Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Cruz do Capibaribe, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 218301023, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA REGIONAL DO AGRESTE Rod Rodovia PE 160, KM 12, SANTA CRUZ DO CAPIBARIBE - PE - CEP: 55190-000 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Cruz do Capibaribe Processo nº 0005304-76.2023.8.17.3250 AUTOR(A): REJANE ASSIS DE LIMA
Vistos, etc... Rejane Assis de Lima ajuizou ação ordinária, com pedido de tutela de urgência, em face da Sul América Companhia de Seguro, relatando quadro de saúde grave decorrente de atrofia severa do rebordo alveolar, que compromete funções básicas como mastigação, deglutição e fala, além de provocar dor e dificuldade para alimentação. A autora informa que, em razão da progressão da doença, houve expressiva perda óssea maxilar, impossibilitando a adaptação de próteses convencionais, o que a mantém em estado de fragilidade nutricional e psicológica, com repercussões diretas na qualidade de vida. Por indicação médica especializada, foram prescritos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais complexos, consistentes na reconstrução óssea com instalação de prótese de titânio sob medida (Custom Life) e fixação por meio de parafusos específicos, materiais indispensáveis para a reabilitação funcional do maxilar. Apesar de a intervenção constar no rol da ANS e possuir natureza reparadora e funcional, a ré negou a cobertura sob a alegação de se tratar de procedimento meramente odontológico, não hospitalar, estendendo a negativa também aos materiais solicitados. Ressalta a autora que a cirurgia é urgente, indispensável à preservação da saúde e dignidade humana, não tendo caráter estético, mas terapêutico, de modo que a negativa afronta o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência consolidada dos tribunais, que vedam cláusulas restritivas abusivas e reconhecem que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, prevalecendo a indicação médica sobre a interpretação restritiva da operadora. Ao final, requer a concessão de tutela de urgência para que a ré seja compelida a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico e todos os materiais necessários, no prazo a ser fixado, sob pena de multa diária, além da confirmação da medida em sentença, com a condenação definitiva da operadora a arcar com a cobertura integral das intervenções indicadas. Junto com a inicial foram juntados, além de outros documentos, o laudo médico (ID 136128573), exame de imagem (ID 136128576) e radiografia (ID 136128574) da paciente. A parte autora juntou comprovante de pagamento das custas inicias – ID 136394318. Intimada, a ré apresentou manifestação sobre o pedido de tutela antecipada. A seguradora sustenta a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da medida, ressaltando que o procedimento não tem cobertura contratual e que houve divergência técnica apontada por junta médica, em conformidade com a Resolução CONSU nº 8/1998 e RN nº 424/2017 da ANS, a qual considerou impertinentes os materiais e a forma de execução indicados pelo profissional da autora. Argumenta, ainda, a necessidade de realização de perícia médica judicial para melhor esclarecimento da controvérsia, invocando os princípios do mutualismo e da boa-fé contratual nos seguros de saúde, destacando que a responsabilidade da seguradora se limita aos riscos contratualmente assumidos. Defende a validade do contrato de adesão firmado e conclui requerendo o indeferimento da tutela de urgência e, ao final, a total improcedência da ação, por inexistência de obrigação legal ou contratual de custear o procedimento pleiteado. Laudo de avaliação elaborado pela junta médica em ID 151095244. Em decisão de ID 152057330, o pedido de tutela de urgência foi indeferido e, por outro lado, deferido o pleito de inversão do ônus probatório. Citada, a Sul América Companhia de Seguro Saúde apresentou contestação à ação ordinária movida por Rejane Assis de Lima, defendendo a improcedência integral dos pedidos. Sustenta que os procedimentos e materiais solicitados pela autora têm natureza odontológica, não estando abrangidos pela cobertura do seguro saúde contratado, cuja segmentação é hospitalar, e que a recusa de custeio observou os limites contratuais e a legislação específica. Alega que a indicação médica foi submetida a junta médica, em conformidade com a Resolução CONSU nº 8/1998 e a RN nº 424/2017 da ANS, a qual concluiu pela impertinência dos procedimentos e materiais requeridos, não havendo comprovação clínica da necessidade da cirurgia em ambiente hospitalar. Argumenta que a junta médica constitui mecanismo regulatório legítimo, previsto pela ANS, e que eventual divergência só poderia ser esclarecida por meio de perícia judicial. Ressalta, ainda, que a relação contratual é válida, fundada