Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 5ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 211236512, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
autora: que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a operadora Ré, na modalidade de plano coletivo empresarial; que após a realização do procedimento cirúrgico de transplante pulmonar bilateral, no dia 11/09/2024, o autor apresentou diversas complicações clínicas e evoluiu com uma disfunção renal aguda dialítica; que logo após houve recuperação da função renal e suspensão das sessões de hemodiálise desde 08/10/2024; que, no entanto, ainda apresenta hipercalemia grave, mas com excelente resposta ao uso de “ciclossilicato de zircônio sódico hidratado” (LOKELMA); que ao verificar a melhora do quadro, a médica acompanhante solicitou que continuasse o tratamento com a medicação LOKELMA (1 sachê 1x dia por 60 dias - até 14/01/2025); que para profilaxia da infecção por citomegalovírus, a médica solicitou a medicação VALGANCICLOVIR 450mg 02 comprimidos (total: 900mg) 1x ao dia por 06 (seis) meses, ou seja, deverá usar até dia 11/03/2025). Segue aduzindo o demandante: que foi solicitado no dia 06/11/2024, junto a CASSI, os medicamentos necessários; que a CASSI não autorizou as medicações até a presente data; que como não pôde esperar, seu genitor comprou as primeiras caixas das medicações LOKELMA e VALGANCICLOVIR; que, posteriormente, após tentar reembolso de forma administrativa, sem sucesso, seu genitor enviou e-mail, no dia 02/12/2024, solicitando o fornecimento das demais caixas de remédios necessárias; que como a CASSI não respondeu, mais uma vez, o genitor teve que comprar outra caixa da medicação VALGANCICLOVIR. Frisou, ainda, sobre a existência do processo nº 0078445-58.2024.8.17.2001 (20ª Vara Cível, Seção A, desta Comarca) e processo nº 0098567-92.2024.8.17.2001 (7ª Vara Cível, Seção A, também de Recife); ajuizados anteriormente diante da negativa do tratamento de oxigenoterapia e medicamento Pirfenidona e da ECMO, o que reforça ainda mais a má-fé do plano réu, que está claramente se esquivando de suas obrigações. Diante disso, pleiteou o deferimento da tutela provisória para que a operadora ré, no prazo de 24 horas, autorize e forneça os medicamentos necessários ao restabelecimento de sua saúde (LOKELMA, 1 sachê 1x dia por 60 dias, até 14/01/2025 e, VALGANCICLOVIR 450mg, 02 comprimidos, total de 900mg, 1x ao dia por 06 meses, até 11/03/2024), solicitados pela médica acompanhante, com urgência. No mérito, pugnou pela condenação da parte demandada a reembolsar integralmente a parte autora no valor total de R$ 17.997,80, referente às medicações que já foram pagas pelo seu genitor, além de danos morais no valor de R$10.000,00. Com a inicial, vieram documentos. A parte ré se manifestou acerca do pedido de tutela, em ID nº 191412402, alegando, resumidamente, não haver indícios da probabilidade da existência do direito invocado; que há expressa disposição contratual de negativa de material e medicamento de uso domiciliar, bem como há expressa, respaldada por expressa exclusão legal de cobertura do art. 10, VI da lei 9656/98, ainda que demonstrada eficácia científica da medicação; que não há obrigatoriedade de cobertura pela operadora de custeio de insumos de uso domiciliar ao paciente. Decisão de ID nº 164713083, onde o pedido de tutela de urgência foi deferido. Em sua contestação, o réu, preliminarmente impugna à gratuidade deferida ao autor; falta de interesse processual por ausência de negativa. Segue alegando ser uma operadora de saúde de autogestão, não possuindo finalidade lucrativa, motivo pelo qual não pode ser equiparada aos demais planos, merecendo por isso tratamento diferenciado; que a ela não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Enunciado nº 608 da Súmula do STJ). No mérito, alega ausência de cobertura contratual e aduz que fornecimento de medicamento em âmbito domiciliar é expressamente excluído das coberturas obrigatórias previstas no artigo 10 da Lei 9.656/98 e que a única exceção são os medicamentos antineoplásicos e quimioterápicos destinados ao tratamento do câncer. Requer assim, pela total improcedência dos pedidos autorais, inclusive com o afastamento da condenação em danos morais. Termo de audiência acostado aos autos, onde não houve qualquer acordo entre as partes. Réplica nos autos, onde a autora reitera os termos da inicial. