Apelação Cível 0079247-95.2020.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0079247-95.2020.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Movimentações

Conclusão (para julgamento)

26/03/2026, 01:19

Conclusão (para despacho)

11/03/2026, 13:29

Petição

11/03/2026, 10:42

Expedição de documento

03/03/2026, 09:18

Registro Processual

03/03/2026, 09:18

Mero expediente

27/02/2026, 15:01

Petição (Petição (outras))

24/02/2026, 20:51

Conclusão (para despacho)

06/02/2026, 15:09

Petição

06/02/2026, 09:49

Petição (Petição (outras))

06/02/2026, 09:27

Expedição de documento

05/02/2026, 08:04

Petição

04/02/2026, 19:14

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

26/01/2026, 09:46

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO APELANTE: G.M.D.A., representada por VANESSA COSTA MARANHÃO APELADO: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DES. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA DESPACHO Considerando o parecer ministerial de ID nº 54737306, determino a intimação da seguradora, UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por intermédio dos advogados por ela habilitados, para que se pronuncie sobre a petição de ID nº 54391479, no prazo de 10 (dez) dias úteis. Ato contínuo, considerando que a matéria controvertida envolve criança com deficiência, proceda-se com a intimação da Procuradoria de Justiça Estadual para que apresente seu parecer, no termos preconizados pelo artigo 178, II, do CPC/15. Apenas após o decurso dos prazos, retornem os autos conclusos para julgamento. Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º) ÓRGÃO JULGADOR: 8ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA APELAÇÃO CÍVEL DE Nº: 0079247-95.2020.8.17.2001 Intime-se. Cumpra-se. Recife, data da certificação digital. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA Desembargador Relator

12/01/2026, 00:00

Expedição de documento

09/01/2026, 07:45

Documentos

Intimação (Outros)

