despesas com implante de reconstrução mamária (IMPLANTE GEL STX MGX M+ 130); R$ 11.203,42 – marcação pré-cirúrgica para retirada dos nódulos; R$ 3.000,00 – honorários médicos de primeiro auxílio; R$ 477,00 – exame de ultrassonografia. Apontou que, somente em 24/08/2023, a ré autorizou a retirada de apenas um nódulo, o que, segundo a autora, seria insuficiente para resolver seu quadro clínico, tendo, posteriormente, a parte ré autorizado a retirada de dois nódulos, contrariando a recomendação médica para a remoção completa dos 20 nódulos. Alegou ainda que, em 30/08/2023, a junta médica finalmente emitiu parecer favorável à realização do procedimento conforme solicitado pelo médico assistente, reconhecendo a necessidade da cirurgia completa, tendo a ré se recusado a reembolsar os valores pagos sob o argumento de que as despesas já haviam sido quitadas diretamente pela autora. Pediu o reembolso integral das despesas médicas no valor de R$ 26.840,42, além de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00. Pediu a concessão da gratuidade da justiça. Deu à causa o valor de R$ 36.840,42. Acostou documentos. Ordem de citação (id 181229029). Contestação (id 188165271) arguindo, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC), por tratar-se de plano de autogestão, regido por normas específicas e estatutárias, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que exclui as operadoras de autogestão do âmbito de proteção do CDC. Disse não ter havido negativa de cobertura, mas sim o cumprimento dos prazos regulatórios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme a Resolução Normativa nº 566/2022, que prevê o prazo de 21 dias úteis para a autorização de procedimentos eletivos. Defendeu que a autora, por decisão própria, optou por custear o procedimento antes do término do prazo regulamentar, sem aguardar a conclusão da análise administrativa. Alegou que a autorização foi concedida em 23/08/2023, ou seja, dentro do prazo estabelecido pela ANS, e que a beneficiária desconsiderou a existência de rede credenciada capaz de realizar os procedimentos indicados. Sustentou ainda que, diante da complexidade do caso, a indicação de junta médica era necessária para garantir a adequada avaliação clínica, sendo um procedimento regulatório previsto pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, tendo a junta médica, ao analisar o caso, entendido, inicialmente, que a remoção de apenas um nódulo seria suficiente, sendo posteriormente revisada para dois nódulos. Argumentou que a junta médica possui caráter técnico e independente, e que eventual divergência de entendimento entre o médico assistente e os auditores da operadora não pode justificar o custeio de procedimentos não previamente autorizados. Sustentou que o contrato firmado entre as partes prevê a cobertura apenas para prestadores credenciados, não havendo obrigação de reembolsar despesas realizadas fora da rede contratada, salvo em casos de urgência ou emergência, o que, segundo a ré, não se aplicaria ao caso concreto. Requereu a improcedência total dos pedidos, argumentando que a parte autora agiu por sua conta e risco ao realizar o procedimento de forma particular sem aguardar a autorização formal. Acostou documentos. Intimação da parte autora para réplica e das partes para indicação de possibilidade de composição ou outras provas a produzir (id 188354955). A parte ré pediu a realização de perícia médica. Réplica com pedido de julgamento da lide. Ordem de intimação da parte demandada para, no prazo de 05 dias, justificar o pedido de perícia e ofertar seus quesitos para que o juízo analise o pedido pericial efetuado. A parte ré disse ter se manifestado equivocadamente pela produção de prova pericial na petição de id 189759349, requerendo que a referida manifestação seja desconsiderada e desentranhada dos autos, diante da natureza dos fatos ora analisados e da ausência de necessidade de produção de prova técnica para a resolução do litígio. É o relatório, passo à decisão. A prova dos autos é eminentemente documental, já impressa nesse, tendo as partes negado haver outras provas a produzir, cabendo o julgamento da lide. