Procedimento Comum Cível 0058914-59.2019.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0058914-59.2019.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Movimentações

Remessa (em grau de recurso)

03/02/2025, 15:27

Petição (Contra-razões)

28/01/2025, 16:29

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões. Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. RECIFE, 7 de janeiro de 2025. MARILIA DOHERTY AYRES Diretoria Cível do 1º Grau Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção B da 33ª Vara Cível da Capital Processo nº 0058914-59.2019.8.17.2001 AUTOR(A): N. V. E. E. N. B. REPRESENTANTE: SARA BARBOSA RODRIGUES DOS SANTOS

08/01/2025, 00:00

Expedição de documento

07/01/2025, 15:32

Documento (Outros documentos)

07/01/2025, 11:54

Petição (Apelação)

17/12/2024, 15:03

Decurso de Prazo

17/12/2024, 00:05

Publicação

26/11/2024, 13:30

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 33ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 188110766, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 33ª Vara Cível da Capital Processo nº 0058914-59.2019.8.17.2001 AUTOR(A): N. V. E. E. N. B. REPRESENTANTE: SARA BARBOSA RODRIGUES DOS SANTOS Trata-se de embargos de declaração opostos pela ré UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id. nº 181043334) em face da sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, ao argumento de omissão, pois este juízo utilizou como fundamento a aplicação da Lei Federal nº 14.454/2022, que adicionou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei Federal n. 9.656/1998 e que foi publicada em setembro de 2022, isto é, em período posterior aos fatos discutidos nos autos. Sustentou, ainda, a sentença embargada deixou de observar que é inequívoco que a obrigação das operadoras de planos privados de assistência à saúde não pode extrapolar o âmbito ambulatorial e hospitalar, ante expressa previsão legal da Lei Federal n. 9.656/98, mesmo porque o tratamento domiciliar é de responsabilidade da família e o escolar. Afirmou, por fim, que não podem ser aplicadas as teses do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 ao caos em questão, pois o autor é portador de paralisia cerebral e não de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Contrarrazões aos embargos (Id. nº 184544990). É o que importa relatar. Decido. Por serem tempestivos, recebo os embargos opostos, mas no mérito os rejeito, pelos fundamentos a seguir aduzidos. Os embargos declaratórios, segundo disposição do Código de Processo Civil de 2015 (art. 1.022), devem ser opostos para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; ou corrigir erro material. No caso em apreço, a sentença vergastada não apresenta qualquer omissão, contradição, obscuridade, ou erro material a ensejar o seu conserto, revelando-se a pretensão da embargante como mero pedido de reforma. As insurgências apontadas nos embargos não tratam de omissões e sim de irresignação quanto ao conteúdo do julgado, que devem ser suscitadas em eventual recurso de apelação. Ante o exposto, REJEITO OS EMBARGOS DECLARATÓRIOS, oportunidade em que mantenho a sentença atacada em todos os seus termos. Uma vez que os embargos de declaração, tempestivamente apresentados, interrompem o prazo para a interposição de outros recursos, ficam reabertos os prazos constantes da sentença vergastada, a partir da intimação deste decisum. Intimem-se. Recife, 12 de novembro de 2024. Marcone José Fraga do Nascimento Juiz de Direito" RECIFE, 22 de novembro de 2024. KALENNE FRANMARRY BRILHANTE ALVES MIYAKAWA Diretoria Cível do 1º Grau

Expedição de documento

22/11/2024, 13:54

Não-Acolhimento de Embargos de Declaração

12/11/2024, 20:55

Conclusão (para julgamento)

12/11/2024, 11:13

Conclusão (para despacho)

09/10/2024, 05:05

Petição (Contra-razões)

07/10/2024, 18:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte embargada para, no prazo de 05 (cinco) dias, apresentar contrarrazões aos embargos de declaração. RECIFE, 26 de setembro de 2024. KALENNE FRANMARRY BRILHANTE ALVES MIYAKAWA Diretoria Cível do 1º Grau Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção B da 33ª Vara Cível da Capital Processo nº 0058914-59.2019.8.17.2001 AUTOR(A): N. V. E. E. N. B. REPRESENTANTE: SARA BARBOSA RODRIGUES DOS SANTOS