nos princípios do mutualismo e da boa-fé, não podendo a seguradora ser compelida a custear procedimentos não contemplados na apólice, tampouco a reembolsar integralmente despesas realizadas fora da rede credenciada, pois a cobertura deve respeitar os limites do contrato e da Lei nº 9.656/98. Impugna o pedido de indenização por danos morais, sob o fundamento de que agiu no exercício regular de direito, inexistindo ato ilícito. Ao final, requer o julgamento de total improcedência da demanda, com condenação da autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, além da produção de prova pericial, testemunhal e documental. Parecer jurídico formulado pela ré em ID 156875193. Orçamento em ID 156875192. Houve réplica em ID 163678076. Saneado o processo, deferiu-se a produção de prova pericial, nomeado Expert com especialidade em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, arbitrados desde logo os honorários periciais e atribuído ao réu o ônus de custear o exame (ID 173475079). Intimado, o réu comprovou o depósito judicial do montante. Designado local e data para realização do exame pericial, as partes foram intimadas (ID192202882) e, em seguida, apresentaram quesitos. Na data de 23.01.2025, a parte autora acostou aos autos seus quesitos (ID 193206893), no entanto, no dia 29.01.2025, às 15:50, após o horário marcado para realização da perícia, a requerente protocolou petição informando que “a autora destaca que não pôde ir ao local informado pelo douto perito por se tratar de localidade em comarca alheia àquela original do processo. A autora não tinha meios para se deslocar mais de 50 (cinquenta) quilômetros para estar presente na consulta.” (ID 193763025) Ato contínuo, o Expert informou ter aguardado a requerente para o exame pericial, juntamente com o assistente técnico designado pela ré, contudo, a autora compareceu (ID 193778759). Intimada para comprovar a alegada impossibilidade, a parte autora quedou-se inerte. Em decisão de ID 198494900, rejeitou-se a justificativa apresentada pela parte autora para seu não comparecimento à perícia judicial designada, reconhecendo a preclusão do direito à produção da prova pericial requerida, como também, condenou-se a requerente ao ressarcimento do réu do valor dos honorários periciais por ele adiantados. Foi expedido alvará em favor do perito, autorizando o levantamento dos honorários periciais. Intimadas as partes para se manifestem sobre as provas já constantes dos autos, somente a parte autora peticionou. Vieram-me os autos, então, conclusos. É o relatório. DECIDO. Preliminarmente, impõe-se a apreciação do requerimento de suspensão do feito formulado pela parte autora. O pleito não merece acolhimento, porquanto não foi conferido efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento interposto sob o NPU 0001422-69.2025.8.17.9480. Ausente, portanto, o pressuposto legal autorizador da suspensão do trâmite processual, razão pela qual indefiro o pedido e prossigo com o julgamento da causa. A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se, inequivocamente, ao microssistema normativo consumerista, caracterizando-se como típica relação de consumo, na qual se reconhece a vulnerabilidade técnica, informacional e econômica da parte autora perante a operadora de plano de saúde. Nessa esteira, foi deferida nos autos a inversão do ônus da prova, em conformidade com o art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, facilitando a defesa dos direitos da consumidora e redistribuindo o encargo probatório segundo critérios de equidade e razoabilidade. Contudo, impende ressaltar que a inversão do ônus probatório não se traduz em presunção absoluta de veracidade dos fatos alegados pela parte autora, tampouco constitui dispensa da necessária demonstração dos elementos constitutivos do direito invocado. A inversão do onus probandi representa, em verdade, mecanismo processual de equalização das posições jurídicas das partes, transferindo ao fornecedor de serviços o encargo de demonstrar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito alegado, mas não exime o consumidor de apresentar o substrato fático mínimo de suas alegações, especialmente quando existe controvérsia técnica de alta complexidade acerca da natureza, adequação e necessidade do procedimento médico pleiteado. Sobre a matéria ventilada nos autos, ressalte-se que a cobertura assistencial dos planos privados de assistência à saúde encontra-se minuciosamente regulamentada pela Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e pelas Resoluções Normativas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelece com precisão as distinções entre as diversas segmentações contratuais disponibilizadas pelas operadoras de planos de saúde, delineando os contornos da cobertura obrigatória de cada modalidade. O plano ambulatorial, nos precisos termos do