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Com relação uso do CDC ao presente, descabe sua aplicação por se tratar de entidade assistencial, sem fins lucrativos, conforme a Súmula 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (STJ, 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). CASO CONCRETO O cerne da presente lide é saber se o lapso temporal entre o pedido da parte autora para a realização do exame cuja cobertura é aqui pretendida e sua autorização pela ré foi legal e adequado, ou se esse foi abusivo a autorizar o reembolso da realização em rede não credenciada. Este Juízo vem se pautando na observância aos precedentes de Cortes Superiores, com as devidas ponderações acima postas, e atentando ao comportamento do egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco e às especificidades dos casos, efetuando a ponderação de valores em jogo. Não é por demais inserir a observação do voto do exmo. Ministro Relator do Recurso Especial n° 1.568.244 – RJ, pelo Superior Tribunal de Justiça, em que destaca o princípio do mutualismo a reger os contratos de plano de saúde: “De início, impende asseverar que o modelo financeiro mais adotado pelas operadoras de plano de saúde no Brasil é o de diluição das despesas entre os diversos beneficiários, havendo a formação de um fundo mútuo, a tornar viável a solvência do plano e o custeio de consultas, cirurgias, internações e outros serviços de assistência à saúde quando utilizados pelo consumidor (regime de repartição simples). Nesse contexto, o mutualismo, base econômica desse tipo contratual, por definição, "(...) é a associação entre membros de um grupo no qual suas contribuições são utilizadas para propor e garantir benefícios aos seus participantes, portanto está relacionado à união de esforços de muitos em favor aleatório de alguns elementos do grupo, constituindo-se, portanto, como princípio fundamental que constitui a base de toda operação de seguro, e por decorrência, dos planos de saúde (Instituto Brasileiro de Atuária, 2014). Nos planos de saúde, uma população voluntariamente paga contraprestação pecuniária (mensalidade, prêmio) para um fundo solidário do qual saem os recursos para custeio de eventos segurados (consultas, exames, terapias, internações e outros itens de despesa assistencial). (...) O conceito dos planos de saúde baseia-se, portanto, na existência de eventos futuros e incertos - não se sabe se e quando ocorrerá a assistência médica contratada (evento segurado) e quem será afetado pelo evento – na previsibilidade coletiva para que a operadora possa quantificar o risco assumido, baseada no mutualismo e solidariedade, e na boa fé objetiva" (fls. 774/775 - manifestação da ANS).” A presente merece uma reflexão, pois nosso universo jurídico está permeado de decisões das mais diversas formas, tantos concedendo absoluta e irrestritamente pedidos em face de planos e contratos de seguro saúde, decretando a nulidade de cláusulas com base no Código de Defesa do Consumidor, quanto decisões embasadas em resoluções normativas da ANS mais restritivas, como as que fazem prevalecer os contratos. Entendo que não se pode agir de forma igualitária em todos os casos, tratando todos os contratos e casos como idênticos, diante da diversidade de formas dos pactos, novos, antigos, coletivos por adesão, individuais etc. e diante das distinções e gravidades das moléstias apresentadas, sob pena de se tratar como diferentes os próprios consumidores, contratantes em geral, ou de forma igual casos e procedimentos de relevância das mais diversas, estéticos, educacionais a emergenciais. Sempre entendo que, em havendo estabelecimento credenciado, não se mostra razoável compelir a parte ré a arcar com tratamento em estabelecimento diverso de sua rede credenciada, posto que não foi provado que essa não atende à moléstia da parte autora, inclusive sob pena de violação do princípio da boa-fé objetiva e de ofensa ao equilíbrio contratual, nos moldes do art. 422 do CC: "Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé." Isso porque o contrato sob foco prevê expressamente que os serviços somente serão prestados em locais e através de profissionais de sua rede própria ou conveniada. Assim enunciado do FONAJUS /Jornadas de Direito e Saúde do CNJ sobre rede credenciada: ENUNCIANDO Nº 100 As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado. Porém, o presente caso traz uma exceção, pois