27/09/2024, 00:00

Documentos

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

•08/01/2025, 00:00

25/11/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 33ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 178656564, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 33ª Vara Cível da Capital Processo nº 0058914-59.2019.8.17.2001 AUTOR(A): N. V. E. E. N. B. REPRESENTANTE: SARA BARBOSA RODRIGUES DOS SANTOS Vistos etc. Trata-se de julgamento simultâneo da Ações n.º 006655-58.2017.8.17.2001 e 0058914-59.2019.8.17.2001, reunidas por força da conexão. Processo nº 006655-58.2017.8.17.2001 NICOLAS-VICTOR ÉRARD ÉTIENNE NOËL-BOUTON, menor impúbere, representado por sua genitora SARA BARBOSA RODRIGUES DOS SANTOS NOËL-BOUTON, através de advogados regularmente constituídos, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela antecipada, em face da UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada. Aduziu ser vinculado ao plano de saúde oferecido pela empresa demandada, adimplindo mensalmente o valor cobrado a título de prêmio. Referiu ter sido diagnosticado com “paralisia cerebral mista com predomínio extrapiramidal, com postura distônica com RTCA presente e espontâneo associado a hiperreflexia e discinesia bucolingual”, sendo-lhe indicado, pela neurologista infantil que o acompanha, a realização de terapia multidisciplinar com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e equoterapeuta, pelo método denominado BOBATH, mas tal tratamento foi negado pela operadora ré. Pugnou, em sede de antecipação de tutela, que a requerida fosse compelida a custear o tratamento indicado no laudo, sob pena de multa diária. No mérito, requereu a confirmação da tutela de urgência e condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais. Pelo despacho de Id. nº 17487685 foi deferido o pedido de gratuidade judiciária e determinada a intimação da ré para se manifestar sobre o pedido liminar, sendo que esta, devidamente intimada, optou por silenciar (certidão de Id. nº 17654783). Por meio do despacho de Id. nº 17660806 o autor foi intimado para demonstrar que os profissionais credenciados ao plano de saúde são incapazes de realizar o tratamento. Em resposta ao referido despacho, o autor alegou que a referida prova deveria ser produzida pela empresa demandada (Id. nº 17723258). Devidamente intimada em 04/05/2017 do despacho retro (Id. nº 19608838), a ré deixou o prazo transcorrer in albis. Na decisão de Id. nº 17742108 foi deferida a tutela de urgência e designada audiência de conciliação. Por meio da decisão e Id. nº 18716937 foi reconhecido o descumprimento da tutela de urgência pela ré e deferido o pedido da ré de prosseguimento do tratamento com os médicos e clínicas credenciados ao plano. A audiência de conciliação foi realizada, mas restou sem êxito a tentativa de acordo entre as partes (Id. nº 19032994). Devidamente citada, a demandada apresentou contestação (Id. nº 19082865), suscitando, em sede de preliminar, a falta de interesse processual, ao argumento de que o autor nunca teve o seu tratamento negado, tendo apenas ele sido limitado à rede credenciada da operadora ré. No mérito, sustentou a existência de clínicas e profissionais credenciados aptos a fornecerem o tratamento perseguido; que a operadora não está obrigada a cobrir tratamentos fora da rede credenciada. Sustentou a ausência de configuração dos danos morais e pugnou pela improcedência da ação. Pelo despacho de Id. nº 20184645 foi acolhida a pretensão da ré de que o tratamento se dê dentro da rede referenciada e determinada a intimação do autor para apresentar réplica à contestação. Réplica de Id. nº 21307962. Intimadas para indicarem as provas que pretendiam produzir, o autor pugnou pelo julgamento antecipado da lide (Id. nº 41563642) e a ré acostou aos autos novo documento (Id. nº 41198843). Manifestação Ministerial no Id. nº 51314726, opinando pela procedência da ação. O processo foi suspenso em razão da instauração de Incidente de Assunção de Competência pelo egrégio TJPE (Id. nº 59719121), tendo posteriormente voltado a tramitar em razão do julgamento. Por meio da petição de Id. nº 158234944, a SALUD SERVIÇOS E REABILITAÇÃO LTDA requereu a sua admissão no processo como terceira interessada, argumentando que vem prestando devido tratamento ao autor, mas a ré não está efetuando o pagamento das mensalidades, estando em débito com o valor de R$ 17.050,00 (dezessete mil e quinhentos reais), requerendo, então, o bloqueio do respectivo numerário. Pela decisão de Id. nº 170555983 foi indeferido o pedido de intervenção de terceiro e determinado retorno dos autos conclusos para prolação de sentença. Processo nº 0058914-59.2019.8.17.2001 NICOLAS-VICTOR