•12/01/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL - PARTES Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 4ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 216255910, conforme segue transcrito abaixo: "I. RELATÓRIO Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 4ª Vara Cível da Capital Processo nº 0079247-95.2020.8.17.2001 AUTOR(A): VANESSA COSTA MARANHAO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais proposta por GIOVANNA MARANHÃO DE ALCÂNTARA, menor impúbere representada por sua genitora VANESSA COSTA MARANHÃO, em face de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A parte autora narra que é beneficiária de plano de saúde da ré e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 10 F84.0) e Encefalopatia não Especificada (G93.4). Informa que, em processo anterior (NPU 0028572-02.2018.8.17.2001), obteve tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar, incluindo 10 horas semanais de Terapia ABA (Applied Behavior Analysis), fonoaudiologia (PROMPT e PECS) duas vezes por semana, terapia ocupacional (integração sensorial) duas vezes por semana, e consulta com neuropediatra a cada quatro meses. Na presente demanda, a autora alega novas necessidades e a prescrição médica para complementação do tratamento, requerendo a inclusão de uma sessão adicional de fonoaudiologia (especialista em PECS e PROMPT), aumento da Terapia ABA para 30 a 40 horas semanais, terapia ocupacional especializada em BOBATH, psicopedagogia domiciliar, fisioterapia especializada em BOBATH, equoterapia e ortopedista, todos com sessões ilimitadas e por tempo indeterminado, além de acompanhamento periódico com neurologista. Sustenta que a ré negou a cobertura para essas complementações, não possuindo profissionais qualificados em sua rede credenciada para as especializações e métodos prescritos. Requer a concessão de tutela antecipada de urgência, a confirmação da tutela em sentença e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) (ID 72488241). A ré, UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apresentou contestação (ID 79947556), arguindo, preliminarmente, a necessidade de comunicação exclusiva dos atos processuais em nome de seu causídico. No mérito, defendeu que nunca negou a autorização dos procedimentos prescritos para o TEA, possuindo rede credenciada e referenciada apta a prestar o tratamento, citando clínicas como CEAM, Despertar, Integrar e seu próprio "Centro de Profissionais de Saúde", coordenado pela Dra. Maria Eunice de Vasconcelos Xavier Coêlho, Neuropediatra (CRM 3303). Juntou certificados de capacitação de profissionais (IDs 79947581, 79947580, 79947578, 79947575, 79947571). Afirmou que o contrato (ID 79947560, ID 79947561) não prevê livre escolha de prestadores, e o reembolso é excepcional e limitado à tabela do plano, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e precedentes do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.625.361/RN, citado na Contestação). Alegou, ainda, que os tratamentos de acompanhante terapêutico (AT) em casa e na escola, supervisão ABA e psicopedagogia domiciliar não possuem cobertura contratual nem normativa, citando resposta da ANS SIF (ID 79947563) e precedente do TJPE (AI 4521380 PE, citado na Contestação). Quanto à equoterapia, sustentou que não se trata de tratamento de saúde propriamente dito, mas de cunho artístico/alternativo sem validação científica para cobertura obrigatória, conforme Parecer Técnico ANS (ID 79947568) e Nota Técnica NATS (ID 79948234). Defendeu a natureza taxativa do Rol de Procedimentos da ANS, com base no REsp 1.733.013/PR do STJ (IDs 79947567, 79947566). Por fim, pugnou pela improcedência do pedido de danos morais, por ausência de ato ilícito ou recusa injustificada. A parte autora apresentou réplica (ID 80958379), refutando as alegações da ré, reiterando a necessidade de reembolso integral devido à ausência de profissionais especializados na rede credenciada e a natureza médica das terapias, incluindo a equoterapia. Mencionou o IAC do Autismo do TJPE (ID 192124040) como precedente vinculante. O Ministério Público, em sua manifestação (ID 199841209), opinou pela procedência da ação, fundamentando-se na aplicação do CDC, na natureza de contrato de adesão, na inversão do ônus da prova e na necessidade de cobertura integral do tratamento multidisciplinar, citando o IAC do Autismo do TJPE (ID 192124040) e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Houve Agravo de Instrumento (ID 84469051) interposto pela Unimed contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, cujo acórdão (ID 192124040) negou provimento ao recurso da operadora, mantendo a decisão de 1º grau. As partes foram intimadas para manifestar interesse em audiência de autocomposição (ID 205394674), tendo ambas declinado (IDs 206186800 e 206416276). Os autos vieram conclusos para sentença (ID 206771972). II. FUNDAMENTAÇÃO II.1. Das Preliminares Inicialmente, quanto à preliminar de comunicação exclusiva dos atos processuais em nome do causídico Maurício de Freitas Carneiro, OAB/PE 19.035, acolho o pleito, determinando que as futuras intimações sejam realizadas conforme solicitado, sob pena de nulidade, nos termos do art. 272, § 5º, do Código de Processo Civil. No que concerne à preliminar de falta de interesse processual, suscitada pela ré sob o argumento de que não houve recusa do tratamento, esta não merece prosperar. A pretensão resistida, manifestada pela necessidade de ajuizamento da demanda para obter a cobertura integral do tratamento, é suficiente para configurar o interesse de agir da parte autora, em consonância com o princípio da inafastabilidade da jurisdição. Quanto aos pedidos da autora de prioridade na tramitação e gratuidade de justiça, verifico que a parte