trata-se de alegação de demora na autorização de custeio de exérese de 20 nódulos, reconstrução mamária e marcação com agulhamento pré-cirúrgico guiado por ultrassonografia, diante de nódulos mamários com crescimento anormal, que foram classificados como BI-RADS4, no risco de malignidade. O pedido de cobertura foi feito em 01/08/2023. A ré condicionou a liberação à realização de junta médica, que primeiramente, em 24/08/2023, autorizou a retirada de apenas um nódulo, tendo, posteriormente, autorizado a retirada de dois nódulos, e apenas em 30/08/2023, a junta médica emitiu parecer favorável à realização do procedimento conforme solicitado pelo médico assistente – restando a necessidade do procedimento incontroversa. A classificação BI-RADS ™ (Breast Image Reporting and Data System - Sistema de Relatório de Dados sobre Imagem da Mama, em tradução livre) é uma métrica adotada mundialmente para a padronização dos achados em exames de imagem mamários, que incluem Mamografia, Ultrassom e Ressonância de mamas e podem ser classificadas nas seguintes categorias: 0, 1, 2, 3, 4, 5 ou 6, de acordo com o grau de suspeita dos achados[1][2]. O exame com achado BI-RADS ™ 4 envolvem nódulos sólidos sem as características sugestivas de benignidade, sendo classificados em 4ª (baixa suspeita), 4b (suspeita intermediária) e 4c (suspeita moderada), com risco de malignidade 3% a 94%, sendo indicada investigação cito/histológica, para o esclarecimento do diagnóstico[3]. Assim, o achado com achado BI-RADS ™ 4 significa que foram encontradas lesões na mama que possuem entre 2 e 95% de chances de serem malignas. Certo é que o câncer de mama representa um problema crescente no Brasil, com aumento tanto da incidência quanto da mortalidade, contrastando com a realidade dos países desenvolvidos. Esse cenário preocupante pode ser atribuído ao diagnóstico tardio da doença, muitas vezes em estágios avançados, o que dificulta o tratamento e reduz as chances de cura. Diagnosticar o câncer de mama precocemente aumenta consideravelmente as chances de sucesso do tratamento, com taxas de cura superiores a 90%. Infelizmente, a demora no diagnóstico e no início do tratamento impacta negativamente a sobrevida das pacientes. Cartilha do Ministério da Saúde relata que: “Para o controle do câncer, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda ações de prevenção, detecção precoce e acesso ao tratamento (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2017). Entre essas ações, a detecção precoce recebe grande atenção da população e dos meios de comunicação em razão da premissa de que quanto mais cedo o câncer for identificado, maiores são as chances de cura. (...) Essa estratégia possibilita utilizar terapias mais simples e efetivas, contribuindo para a redução do estágio de apresentação do câncer, sendo conhecido na literatura de língua inglesa como stage-shift. Com o diagnóstico precoce, o câncer pode ser detectado em um estágio potencialmente curável, melhorando a sobrevivência e a qualidade de vida. O objetivo geral das ações de diagnóstico precoce é possibilitar a confirmação diagnóstica do câncer o mais breve possível. Para tanto, é necessário diminuir as barreiras de acesso e qualificar a oferta de serviços, bem como garantir a integralidade e a continuidade do cuidado na Rede de Atenção à Saúde (RAS).”[4] Qualquer pessoa que receba tal diagnóstico necessita de imediata realização de biópsia, não sendo cabível a espera de um mês para que seja liberado o procedimento, mormente em tendo a junta médica mudado de opinião por duas vezes, tendo autorizado todo o procedimento apenas um mês depois do pedido. Assim entende a jurisprudência pátria: APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. 1. Autora, com suspeita de carcinoma invasivo de mama, que teve indicada a realização de biópsia cirúrgica, com urgência. 2. Demora na análise do requerimento e consequente autorização. 3. Procedimento realizado apenas após a concessão da tutela. Incidência da súmula 209 TJRJ. 4. Administradora de benefícios que responde solidariamente com a operadora, por fazer parte da cadeia de fornecimento do serviço. 5. Sentença de improcedência que merece reforma. 