ÉRARD ÉTIENNE NOËL-BOUTON, menor impúbere, representado por sua genitora SARA BARBOSA RODRIGUES DOS SANTOS NOËL-BOUTON, através de advogados regularmente constituídos, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela antecipada, em face da UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada. Aduziu ser vinculado ao plano de saúde oferecido pela empresa demandada, adimplindo mensalmente o valor cobrado a título de prêmio. Referiu ter sido diagnosticado com “paralisia cerebral mista com predomínio extrapiramidal, com postura distônica com RTCA presente e espontâneo associado a hiperreflexia e discinesia bucolingual”, sendo que em novembro de 2018, o neurologista entendeu que deveria proceder com algumas alterações no tratamento, atendendo às novas necessidades do menor. Afirmou que apesar da urgência do tratamento, a ré ignorou os ofícios enviados, seja pela mãe do autor, seja pela ADUSEPS, operando com a negativa ao único tratamento que pode aumentar as chances do autor de ter uma vida com mais qualidade, a despeito de toda sua limitação. Em razão do exposto, requereu a concessão de medida antecipatória de tutela, para que seja a demandada compelida a autorizar e arcar com o referido tratamento, sem qualquer limitação, restrição ou exclusão. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela de urgência, reembolso dos valores pagos e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). O processo foi inicialmente distribuído para a 6ª Vara Cível da Capital – Seção A, sendo posteriormente redistribuído para esta vara, em razão da conexão com o processo nº 006655-58.2017.8.17.2001 (Id. nº 51151888). Intimada para apresentar manifestação ao pedido liminar, a ré apresentou a petição de Id. nº 53618910. Na decisão de Id. nº 55690381 foi indeferido o pedido de tutela de urgência, designada audiência de conciliação e determinada a citação da ré. O autor interpôs agravo de instrumento em face da referida decisão, no qual foi deferida a tutela recursal determinando que a ré autorizasse/custeasse na rede credenciada, o tratamento multidisciplinar, com a exclusão, tão somente, de terapia ocupacional ou assistente terapêutica para acompanhamento escolar, devendo haver o custeio na rede privada na hipótese de a ré não dispor de tais especialidades na rede credenciada (Id. nº 57972351). A ré apresentou contestação (Id. nº 58564657), suscitando, em sede de preliminar, a falta de interesse processual, ao argumento de que o autor nunca teve o seu tratamento negado, tendo apenas ele sido limitado à rede credenciada da operadora ré. No mérito, impugnou o laudo apresentado e sustentou a existência de clínicas e profissionais credenciados aptos a fornecerem o tratamento perseguido; que a operadora não está obrigada a cobrir tratamentos fora da rede credenciada e de profissionais de acompanhamento escolar, bem como que o Therasuit é um procedimento experimental, sem comprovação e eficácia, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelo plano. Sustentou a ausência de configuração dos danos morais e pugnou pela improcedência da ação. A audiência de conciliação foi realizada, mas restou sem êxito quanto a tentativa de acordo entre as partes (Id. nº 58590085). Réplica de Id. nº 62282360. O processo foi suspenso em razão da instauração de Incidente de Assunção de Competência pelo egrégio TJPE (Id. nº 64645848), tendo posteriormente voltado a tramitar em razão do julgamento. Ante a notícia de descumprimento da tutela de urgência pela ré, foi determinada a sua intimação para comprovar a existência de profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento do autor, nos moldes do laudo médico, sob pena de custeio do tratamento fora da rede credenciada (Id. nº 771295571). Devidamente intimada, a ré veio aos autos informar que está realizando o reembolso dos valores solicitados pelo autor, exceto com relação à Terapia Ocupacional e Assistente Terapêutica em ambiente escolar, conforme determinado na decisão do agravo (Id. nº 780461194). Instado a se manifestar sobre a petição da ré, o autor veio aos autos informar que a ré se equivocou quanto à interpretação da decisão recursal que deferiu a tutela de urgência, pois ela apenas excluiu Terapeuta Ocupacional para ambiente escolar, requerendo então a intimação da ré para custear a terapia ocupacional realizada fora do ambiente escolar (Id. nº 82496096). Intimada para efetuar o pagamento das notas fiscais das terapias ocupacionais fora do ambiente escolar, a ré peticionou comprovando o depósito do respectivo valor na conta bancária da genitora do autor (Id. nº 93459818). O autor, em atenção ao referido petitório, informou que a ré não se encontrava em dia com o pagamento