autora é menor impúbere e portadora de Transtorno do Espectro Autista, condição que, por si só, justifica a prioridade na tramitação do feito, nos termos do art. 4º da Lei nº 12.008/09. Ademais, a declaração de hipossuficiência e a documentação acostada (ID 72488241) são suficientes para a concessão da gratuidade de justiça, conforme arts. 98 e 99, § 4º, do Código de Processo Civil, e Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Por fim, em relação à dispensa da audiência de conciliação, ambas as partes manifestaram expressamente seu desinteresse na autocomposição (IDs 206186800 e 206416276), razão pela qual a audiência não será realizada, nos termos do art. 334, § 4º, inciso I, do Código de Processo Civil. II.2. Do Mérito A controvérsia central reside na extensão da cobertura do plano de saúde para o tratamento multidisciplinar da menor Giovanna, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Encefalopatia não Especificada, especialmente no que tange à complementação de terapias específicas, aumento de carga horária, e a realização de tratamentos em ambientes não convencionais, como o domiciliar e escolar, bem como a equoterapia. II.2.1. Da Cobertura Contratual e da Rede Credenciada A relação jurídica entre as partes é de consumo, conforme Súmula 469 do STJ, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. O contrato de plano de saúde tem como finalidade precípua a garantia da assistência à saúde do beneficiário, não podendo ser esvaziado em sua essência por cláusulas restritivas abusivas. A parte autora pleiteia o custeio integral de um tratamento multidisciplinar altamente especializado, com métodos específicos (PECS, PROMPT, ABA, BOBATH, Integração Sensorial) e em ambientes específicos (domiciliar e escolar), além de equoterapia e ortopedista. A ré, por sua vez, sustenta possuir rede credenciada apta a oferecer o tratamento necessário. Conforme demonstrado pela ré em sua contestação (ID 79947556), a UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO dispõe de uma rede credenciada que inclui clínicas como CEAM, Despertar e Integrar, além de seu próprio "Centro de Profissionais de Saúde", coordenado por uma Neuropediatra (Dra. Maria Eunice de Vasconcelos Xavier Coêlho, CRM 3303). A ré também apresentou certificados de capacitação de profissionais em métodos como PROMPT, PECS e Integração Sensorial (IDs 79947581, 79947580, 79947578, 79947575, 79947571). Embora a parte autora, em réplica (ID 80958379), tenha alegado a inaptidão da Clínica CEAM por perícia judicial em outro processo e a não especialização da Neurologista indicada pela ré como Neuropediatra, tais alegações não foram acompanhadas de prova cabal nos presentes autos que demonstre a inaptidão generalizada ou a indisponibilidade total da rede credenciada da Unimed Recife para oferecer o tratamento multidisciplinar básico para TEA, ou mesmo as especializações requeridas. A mera alegação de que a neurologista é "clínica" e não "neuropediatra" não desqualifica a rede, especialmente quando a ré afirma ter um centro especializado coordenado por uma neuropediatra. O contrato de plano de saúde em questão (ID 79947560) é da modalidade "PRATA 4 - ESTADUAL - BASICO - CA - C/OBST" (ID 79947561), que não prevê a livre escolha de prestadores. O reembolso, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, é admitido em casos de urgência ou emergência, ou na impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados, e sempre nos limites das obrigações contratuais e da tabela de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo produto. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, como o AgInt no AREsp 1307957/MG (citado na Contestação ID 79947556), corrobora que, mesmo em caso de atendimento fora da rede credenciada, o reembolso deve ser limitado aos valores da tabela da operadora, salvo comprovada inaptidão ou inexistência de serviço na rede. No presente caso, a autora não logrou êxito em demonstrar a inaptidão ou indisponibilidade da rede credenciada da ré para os tratamentos básicos e especializados, de forma a justificar o custeio integral fora da rede. II.2.2. Dos Tratamentos em Ambiente Escolar e Domiciliar (AT, Psicopedagogia Domiciliar, Supervisão ABA) A parte autora requer a cobertura de acompanhante terapêutico (AT) em casa e na escola, psicopedagogia domiciliar e supervisão ABA, argumentando que são essenciais para o desenvolvimento da menor. Contudo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em resposta a consulta da própria Unimed (ANS SIF, ID 79947563), esclareceu que a cobertura de procedimentos realizados por fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos no âmbito domiciliar e escolar não é obrigatória. A ANS ressalta que a operadora deve oferecer atendimento ambulatorial por profissional apto a tratar a patologia, mas não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método em ambientes não convencionais. Nesse sentido, a jurisprudência pátria tem se posicionado no sentido de que o custeio de acompanhante terapêutico em sala de aula e no domicílio não se insere na finalidade do plano de saúde, que é garantir assistência médica e hospitalar, mas sim na esfera educacional e familiar. O Tribunal de Justiça de Pernambuco, no Agravo de Instrumento nº 4521380 PE (citado na Contestação ID 79947556), já decidiu que "o encargo de custear o tratamento nos ambientes domiciliar e escolar não pode ser atribuído à seguradora. Entendimento contrário implicaria em manifesto locupletamento injustificado de um contratante em relação ao outro". Da mesma forma, a sentença da 20ª Vara Cível da Capital no processo nº 0028021-56.2017.8.17.2001 (ID 79947565) afastou a exigência de cobertura para acompanhante terapêutico em sala de aula, por estar adstrito