6. Apelo provido. (TJ-RJ - APL: 01404623820198190001, Relator: Des(a). RICARDO COUTO DE CASTRO, Data de Julgamento: 08/02/2022, SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/02/2022) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Demora na autorização de exames. Sentença de procedência para condenar a requerida ao pagamento de todos os exames custeados pela autora com recursos próprios, bem como de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Ausência de justificativa plausível para o prazo excessivo no agendamento dos exames. Paciente idosa e com suspeita de câncer. Danos morais devidos. Sofrimento que extrapola o mero dissabor. Quantum indenizatório que não comporta redução, na medida em que não ofendeu os princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10021771020218260704 SP 1002177-10.2021.8.26.0704, Relator: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 28/03/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2022) A própria Lei 9.656/98 estabeleceu tratamento diferenciado para casos oncológicos, inclusive permitindo o fornecimento de medicamentos, pelo que há que se tratar o caso sob foco como uma excepcionalidade. Assim o art. 12, I, “c”, e II, “g”, da lei 9.656/98: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) II - quando incluir internação hospitalar: (...) g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013)”. A atenção diferenciada de hipóteses de tratamento oncológico é regra na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBÊNCIAIS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A ja jurisprudência desta Corte reconhece que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante quando se tratar da análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. 2. Em relação à revisão dos honorários sucumbenciais, convém ressaltar que, de acordo com a orientação deste Tribunal de Uniformização, em virtude do quantitativo da verba honorária decorrer de uma análise específica dos fatos ocorridos durante a marcha processual, na qual o julgador avalia o trabalho desenvolvido pelo patrono e a complexidade da causa, a fim de fixar o percentual que considera correto, não cabe ao Superior Tribunal de Justiça revisar a quantia estabelecida, exceto quando constatada sua manifesta insignificância ou excessividade apta a afastar o óbice da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no REsp 1914870 / SP, RELATOR Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE (1150), T3 - TERCEIRA TURMA, j. 20/03/2023, DJe 22/03/2023).” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RADIOTERAPIA. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2. No caso,
trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado.6. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no AREsp: 2072459 PE 2022/0046058-3, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023)” “AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE RETO ALTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 2004990/SP, RELATORA Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, j. 13/03/2023, DJe 16/03/2023).” “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. No caso, o Tribunal distrital consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1987435/DF, Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, j, 06/03/2023, DJe 09/03/2023).” (grifos para destacar) Tais julgados revelam a excepcionalidade de tratamento na regulação do sistema de saúde aos casos de tratamento oncológico. Assim, entendo caber ser deferida a cobertura, com base no CC e em jurisprudência pátria. Dessa forma, expostas as considerações e os embasamentos técnicos acima, entendo ser hipótese em que resta imperiosa a concessão do reembolso integral, pois hipótese de evidente excepcionalidade tratada por normas e jurisprudência pátrias, pelo que entendo não haver infundado ativismo judicial no caso em apreço. DANOS MORAIS No que diz respeito ao pedido de indenização por danos morais, o conceito de dano moral foi construído pela doutrina e jurisprudência, mas com base na legislação. A CF vincula a configuração ao dano moral a uma lesão relevante a direitos da personalidade e afirma que, apesar de não haver conceito de dano moral, há normativação, prescindindo de lesão relevante dos direitos subjetivos da pessoa humana. O STJ chama atenção do fato de que o dano moral não é a dor ou o sofrimento, esses são os efeitos ou reflexos do dano, não se condiciona a configuração do dano algo subjetivo e impossível de prova, já que não se pode entrar na emoção daquela pessoa, havendo que ser provada lesão relevante a direito da personalidade. Na responsabilidade civil se requer prova da conduta, do dano e o nexo entre ele – e se for o caso de responsabilidade subjetiva, culpa ou dolo – mas há hipóteses em que o dano é presumido, temos dano moral in re ipsa – pois, comprovados os fatos, presume-se que daquelas hipóteses fáticas decorre dano moral. O