do tratamento do autor, estando em débito ainda com relação ao valor de R$ 8.400,00 (Id. nº 98605113). A ré foi intimada para regularizar o pagamento, sob pena de multa diária (Id. nº 99846505), tendo ela apresentado nova petição comprovando os pagamentos (Id. nº 106830511). Na petição de Id. nº 164776388 o autor informou novo descumprimento pela ré, requerendo, então, o bloqueio judicial da importância de R$ 16.000,00 (dezesseis mil reais), para continuidade do tratamento. Com vista dos autos, o Ministério Público pugnou pela procedência da ação e deferimento do pedido de bloqueio judicial para pagamento das notas fiscais em atraso (Id. nº 165524629). No documento de Id. nº 169091605 foi acostado aos autos o acórdão proferido no agravo de instrumento interposto pelo autor, dando-se provimento ao mesmo. É o Relatório de ambos os processos. Decido. Os feitos comportam julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, visto que as provas são suficientes para a resolução da lide. Inicialmente, passo à análise da preliminar de ausência de interesse processual para desde já rechaçá-la, pois a ré alega, mas não comprova, que houve autorização do tratamento na esfera administrativa, bem como, deferida a tutela recursal nos autos do processo nº 0058914-59.2019.8.17.2001, a ré passou a custear o tratamento fora da rede referenciada, o que demonstra que ela não dispunha de tais profissionais na sua rede. Ultrapassada tal preliminar, passo à análise do mérito. Importante destacar que o contrato de plano/seguro saúde se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98. Este inclusive é o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". Pois bem. O acervo probatório constante dos autos respalda as alegações autorais no tocante a sua condição de portador de “paralisia cerebral mista com predomínio extrapiramidal, com postura distônica com RTCA presente e espontâneo associado a hiperreflexia e discinesia bucolingual” e da necessidade de tratamento multidisciplinar, pelo que entendo deve ser acolhido o pedido formulado na peça de ingresso quanto à cobertura do tratamento pleiteado. Ocorre que após o deferimento da tutela de urgência no processo nº 0006655-58.2017.8.17.2001, houve ajuizamento de ação posterior pelo autor, a qual foi tombada sob o nº 0058914-59.2019.8.17.2001 e que, conforme laudo médico acostado à referida ação (Id. nº 50961177), é um desdobramento da terapia anterior, sendo uma readequação do tratamento às necessidades do paciente, com o objetivo de torná-lo mais exitoso. Trata-se, na questão fulcral, de requerimento das mesmas terapias, apenas com a inserção de mais sessões e mais um método de abordagem (Therasuit), conforme abaixo descreve-se: 1) Fisioterapia: tratamento pelo MÉTODO THERASUIT, associado ao BOBATH, 5 (cinco) vezes por semana, com 3 (três) horas diárias durante 1 (um) mês, intercalado com 3 (três) meses de manutenção, com 3 (três) sessões semanais de 3 (três) horas cada, durante 2 (dois) anos; 2) Fonoaudiologia para tratamento da disfagia: 2 (duas) sessões por semana para tratamento da disfagia; 3) Fonoaudiologia para desenvolvimento da comunicação alternativa, atualmente seguindo a técnica PROMPT: 4 (quatro) sessões por semana; 4) Terapia ocupacional para o desenvolvimento da integração sensorial: 4 (quatro) sessões por semana; 5) Psicopedagogia; Terapia ocupacional e/ou assistente terapêutica para acompanhamento escolar, segundo as necessidades pontuais do paciente em cada estágio do percurso, 5 (cinco) dias por semana; 6) Além do tratamento com equipe de reabilitação, o paciente deve ser acompanhado por um neurologista infantil para reavaliação periódica a cada 3 meses. Extraio do laudo médico que os tratamentos prescritos são dotados de especificidades que exigem dos profissionais a qualificação necessária, sob pena das abordagens serem inócuas ao bom prognóstico do paciente. Assim, entendo que, estando a patologia coberta pelo contrato, e naquelas terapias que, pela normativa, devem ser prestadas, deverá a parte ré garantir que o serviço prestado seja apto a tratar especificamente a patologia do autor, isto é, promover as terapias específicas prescritas pelo médico assistente. Nessa linha de entendimento, cumpria a demandada demonstrar que possuía em sua rede referenciada profissionais aptos a prestarem ao autor os atendimentos nas técnicas descritas no laudo, com especialização e qualificação. Como não houve essa comprovação pela parte ré, tendo ela optado por pagar o tratamento fora da rede credenciada (Id. nº 106830511 do proc. 0058914-59.2019.8.17.2001), é de se reconhecer que o tratamento se dê fora da rede referenciada. Sendo os tratamentos