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Passo a decidir. A presente hipótese dispensa a produção de novas provas, comportando julgamento no estado em que atualmente se encontra, nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC. Inicialmente, vê-se que a parte ré impugna, preliminarmente, nos moldes do art. 337, XIII, CPC, a concessão, à parte autora, do benefício da justiça gratuita. Entretanto, por não divisar motivos aptos a revogar o benefício, mantenho o entendimento no sentido de que a demandante deve ser agraciada com a gratuidade da justiça. Sem maiores digressões, vê-se que a tese de ausência de negativa carece de amparo legal e fático. Ora, não se apresenta razoável o argumento apresentado, uma vez que a própria demandada ao longo da peça de defesa tece considerações acerca dos motivos que a levaram a negar o pleito formulado pela autora, chegando, inclusive, a afirmar categoricamente que o fornecimento das medicações não é devido. Rejeito, pois, as impugnações ofertadas. Passo a analisar a questão da aplicabilidade da Lei nº 8.078/90 (CDC, Código de Defesa do Consumidor) ao presente caso. Sem maiores digressões, tenho que após a edição da Súmula 608, do STJ, as discursões acerca da aplicabilidade do CDC aos contratos de autogestão perderam razão de ser. É que a referida súmula é clara ao excluir do âmbito de incidência do CDC os planos de saúde administrados por entidades de autogestão, como abaixo esta evidenciado: Súmula 608-STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, resta afastada a incidência do CDC ao presente caso.
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 5ª Vara Cível da Capital Processo nº 0140365-33.2024.8.17.2001 AUTOR(A): ANDRE CARDOZO ANTUNES Vistos e examinados etc. ANDRÉ CARDOZO ANTUNES, devidamente qualificado nos autos do processo em epígrafe, por meio de advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), devidamente qualificado. Narra a parte
Trata-se de pedido de autorização e custeio do tratamento, com uso de medicamentos, conforme requerido pela médica assistente, devendo ser iniciado com urgência. Resta incontroverso que a parte autora se encontrava acometida pelas enfermidades descritas na exordial, necessitando submeter-se ao tratamento indicado por sua médica assistente, em virtude das sérias consequências que o seu problema pode acarretar. No caso em apreço, sobressai evidente que, em se tratando de tratamento estritamente necessário e indispensável à manutenção da boa qualidade de vida da parte autora, a recusa da ré, alegando exclusão de cobertura do contrato, revela-se contrária à natureza do contrato de assistência médico-hospitalar, ameaçando seu objeto e o equilíbrio contratual. Embora, em princípio, seja lícita, em contratos de fornecimento de produtos ou serviços, a existência de cláusulas restritivas de direitos, tais restrições transbordam o limite da legalidade quando atingem proporções capazes de afetar a própria natureza e o objeto do contrato. A empresa prestadora de serviços de assistência médica e hospitalar não pode interferir na indicação de tratamento/procedimento feita pelo profissional de saúde, tendo em vista que o médico, ao acompanhar o paciente, estando a par de seu diagnóstico e condições, é o mais apto a eleger o tratamento/procedimento de melhor adequação ao restabelecimento por completo de sua saúde, ou a minimização dos seus incômodos. É imperioso que se verifique as circunstâncias de cada caso concreto e, principalmente, o quadro clínico do paciente, cabendo ao médico, como dito acima, a eleição do tratamento mais adequado. É importante destacarmos, ainda, que o contrato celebrado com a parte é de proteção integral à saúde e à vida e não pode se imiscuir na seara médica, fazendo a prévia exclusão de alguns tratamentos, vez que, como dito acima, o contrato visa a proteção integral à saúde. Deve-se observar, especialmente, os princípios da dignidade da pessoa humana, não podendo a seguradora se recusar a autorizar o tratamento necessitado pelo paciente, quando a sua ausência importar sequelas irreversíveis ao enfermo. A questão relacionada ao uso domiciliar do medicamento prescrito não pode servir de lastro para o seu não fornecimento, sob pena da saúde da parte autora restar prejudicada, desvirtuando assim por completo o espirito do contrato de proteção a saúde firmado com a empresa ré. Também não merece guarita a tese de ausência de cobertura em razão de questões relacionadas a taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Importante salientar que, com o advento da Lei 14.454/2022, foi derrubado o chamado “rol taxativo”. O