dano há que ser decorrente do fato e esses fatos são suficiente para gerar lesão relevante a direito de personalidade de qualquer pessoa, prescindindo sua demonstração em juízo (in re ipsa). Nesse sentido a precisa doutrina de Sérgio Cavalieri Filho: “Uma das mais relevantes questões nas ações indenizatórias é a prova do dano, por ser ele, como visto, requisito indispensável para a reparação. Nesse sentido adverte Agostinho Alvim: "Grande número de vezes o credor não consegue cobrir-se dos prejuízos totais, não por causa da lei, que lhe dá tudo, mas por causa do rigor da prova exigida." Completa o Mestre: "Sempre se reconheceu haver situações difíceis e provas quase que impossíveis de produzir com precisão, dada a natureza dos fatos. O princípio da reparação do dano exige que se tenha em vista todas as circunstâncias que rodeiam o caso, não sendo possível traçar, a priori, regras fixas, que invariavelmente se ajustam a todas as hipóteses." E como, de regra, não se presume o dano, esta é uma questão que deve merecer redobrada atenção de quem busca uma indenização em juízo. Cumpre, então, lembrar que uma coisa é a prova do dano, do fato lesivo, da efetiva violação do dever jurídico, e outra é a prova do valor da indenização. Tanto assim que a efetividade do dano e o cálculo da indenização podem ser apreciados em duas fases distintas. Na primeira, prova-se a existência do dano, a efetiva ocorrência do fato lesivo e a responsabilidade de seu causador (an debeatur); na segunda, busca-se fixar a extensão do dano, a sua quantificação, o valor da indenização (quantum debeatur). Isso se torna mais evidente nos casos de interesses ou direitos individuais homogêneos, os que decorrem de origem comum (CDC, art. 81, III). Na ação coletiva prova-se o fato lesivo comum (an debeatur), cabendo depois, a cada vítima, promover a execução, na qual deverá ser apurado o valor da indenização de cada uma (quantum debeatur). Como se prova a existência do dano? Ora, se dano é lesão de um bem ou interesse juridicamente tutelado (e aí está a importância dos conceitos), prova-se o dano provando-se a ocorrência do fato lesivo (v. g., o acidente, a morte do ente familiar, o fato do produto ou do serviço, o fato ofensivo à honra etc.) por qualquer meio de prova em juízo admitido - documental, testemunhal, pericial etc. Tanto o dano patrimonial como o dano extrapatrimonial exigem a prova do fato lesivo. Por isso se diz que dano certo é aquele cuja existência acha-se provada, de tal modo que não pairam dúvidas quanto à sua ocorrência. Não basta, portanto, simplesmente alegar a existência de um fato lesivo sem fazer prova de sua efetiva ocorrência, mesmo porque não cabe à contraparte fazer prova de fato negativo. Sem prova efetiva do fato lesivo e da responsabilidade do agente, repita-se, a ação indenizatória estará irremediavelmente prejudicada, mas, demonstrada a existência do fato danoso, resta ao prejudicado o direito à indenização. Provado o fato lesivo a bem patrimonial ou moral, que ficará o dano estará ínsito na própria ofensa, decorrerá da gravidade do ilícito em si. O pendente de apuração será o valor da indenização, o quantum debeatur. Esse é o sentido do entendimento da doutrina e da jurisprudência no que respeita à existência do dano moral in re ipsa. Se a ofensa é grave e de repercussão, por si só justifica a concessão de uma satisfação de ordem pecuniária ao lesado. Compreende-se que assim seja porque a lesão ou gravame no plano moral nem sempre se materializa no mundo físico, por essa razão prescindindo de provas. Mas o fato gravoso e os reflexos que a sua potencialidade ofensiva irradia terão que ser comprovados. Em outras palavras, só se justifica a concessão de uma satisfação de ordem pecuniária ao lesado quando há efetiva ocorrência de fato grave e ofensivo. O dano moral nesse caso existirá in re ipsa, decorrerá inexoravelmente do próprio fato ofensivo, de tal modo que, provada a ofensa, ipso facto estará demonstrado o dano moral à guisa de uma presunção natural, uma presunção hominis ou facti que decorre das regras da experiência comum. Assim, por exemplo, provada a perda de um filho, do cônjuge, ou de outro ente querido, não há que se exigir a prova do sofrimento, porque isso decorre do próprio fato de acordo com as regras de experiência comum; provado que a vítima teve o seu nome aviltado, ou a sua imagem vilipendiada, nada mais ser-lhe-á exigido provar, por