de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional ligados à recuperação neuromotora e cognitiva do paciente, há de se confirmar integralmente os termos da tutela anteriormente deferida no proc. 0058914-59.2019.8.17.2001, por se enquadrarem exatamente nas especialidades de cobertura obrigatória da Resolução Normativa nº 428/2017, que em seu Anexo I, prescreve ser cogente a: “REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA – REABILITAÇÃO”. Ressalto, por oportuno, que não se mostra razoável a recusa ou limitação de atendimento baseada, exclusivamente, em cláusula limitativa da cobertura pleiteada, mormente quando se trata de tratamento multidisciplinar indispensável à melhora do quadro de saúde de criança portadora de paralisia cerebral. Apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pelo médic para o tratamento da doença do autor. Ademais, como se sabe, o IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, o qual versa sobre a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fora julgado em 26/07/2022 pelo TJPE, fixando-se nove teses jurídicas sobre o tema que passo a colacionar adiante. Confira-se: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Assim, nos termos das teses 1.0 e 2.0 fixadas no julgamento do já citado IAC, a cobertura do tratamento no ambiente escolar e domiciliar deverá ser cumprida, inclusive com acompanhamento de assistente terapêutico no ambiente escolar, desde que realizada por profissionais da área de saúde. Ultrapassada tal questão, passo à análise do pedido de indenização por danos morais. Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pelo autor superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito – descumprimento contratual - não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Neste sentido é o entendimento da jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada processo, o que certamente não importará em enriquecimento sem causa ao autor e, tampouco, empobrecimento da ré. Por todo exposto, reputo injusta a negativa de cobertura pela ré para o tratamento pretendido pelo autor, razão pela qual, com fulcro no art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial, para: 1. Confirmar a tutela antecipatória anteriormente concedida nos autos do processo nº 0058914-59.2019.8.17.2001, revogando a tutela de antecipatória deferida nos autos do processo nº 006655-58.2017.8.17.2001, haja vista a mudança do tratamento; 2. Condenar a ré a fornecer ao autor os tratamentos indicados no laudo de Id. nº 50961177 do processo nº 0058914-59.2019.8.17.2001, no número de sessões que o autor necessitar, devendo o tratamento ser realizado fora da rede credenciada, em razão da ausência de comprovação, pela ré, de disponibilidade de profissionais dentro da rede credenciada; 3. Condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte demandante, na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada processo (total de R$ 10.000,00), uma vez que causados por condutas distintas, cujo valor deverá ser corrigido da data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ), com base na tabela ENCOGE, com incidência de juros legais de 1% ao mês, contados a partir da citação, até o efetivo cumprimento desta decisão; 4. Condenar a ré, nos autos do processo nº 0058914-59.2019.8.17.2001, a reembolsar o autor dos valores despendidos com o tratamento, inclusive o informado na petição de Id. nº 164776388. À vista da Súmula 326 do STJ, condeno a ré, em ambos os processos, ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais no valor de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º), devidamente atualizado monetariamente. Intime-se a ré nos autos do processo nº 0058914-59.2019.8.17.2001 para, no prazo de 05 (cinco) dias, comprovar o pagamento do valor informado na petição de Id. nº 164776388, sob pena de bloqueio judicial. Proceda a Diretoria Cível com a alteração do polo ativo da ação no processo nº 0058914-59.2019.8.17.2001, colocando Nicolas-Victor Érard Étienne Noël-Bouton, representado por Sara Barbosa Rodrigues dos Santos Noël-Bouton. Intimem-se. Recife, 12 de agosto de 2024. MARCONE JOSÉ FRAGA DO NASCIMENTO Juiz de Direito " RECIFE, 23 de agosto de 2024. KALENNE FRANMARRY BRILHANTE ALVES MIYAKAWA Diretoria Cível do 1º Grau

26/08/2024, 00:00

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Remessa (em grau de recurso)

Petição (Contra-razões)

Expedição de documento

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Petição (Apelação)

Decurso de Prazo

Publicação

Expedição de documento

Não-Acolhimento de Embargos de Declaração

Conclusão (para julgamento)

Conclusão (para despacho)

Petição (Contra-razões)

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