art. 18 da mencionada Resolução, compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambiente ambulatorial, abrangendo consultas médicas em número ilimitado, serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação e não demandem apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, unidade de terapia intensiva ou unidades similares. Por sua vez, o plano hospitalar com obstetrícia, disciplinado no art. 21 da referida norma regulamentar, abrange toda a cobertura hospitalar destinada a procedimentos que exijam internação, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e puerpério, constituindo segmentação mais ampla que contempla intervenções de maior complexidade e que demandem estrutura hospitalar completa. Já o plano odontológico, regulamentado no art. 22 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, compreende especificamente a cobertura de procedimentos odontológicos listados no Anexo I da norma para a segmentação odontológica. Estabelece o §1º do referido artigo que os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos exclusivamente odontológicos, porém possuem cobertura obrigatória nos planos de segmentação hospitalar e no plano-referência. O §2º do mesmo dispositivo normativo esclarece, ainda, que nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos. No caso dos autos, conforme se extrai da documentação contratual, a autora é titular de plano de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, não abrangendo, portanto, a cobertura odontológica, elemento fático de extrema relevância para a solução da controvérsia ora submetida a julgamento. O cerne da questão controvertida nestes autos reside na confluência de duas indagações fundamentais e inter-relacionadas: primeiramente, a efetiva necessidade clínica, sob o prisma da funcionalidade e preservação da saúde, do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial complexo solicitado pelo profissional que acompanha a paciente; em segundo lugar, a existência ou não de obrigatoriedade jurídica de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, considerando a segmentação contratual efetivamente pactuada, a natureza predominante do procedimento indicado e os limites impostos pela legislação setorial e pela avença firmada entre as partes. No caso em análise, malgrado invertido o ônus probatório em favor da parte autora e integralmente custeado o exame pericial pela parte requerida, que demonstrou inequívoca boa-fé processual ao depositar tempestivamente os honorários periciais arbitrados, a produção da prova técnica restou completamente inviabilizada em razão do injustificado não comparecimento da parte autora na data e horário regularmente designados para realização da perícia médica judicial. A ausência da requerente ao ato pericial, devidamente comprovada nos autos pelo Expert nomeado, impossibilitou por completo a constatação, por meio de perito judicial dotado de imparcialidade e conhecimento técnico especializado, da efetiva necessidade do procedimento prescrito pelo médico assistente, da adequação e pertinência dos materiais cirúrgicos de alto custo solicitados, bem como da real necessidade de realização da intervenção em ambiente hospitalar com internação, elementos absolutamente essenciais e indispensáveis para o esclarecimento técnico da controvérsia e para o deslinde seguro da questão submetida a julgamento. Registre-se que a autora apresentou justificativa manifestamente insuficiente e desprovida de qualquer comprovação documental, limitando-se a alegar dificuldade de deslocamento em razão da distância entre sua residência e o local designado para o exame. Todavia, intimada a comprovar a alegada impossibilidade, quedou-se absolutamente inerte, não apresentando qualquer documento que demonstrasse a real impossibilidade de comparecimento, seja por questões de saúde, financeiras ou logísticas. Tal conduta processual caracteriza manifesto desinteresse na produção da prova fundamental para a demonstração de suas alegações, configurando preclusão lógica e temporal do direito de produzir a prova pericial, circunstância que torna inviável qualquer juízo de certeza acerca da efetiva necessidade do procedimento pleiteado. Ademais, não há nos autos prova documental robusta e convincente acerca do comprometimento funcional da articulação temporomandibular da autora, elemento central da narrativa construída na petição inicial. Os exames de imagem carreados com a inicial demonstram que a paciente apresenta ausência dentária apenas dos elementos 18, 17, 16, 12, 11, 21, 22 e 28, correspondentes aos dentes superiores, e dos elementos 37, 36, 35, 34, 41, 46 e 47, correspondentes aos dentes inferiores. Tal constatação objetiva revela que ainda persistem na cavidade oral da paciente oito dentes superiores e sete dentes inferiores, circunstância que torna o procedimento cirúrgico