à matéria educacional. Embora o Incidente de Assunção de Competência (IAC) do Autismo do TJPE (ID 192124040) tenha estabelecido a Tese 1.0, que prevê a cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente, "inclusive em ambiente escolar e domiciliar", deve ser lembrado que atualmente a obrigatoriedade de acatamento de tal precedente encontra-se suspensa. A prova dos autos, especialmente a manifestação da ANS (ID 79947563) e os precedentes citados pela ré, demonstra que a operadora agiu com razoabilidade ao considerar que tais intervenções, nos ambientes solicitados, extrapolam o escopo da cobertura de saúde suplementar, inserindo-se na responsabilidade da família e da instituição de ensino. II.2.3. Da Equoterapia A autora também requer a cobertura da equoterapia. A ré argumenta que a equoterapia não é um tratamento de saúde propriamente dito, mas de cunho artístico/alternativo, sem validação científica para cobertura obrigatória. O Parecer Técnico nº 39/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da ANS (ID 79947568) assevera que a equoterapia não se encontra listada no Anexo I da RN nº 428/2017, não possuindo cobertura em caráter obrigatório. A Nota Técnica NATS nº 29/2017 (ID 79948234) também conclui que não existem evidências científicas que corroborem a efetividade da equoterapia no tratamento de pacientes portadores de TEA, em detrimento das terapias previstas no Rol da ANS, e que, portanto, não há justificativa clínica para sua utilização em relação aos métodos ofertados no rol. Embora a Lei nº 13.830/19 tenha regulamentado a equoterapia como método de reabilitação e o IAC do Autismo do TJPE (ID 192124040, Tese 2.0) tenha estabelecido a obrigatoriedade de cobertura para terapias especiais como a equoterapia "quando aplicadas por profissionais da área de saúde", a parte autora não demonstrou, de forma inequívoca, a superioridade científica e a imprescindibilidade da equoterapia em relação às terapias convencionais oferecidas pela rede credenciada da ré, ou que a sua aplicação no caso concreto se daria estritamente no âmbito da saúde, e não como atividade complementar de cunho recreativo ou de desenvolvimento geral. A ausência de evidências de superioridade, conforme o NATS, e a não listagem no rol da ANS no momento da solicitação administrativa, justificam a recusa da operadora. II.2.4. Do Rol de Procedimentos da ANS A discussão sobre a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é relevante. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha evoluído para um entendimento de "taxatividade mitigada" (EREsp n.1.889.704/SP, conforme mencionado no IAC ID 192124040), a regra geral permanece sendo a taxatividade, com exceções que exigem a comprovação de requisitos específicos, tais como a inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol, a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, e recomendações de órgãos técnicos de renome. No caso em tela, a ré, ao oferecer uma rede credenciada com profissionais aptos a realizar as terapias básicas e algumas especializações para o tratamento do TEA, cumpre com sua obrigação contratual e legal. A parte autora não demonstrou de forma cabal que as terapias adicionais e os ambientes específicos solicitados (domiciliar e escolar) preenchem os rigorosos critérios para a mitigação da taxatividade do rol, especialmente no que tange à comprovação de inexistência de substituto terapêutico eficaz na rede credenciada da operadora ou a superioridade inquestionável dos métodos e ambientes pleiteados em relação aos já oferecidos. A operadora não pode ser compelida a custear tratamentos que, embora possam ser benéficos, não se enquadram nos parâmetros de cobertura obrigatória ou para os quais não há comprovação de inaptidão da rede para oferecer alternativas eficazes. II.2.5. Dos Danos Morais A pretensão de indenização por danos morais não encontra amparo no presente caso. A recusa da operadora em custear integralmente os tratamentos adicionais e em ambientes não convencionais, conforme pleiteado pela autora, baseou-se em interpretação contratual e normativa, bem como em pareceres técnicos da ANS e NATS (IDs 79947563, 79947568, 79948234), que indicavam a não obrigatoriedade de tais coberturas ou a ausência de evidências de superioridade. Ainda que a interpretação da operadora possa ser objeto de debate judicial, como de fato ocorreu, a conduta não se reveste de má-fé ou ilicitude manifesta que justifique a reparação por danos morais. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que a recusa de cobertura fundada em "dúvida jurídica razoável" sobre a interpretação de cláusula contratual não caracteriza conduta ilícita a ensejar a reparação por dano extrapatrimonial (AgInt nos EDcl no AREsp 1533319/SP e REsp 1645762/BA, citados na Contestação ID 79947556). A situação vivenciada pela autora, embora delicada em razão da condição de saúde da menor, não foi agravada por uma recusa manifestamente indevida ou abusiva por parte da operadora, mas sim por uma divergência de entendimento sobre a extensão da cobertura, o que não configura dano moral indenizável. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial. Em consequência, REVOGO a tutela de urgência anteriormente concedida, por não se sustentarem os fundamentos que a embasaram no mérito da causa. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Contudo, suspendo a exigibilidade de tais verbas, em razão da gratuidade de justiça concedida, conforme art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. RECIFE, 12 de setembro de 2025 RICARDO ENNES Juiz(a) de Direito" RECIFE, 15 de setembro de 2025. IAMANDA LEUSE CAMPOS DE LIMA Diretoria das Varas Cíveis da Capital

16/09/2025, 00:00

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