Apelação Cível 0016054-14.2017.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0016054-14.2017.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA RECORRIDA: SILVANIA SANTANA DOS SANTOS DECISÃO recorrido: “Assim, as cirurgias de correção (abdominoplastia e mamoplastia) configuram um complemento ao tratamento iniciado, caracterizando uma intervenção necessária à sua continuidade, sendo imprescindíveis para proporcionar ao paciente a minimização dos efeitos provocados pela gastroplastia. Portanto, não podem ser classificadas como cirurgias isoladas com finalidades estéticas (procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei 9656/98). Tal entendimento está de acordo com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça, que determina: “abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia” (Súmula 030/TJPE). Nas brilhantes palavras do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva: “não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias”[i]. Tese firmada pelo STJ preconiza (Tema Repetitivo 1069): “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” Intimação (Outros) - GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL N° 0016054-14.2017.8.17.2001 Trata-se de Recurso Especial (ID 45583489) com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido pela 7ª Câmara Especializada (ID 44577953). Vejamos ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA INDEVIDA. ROL DA ANS. SÚMULA Nº 30 DO TJPE. CDC. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE HUMANA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. O cerne da controvérsia recursal é analisar se existe, ou não, obrigação do plano de saúde em autorizar e custear cirurgia reparadora, delineada na reconstrução das mamas e dermolipectomia de coxas, conforme prescrição médica de Id.: 18841630 em razão da perda de quase 50 quilos decorrente de cirurgia bariátrica. 2. É importante ressaltar que os laudos médicos colacionados aos autos atestam a necessidade de cirurgia plástica reparadora após a cirurgia bariátrica que ocasionou importante perda de peso (aproximadamente 55 quilos), resultando em quantidades excessivas de tecido epitelial, uma consequência lógica do referido procedimento (prescrição médica de Id.: 18841630 e laudo médico de ID 39181098 e 39181099). 3. As cirurgias de correção (abdominoplastia e mamoplastia) configuram um complemento ao tratamento iniciado, caracterizando uma intervenção necessária à sua continuidade, sendo imprescindíveis para proporcionar ao paciente a minimização dos efeitos provocados pela gastroplastia. Portanto, não podem ser classificadas como cirurgias isoladas com finalidades estéticas. Tema 1069 do STJ e Súmula 30 do TJPE. 4. Recurso não provido. Honorários recursais em 02% (dois por cento). À unanimidade. Em suas razões recursais, a recorrente alega violação aos artigos 10, 12, 16 e 17-A, lei 9.656/98. O recorrente afirma que: “o lícito indeferimento de autorização das cirurgias plásticas pós-bariátrica baliza-se na interpretação das normas infraconstitucionais nº. 9656/98, além das Resoluções exaradas pelo Órgão Regulador responsável pelo setor de planos de saúde, e no instrumento contratual avençado entre as partes, caracterizando, desta forma, o mero caráter estético dos procedimento” Regularmente intimada, a parte recorrida não apresentou contrarrazões. (ID 46906075). É o relatório. Decido. Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do excepcional. DA INCIDÊNCIA DO TEMA Nº. 1069 DO STJ. De início, é possível verificar que a controvérsia é sobre a obrigatoriedade de custeio da cirurgia plástica em paciente pós bariátrica. Sobre a temática, assim decidiu o STJ, no Tema Repetitivo 1069, vejamos: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador". Dessa forma, o acordão recorrido foi decidido em conformidade com o aludido tema, vejamos: Acerca da matéria, o Superior Tribunal de Justiça ao julgar o Tema 1069, sob a técnica dos Recursos Repetitivos (CPC, art. 1.040), sobre a questão referente à “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.”, aprovou as seguintes teses: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) – (g.n.) Assim, em vista das teses definidas pelo STJ, faz-se necessária sua aplicação ao caso em apreço, analisando se houve ilegalidade na conduta da operadora de plano de saúde. Extrai-se dos autos que a parte ré/apelante negou a cobertura para a realização das cirurgias plásticas a) Mamária Bilateral - Correção Cirúrgica de Gigantomastia; e b) Dermolipectomia para correção de Abdome em avental, para a retirada de peles flácidas do corpo da autora/apelada, paciente submetida a prévio procedimento de cirurgia bariátrica, conduta que contrariou a indicação médica, assim como o entendimento pacífico na jurisprudência, não só do STJ, mas também desta Corte. O Tribunal de Justiça de Pernambuco firmou entendimento no Enunciado da Súmula 30, no sentido de que: “É abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia.” Portanto, resta claro o direito da parte autora em ser indenizada ante os constrangimentos/frustração diante da negativa de cobertura baseada em cláusula abusiva do contrato do plano de saúde, consoante assentado no Enunciado 35 do TJPE: “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral.” Segue voto no acordão Diante do exposto, o entendimento adotado pelo órgão fracionário não diverge da orientação ditada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 1.069, razão pela qual entendo que o Recurso Especial interposto deve ter o seu seguimento negado, com fulcro no artigo 1.030, inciso I, alínea “b”, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. Des. Frederico Ricardo de Almeida Neves 1º Vice-Presidente por convocação

15/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Apelante: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Apelado(a): SILVANIA SANTANA DOS SANTOS Juízo sentenciante: Seção B da 17ª Vara Cível da Capital Relator: Des. Élio Braz Mendes EMENTA EMENTA: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA INDEVIDA. ROL DA ANS. SÚMULA Nº 30 DO TJPE. CDC. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE HUMANA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. O cerne da controvérsia recursal é analisar se existe, ou não, obrigação do plano de saúde em autorizar e custear cirurgia reparadora, delineada na reconstrução das mamas e dermolipectomia de coxas, conforme prescrição médica de Id.: 18841630 em razão da perda de quase 50 quilos decorrente de cirurgia bariátrica. 2. É importante ressaltar que os laudos médicos colacionados aos autos atestam a necessidade de cirurgia plástica reparadora após a cirurgia bariátrica que ocasionou importante perda de peso (aproximadamente 55 quilos), resultando em quantidades excessivas de tecido epitelial, uma consequência lógica do referido procedimento (prescrição médica de Id.: 18841630 e laudo médico de ID 39181098 e 39181099). 3. As cirurgias de correção (abdominoplastia e mamoplastia) configuram um complemento ao tratamento iniciado, caracterizando uma intervenção necessária à sua continuidade, sendo imprescindíveis para proporcionar ao paciente a minimização dos efeitos provocados pela gastroplastia. Portanto, não podem ser classificadas como cirurgias isoladas com finalidades estéticas. Tema 1069 do STJ e Súmula 30 do TJPE. 4. Recurso não provido. Honorários recursais em 02% (dois por cento). À unanimidade. ACÓRDÃO Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 7ª Câmara Cível Especializada - 3º (7CCE-3º) - F:( ) 7ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA - 3° GABINETE Apelação Cível n.: 0016054-14.2017.8.17.2001 Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos da Apelação Cível n. 0016054-14.2017.8.17.2001, no qual figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça que compõem a 7ª Câmara Cível Especializada - 3º Gabinete, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, por unanimidade, na conformidade do relatório, do voto, da ementa e das notas taquigráficas que integram o presente julgado. Recife, data da certificação digital. ÉLIO BRAZ MENDES Desembargador Relator

09/01/2025, 00:00

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