proposto manifestamente exagerado e desproporcional ao quadro clínico efetivamente documentado, porquanto implicaria em mutilação desnecessária e irreversível com a exodontia de todos os elementos dentários remanescentes, procedimento que não encontra justificativa técnica razoável nos elementos probatórios constantes dos autos. Cumpre destacar, ainda, que na esfera administrativa, em estrita observância aos protocolos regulatórios e em respeito ao devido processo legal administrativo, a operadora de saúde suplementar submeteu o caso à análise criteriosa de junta médica especializada, composta por profissionais tecnicamente habilitados e, inclusive, por médico desempatador, em estrita conformidade com as disposições da Resolução CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998, e da Resolução Normativa ANS nº 424, de 26 de junho de 2017. A junta médica, após minuciosa análise do quadro clínico apresentado, dos exames subsidiários acostados e da proposta terapêutica indicada, concluiu pela não comprovação da necessidade do procedimento solicitado, apontando a impertinência dos materiais cirúrgicos indicados e da forma de execução proposta pelo profissional que assiste a autora, manifestação técnica que não foi adequadamente refutada ou infirmada pela parte autora mediante prova técnica idônea. Assim, em face do conjunto probatório dos autos, a parte autora não logrou êxito em demonstrar, com a necessária robustez probatória, que o procedimento pleiteado trata efetivamente de questão relacionada à preservação da saúde, à funcionalidade do sistema estomatognático ou à prevenção de agravamento de patologia de base, fazendo concluir que a demanda possui natureza predominantemente estética, reabilitadora odontológica e ortopédica, não se enquadrando na cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde hospitalares desprovidos de segmentação odontológica. Outrossim, não foram apresentados exames complementares essenciais, tais como ressonância magnética da articulação temporomandibular ou tomografia computadorizada tridimensional que demonstrassem, de forma objetiva e inequívoca, o alegado comprometimento funcional da ATM, a limitação de abertura bucal, os sinais de degeneração articular ou outras alterações anatômicas que justificassem a intervenção cirúrgica de grande porte proposta. As imagens médicas apresentadas com a petição inicial apontam para casos típicos de cirurgias ortognáticas, procedimentos que notoriamente possuem natureza predominantemente estética e corretiva de má oclusão dentária, não se interligando diretamente à artroscopia da articulação temporomandibular mencionada de forma genérica na inicial. O procedimento de enxerto ósseo alveolar solicitado, acompanhado da instalação de prótese customizada de titânio e dos materiais de fixação indicados, possui natureza eminentemente odontológica e reabilitadora protética, portanto, não está abrangido pela cobertura do plano de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar e obstetrícia contratadas pela autora, podendo ser realizado em consultório odontológico devidamente estruturado ou em clínica odontológica especializada em cirurgia bucomaxilofacial, caso não demonstrado outros fatores de risco, não se caracterizando como procedimento de urgência ou emergência médica que demandasse internação hospitalar obrigatória. A jurisprudência dos Tribunais pátrios tem se posicionado de forma reiterada e consolidada no sentido de que a ausência de cobertura odontológica no plano de saúde contratado afasta a obrigatoriedade de custeio de procedimentos bucomaxilofaciais quando não comprovada, de forma cabal e inequívoca, sua natureza hospitalar emergencial, a impossibilidade técnica de realização em ambiente odontológico ou a existência de risco iminente à saúde ou à vida do paciente. Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: AGRAVO DE INSTRUMENTO. I. CASO EM EXAME. 1- Decisão agravada que indeferiu a tutela provisória de urgência requerida, eis que o plano de saúde do autor não inclui o fornecimento de serviços odontológicos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2- A questão em discussão consiste em saber se a decisão de 1º grau está correta ao negar a tutela de urgência para compelir o plano de saúde a arcar com a cobertura para uma cirurgia buco-maxilo-facial (osteotomia da mandíbula), em caráter eletivo, a ser realizada por cirurgião-dentista, sem que o autor tenha plano de saúde na segmentação odontológica. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. Recurso que se encontra apto para julgamento monocrático, sem a oitiva da parte contrária, uma vez que a matéria objeto do presente inconformismo envolve indeferimento de tutela requerida antes da citação. 4- Requisitos do artigo 300 da Lei de Ritos ausentes, na espécie. 