Rol de Procedimentos Médicos da ANS, regra geral, traz lista exemplificativa dos procedimentos com cobertura mínima obrigatória, uma vez que a velocidade de revisão e atualização da referida lista não acompanha os avanços da medicina. Desse modo, não deve o julgador se prender aos procedimentos ali listados, mas analisar os casos apresentados pontualmente. Em outras palavras, os planos de saúde poderão ser obrigados a financiar tratamentos de saúde ainda que não estejam na lista mantida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Aqui, para além dos dispositivos legais acima referidos, deve-se observar, especialmente, os princípios da dignidade da pessoa humana, não podendo a seguradora se recusar a autorizar os tratamentos necessitados pelo paciente, quando a sua ausência importar sequelas irreversíveis ao enfermo. Assim, a meu ver, é ilegítima e abusiva a recusa do plano de saúde em custear o tratamento da forma como foi prescrito para a demandante, pois expressamente solicitado pela médica que a acompanha, com o fito de maximizar a possibilidade de cura. Assim, havendo cobertura da doença da autora, o plano não pode excluir o tipo de tratamento utilizado e mais adequado para a sua respectiva cura. Havendo previsão de exclusão do tratamento, cuja doença a que se relaciona encontra cobertura, a cláusula contratual correspondente é abusiva, não podendo vigorar. Dessa forma, uma vez reconhecida a abusividade da negativa do plano demandado, é de consequência inconteste a manutenção da medida antecipatória já deferida e sua condenação ao pagamento de indenização por danos materiais atinente aos custos que a parte autora suportou para o uso da medicação, pelo que fica reconhecida a ilicitude da recusa ofertada pelo plano de saúde réu. Assim, analisando o pleito, entendo que se impõe a condenação da ré ao reembolso da quantia inicialmente despendida para início do tratamento, no valor de R$ 17.997,80. Quanto ao pedido indenizatório por danos morais, teço os seguintes comentários. Os danos morais mostram-se cabíveis. Sendo injusta a conduta e negativa da demandada, a autora tem direito a ser ressarcida pelos prejuízos de ordem imaterial sofridos, que se configuram in re ipsa. A negativa indevida do plano dá ensejo à reparação dos danos morais experimentados pela demandante, que, in casu, se apresentam patentes, presumidos, eis que a situação exacerba o sentimento de angústia e de aflição já vivenciado pela autora. Quanto ao quantum a ser arbitrado, o magistrado tem que levar em consideração a extensão do dano, a capacidade econômica das partes, o caráter punitivo pedagógico da indenização em comento, sem descuidar, ainda, para que o valor não implique a ruína do ofensor nem o enriquecimento sem causa da vítima. Diante desses elementos, reputo como correta, justa e adequada a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ressalto que a fixação de indenização por dano moral em valor inferior ao postulado na inicial não induz sucumbência recíproca, nos termos da S. 326 STJ.
Ante o exposto, e por tudo mais que nos autos consta, resolvo JULGAR PROCEDENTES os pedidos formulados pela demandante, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para, em consequência, adotar as seguintes providências: a) confirmar integralmente a decisão de tutela anteriormente deferida; b) condenar a ré ao pagamento de R$ 17.997,80 (dezessete mil, novecentos e noventa e sete reais e oitenta centavos), a título de danos materiais, relativos aos custos inicialmente arcados pela parte autora, conforme ID nº 190801437 e 190801440, acrescidos de correção monetária através da tabela ENCOGE, a partir do efetivo desembolso, além de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação; c) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo ENCOGE a partir da data deste arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a partir da efetiva citação; d) condenar ainda a ré a ressarcir ao demandante o valor das custas processuais adimplidas quando do ajuizamento da lide e ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência no percentual de 20% do valor da condenação. A execução do julgado e das astreintes, se houver, deverá ser realizada em sede de cumprimento de sentença. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, certifique-se e, verificada a inércia das partes, arquivem-se os autos, com a respectiva baixa na distribuição. Recife, data da assinatura digital " RECIFE, 5 de agosto de 2025. MARCELLE SA CARNEIRO DE MENDONÇA Diretoria Cível do 1º Grau