isso que o dano moral está in re ipsa; decorre inexoravelmente da gravidade do próprio fato ofensivo, de sorte que, provado o fato, provado está o dano moral. A Terceira Turma do STJ deu correta aplicação a esta questão: "Quanto ao dano moral, em si mesmo, não há falar em prova; o que se deve provar é o fato que gerou a dor, o sofrimento. Provado o fato, impõe-se o dano in re ipsa". No mesmo sentido decidiu novamente a Terceira Turma: "Nos casos de protesto de título ou inscrição irregular em cadastros de inadimplentes, o dano moral se configura in re ipsa, isto é, prescinde de prova, ainda que a prejudicada seja pessoa jurídica." Por último, a Quarta Turma: "Inscrição indevida em órgãos de restrição ao crédito. Dano moral presumido. Desnecessidade de comprovação. Obrigação de indenizar". Como bem observa Anderson Schreiber, "Nestas situações, diz-se com frequência que o juiz recorre a presunções de dano. Não parece ser tanto este o caso. O juiz não observa simplesmente a notícia e a partir dela extrai a ilação de que tenha ou não causado dano à honra da vítima. Ao contrário, o juiz observa a notícia e verifica, objetiva e concretamente, se sua veiculação lesa a honra da vítima, perquirindo, por exemplo, se a notícia emprega contra o autor da demanda expressões difamatórias, se alude ao seu caráter, se lhe dirige ofensa pessoal. Eis como se prova a lesão e, portanto, o dano. Se a vítima se lamentará do fato, se sofrerá com ele, ou se lhe demonstrará indiferença são questões subjetivas que podem, no máximo, servir de indícios da intensidade do dano para fins de sua quantificação, mas não interferem tecnicamente na sua reparação." (...) Por fim, a lição de Xisto Tiago de Medeiros Neto: "A certeza do dano emerge objetiva e diretamente do evento causador (ipso facto), o que se faz compreensível nos domínios da lógica. que não se pode pretender provar eventuais efeitos da violação (aspectos como insegurança, transtorno ou abalo coletivo), uma vez que estes são consequências que têm realidade apreendida a partir do senso comum". Mas, lembre-se, esse entendimento não se aplica a qualquer ato ilícito. Não cabe falar em dano moral in re ipsa quando o fato narrado está no contexto de meros dissabores, sem qualquer agressão à dignidade ou ofensa a atributo da personalidade. Para se presumir o dano moral pela simples comprovação do fato, esse fato tem que ter a capacidade de causar dano, o que se apura por um juízo de experiência. Nesse sentido também está assentada a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. "RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FRAUDE BANCÁRIA. UTILIZAÇÃO DE CADASTRO DE CORRENTISTAS. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. Depreende-se dessa síntese doutrinária e jurisprudencial que o dano moral, embora prescinda de prova, o que se convencionou chamar de dano in re ipsa, deve ser aferido em face do caso concreto e não em tese. Será sempre indispensável a efetiva ocorrência de fato realmente ofensivo a bens e valores da personalidade para se admitir a existência do dano in re ipsa. I - Para se presumir o dano moral pela simples comprovação do ato ilícito, esse ato deve ser objetivamente capaz de acarretar a dor, o sofrimento, a lesão aos sentimentos íntimos juridicamente protegidos. II - Hipótese em que, não obstante ser incontroversa a ocorrência do ato ilícito, não restou comprovado que de tal ato adveio qualquer consequência capaz de configurar o dano moral que se pretende ver reparado. Depreende-se dessa síntese doutrinária e jurisprudencial que o dano moral, embora prescinda de prova, o que se convencionou chamar de dano in re ipsa, deve ser aferido em face do caso concreto e não em tese. Será sempre indispensável a efetiva ocorrência de fato realmente ofensivo a bens e valores da personalidade para se admitir a existência do dano in re ipsa.”