5- Agravante que é portador de anomalias importantes do tamanho da mandíbula, o qual, de seu turno, indica a necessidade da realização de cirurgia de osteotomia da mandíbula, consoante relatório odontológico acostado aos autos originários. 6- Tratamento cirúrgico indicado que faz parte, em tese, de cobertura eventual por parte dos planos de saúde na segmentação odontológica, como, aliás, informado pelo réu no parecer no id. 203975631, por não estar o profissional em questão autorizado a solicitar tais procedimentos junto à operadora de saúde, conforme as normas técnicas da ANS e regras internas do plano.7- Agravante que não logrou sequer comprovar a contratação do plano odontológico da empresa ré, e sim, apenas o plano ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, fato este que deixa dúvidas quanto à probabilidade do direito. 8- Concessão da tutela de urgência que se afigura prematura, no momento, diante da necessidade de maior dilação probatória, bem como de se oportunizar o exercício do contraditório. 9- Incidência da Súmula nº 59 do TJRJ. IV. DISPOSITIVO 10- Decisum mantido. 11- Desprovimento do recurso. (0052668-69.2025.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). MARIA INÊS DA PENHA GASPAR - Julgamento: 03/07/2025 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL)) O tratamento cirúrgico bucomaxilofacial indicado faz parte, em tese, de cobertura eventual por parte dos planos de saúde na segmentação odontológica, tendo sido expressamente destacado que a autora não logrou sequer comprovar a contratação do plano odontológico junto à operadora, mas apenas o plano ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, fato que deixa dúvidas quanto à probabilidade do direito. Destarte, diante da ausência de comprovação da efetiva necessidade clínica do procedimento cirúrgico sob o prisma funcional e de preservação da saúde, da natureza predominantemente odontológica, reabilitadora e estética da intervenção proposta, da inexistência de cobertura contratual para procedimentos dessa natureza na segmentação pactuada, da conclusão técnica fundamentada da junta médica administrativa pela impertinência do procedimento e dos materiais indicados e, especialmente, da preclusão da prova pericial por culpa exclusiva da parte autora, que se absteve injustificadamente de comparecer ao exame pericial regularmente designado, impossibilitando a produção da única prova técnica apta a esclarecer a controvérsia, não restou demonstrado nos autos o direito alegado pela requerente. Quanto ao pedido de indenização por danos morais formulado pela parte autora, o pleito igualmente não merece prosperar. A recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde, amparada em fundamentos técnicos e contratuais, não configura ato ilícito ensejador de reparação moral, mas sim exercício regular de direito, lastreado nos limites da apólice contratada e nas conclusões técnicas da junta médica administrativa. O mero dissabor decorrente da negativa de cobertura, ainda que compreensível sob o aspecto humano, não se reveste da gravidade necessária para caracterizar lesão a direito da personalidade apta a ensejar compensação por danos extrapatrimoniais. A frustração da expectativa da parte autora quanto à cobertura do procedimento, por si só, não ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano inerente às relações contratuais, não alcançando a dimensão de ofensa à dignidade, à honra ou a outros atributos da personalidade que justifiquem a condenação indenizatória pretendida. Ademais, a operadora agiu dentro dos parâmetros legais e regulamentares aplicáveis, submetendo o caso à análise de junta médica e respeitando o devido processo administrativo, circunstâncias que afastam qualquer alegação de conduta arbitrária, abusiva ou vexatória. Assim, julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, resolvendo o mérito da demanda e extinguindo o processo com resolução de mérito. Pelo princípio da causalidade e da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais, despesas processuais e honorários advocatícios de sucumbência em favor dos patronos da parte requerida, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Quanto a cobrança de custas remanescentes, observe-se o Provimento nº 03/2022, do TJPE. Mantenho, por seus próprios e jurídicos fundamentos, a condenação da autora ao ressarcimento dos honorários periciais adiantados pela parte requerida, conforme já decidido anteriormente nos autos, devendo a autora proceder ao reembolso do valor depositado pela ré. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado esta sentença, cumpridas as determinações, arquivem-se os autos com as baixas e anotações de praxe. Santa Cruz do Capibaribe, datado e assinado eletronicamente. Juiz(a) de Direito" SANTA CRUZ DO CAPIBARIBE, 23 de outubro de 2025. MICARLA ROSEANE DA SILVA MOURA Diretoria Regional do Agreste