[5] Especificamente ao caso, coloco que a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada[6]. Do mesmo modo, o Tribunal de Justiça de Pernambuco observa restar configurado o dano moral, pelo sofrimento e abalo psíquico-econômico experimentado pelo paciente, ao ser desprotegido pelo plano em momento de grande fragilidade física e emocional[7]. No tocante ao valor da indenização, entendo que conferir valor ao dano moral é tarefa árdua, eis que não se pode valorar a dor da agressão ao direito de personalidade imposta a alguém, assim, a jurisprudência pátria tem fixado parâmetros de modo a se ter uma compensação amenizadora, não irrisória e nem exacerbada. Entendo, porém, que o valor da indenização deve ser adequado às peculiaridades do fato em questão, atendendo à repercussão do dano na esfera íntima do ofendido, às circunstâncias do fato em si, sua extensão. No caso sob foco, ressaltando os fatos acima já narrados, e levando em consideração, outrossim, o potencial econômico-social do ofensor, de forma a inibir tal comportamento, ou seja, verdadeiro desestímulo a ponto de demovê-lo de novas práticas lesivas da mesma espécie ou diversa, tendo caráter não punitivo, mas pedagógico. Adoto esse entendimento, ressalto, sob o exemplo do Superior Tribunal de Justiça, quando em seus julgados em que ressalta o caráter pedagógico do dano moral, visando exatamente o que dito acima, inibir outros comportamentos lesivos de igual forma (EREsp 748868/RS, PRIMEIRA SEÇÃO, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, j. 25/03/2009, DJe 06/04/2009 / Esp 910794/RJ, PRIMEIRA TURMA, Rel. Ministra DENISE ARRUDA, j. 21/10/2008, DJe 04/12/2008 - REsp 763531 / RJ SEGUNDA TURMA Ministro CARLOS FERNANDO MATHIAS25/03/2008 DJe 15/04/2008). Assim, diante de tudo que foi acima exposto, fixo em R$ 7.000,00 o valor a ser indenizado. DISPOSITIVO Ante o exposto julgo, conforme art. 487, I, CPC, e lastrada nas normas acima expostas, procedente o pedido para condenar a parte ré: a) ao reembolso do importe pago pela autora, no valor de R$ 26.840,42, valor não combatido pela parte ré, a ser acrescido de correção monetária, desde a data de cada pagamento, conforme do artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, e juros legais desde a citação, de acordo com a SELIC (CC, art. 405 e CPC), deduzido o índice de atualização monetária quando houver sobreposição, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil; b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00, acrescido de correção monetária a contar da data desta sentença, nos termos da Súmula 362 do STJ e do artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, e juros de mora de acordo com a SELIC, contados da citação (CC, art. 405 e CPC, art. 240), deduzido o índice de atualização monetária quando houver sobreposição, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil; c) ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios ao procurador adversário, com base no art. 86, do CPC, verba honorária fixada em 15% sobre o valor total da condenação. Transitada em julgado, certifique-se o pagamento integral das custas processuais e arquivem-se os autos. Em não tendo ocorrido pagamento das custas, intime-se a parte sucumbente para efetuar o pagamento das custas processuais, no prazo de quinze dias, sob as penalidades da lei. Em não havendo manifestação, à secretaria para efetuar os cálculos dos valores anteriormente mencionados e, em seguida, oficie-se à Procuradoria do Estado, para as devidas providências legais, e à Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco e ao Comitê Gestor de Arrecadação, nos termos dos Provimentos nº 007/2019 - CM, de 10 de outubro de 2019, e nº 003/2022-CM, de 10 de março de 2022. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife, 22 de janeiro de 2025. IASMINA ROCHA Juíza de Direito [1] https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/deteccao-precoce-do-cancer.pdf> A cesso em 20/01/2025. [2] https://www.cancerdemamabrasil.com.br/o-que-significa-bi-rads-4/> a cesso em 20/01/2025. [3] https://educa.cetrus.com.br/ultrassom-de-mama-como-utilizar-a-classificacao-bi-rads/>a cesso em 20/01/2025. [4] https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/deteccao-precoce-do-cancer.pdf> acesso em 20/01/2025. [5]CAVALIERI FILHO, Sergio. Programa de Responsabilidade Civil. 16ª ed. São Paulo: Editora Atlas, 2023, págs. 113/115. [6] STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021; AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020; REsp 986.947/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11.03.2008, DJ 26.03.2008 p. 1 [7] TJ-PE - AC: 00321003920218172001, Relator: JOAO JOSE ROCHA TARGINO, Data de Julgamento: 22/11/2022, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC)); TJ-PE - AC: 5366010 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 30/10/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/11/2019; AC 115577-1 – Rel. Des. Alberto Nogueira Virgínio – DJPE 13.06.2007