Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 15ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 191593427, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0075007-63.2020.8.17.2001 AUTOR(A): W. E. S. O. REPRESENTANTE: LISSANDRA BERNARDO DOS SANTOS OLIVEIRA
Trata-se de ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por W. E. S. O., menor de idade, representado por sua genitora, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., objetivando a cobertura integral de terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica. Alega o autor que, em razão de seu diagnóstico, necessita de acompanhamento contínuo com profissionais especializados em psicologia e terapia ocupacional, com o objetivo de possibilitar seu pleno desenvolvimento cognitivo, emocional e social. Argumenta que tais terapias foram prescritas por seu médico assistente, conforme laudo técnico anexado aos autos. Afirma que a requerida, sob a justificativa de que o contrato firmado entre as partes e o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) limitam a cobertura a 40 sessões anuais, deixou de custear o tratamento necessário. Segundo a inicial, tal limitação é incompatível com a prescrição médica e inviabiliza o adequado desenvolvimento do autor, considerando a intensidade e a frequência das terapias recomendadas. Juntou à inicial os seguintes documentos: i) Contrato do plano de saúde e documentos pessoais do autor (ID 71466955 e ID 71466954); ii) Laudo médico emitido pelo Dr. Ronaldo Beltrão, neurologista infantil, atestando a condição clínica do autor e a necessidade de terapias intensivas (ID 71466958); iii) Comprovantes da negativa de cobertura do plano de saúde, que limitou as sessões de psicologia e terapia ocupacional (IDs 71466957 e 71466956); iv) Recibos e comprovantes de despesas realizadas pela família em clínicas particulares, referentes às sessões realizadas fora da rede credenciada (IDs 71466960 e 71466959). Em decisão interlocutória proferida no ID 71619685, foi deferida a tutela de urgência, determinando que a requerida custeasse, de forma integral e sem limitação de sessões, as terapias prescritas ao autor, incluindo aquelas realizadas fora da rede credenciada, caso constatada a inexistência de profissionais habilitados na rede do plano de saúde. Regularmente citada, a requerida apresentou contestação, sustentando, em síntese: i) que cumpre todas as obrigações contratuais e normativas, especialmente o rol de procedimentos e eventos da ANS; ii) que a limitação imposta de 40 sessões anuais é legítima e decorre do contrato firmado com o autor, o qual foi devidamente aceito no ato da contratação; iii) que não houve negativa abusiva de cobertura, mas sim estrito cumprimento de cláusulas contratuais válidas, o que afasta o dever de indenizar. O autor, por meio da réplica (ID 79381499), reiterou os fundamentos da inicial e impugnou os argumentos defensivos da requerida. Aduziu que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que as limitações impostas pelo contrato são incompatíveis com os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva. Após a regular instrução do feito, não havendo requerimento de produção de outras provas, foi encerrada a fase de instrução. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. I. Da Confirmação da Tutela de Urgência A decisão liminar proferida no ID 71619685, que determinou o custeio integral das terapias necessárias ao tratamento do autor, encontra-se devidamente fundamentada e amparada pelas provas constantes nos autos. Conforme disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Os laudos médicos juntados, especialmente o emitido pelo Dr. Ronaldo Beltrão (ID 71466958), demonstram que o autor, em razão de seu diagnóstico de TEA, necessita de acompanhamento contínuo com profissionais de psicologia e terapia ocupacional, sem limitação de sessões. Destaca-se que o laudo enfatiza a importância de uma carga terapêutica intensiva, considerando a gravidade e a especificidade do quadro clínico, além de ressaltar que interrupções podem gerar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do autor. Ademais, os documentos comprobatórios das negativas da ré (IDs 71466957, 71466956 e 71466955) evidenciam a recusa do plano em custear o tratamento integral, sob o argumento de que o limite anual contratual já teria sido atingido. Tal postura, contudo, se mostra incompatível com a finalidade do contrato de plano de saúde, conforme será analisado a seguir. Assim, confirma-se a tutela de urgência deferida, nos mesmos termos, diante da permanência dos requisitos que a fundamentaram. II. Do Direito à Saúde e à Dignidade da Pessoa Humana O direito à saúde é consagrado como direito fundamental pela Constituição Federal, nos termos do artigo 196, sendo responsabilidade de todos os entes públicos e privados assegurar sua concretização. Ademais, o artigo 227 da Constituição reforça a proteção especial destinada a crianças e adolescentes, prevendo prioridade absoluta na efetivação de seus direitos, entre os quais se destacam a saúde e a dignidade. No caso específico do Transtorno do Espectro Autista, a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, assegura, em seu artigo 2º, inciso II, o direito a diagnóstico precoce, atendimento multiprofissional e acesso a terapias indispensáveis ao tratamento. Por sua vez, o Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável ao contrato firmado entre as partes (Súmula 608 do STJ), veda cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, conforme artigo 51, IV. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado de forma a assegurar a máxima eficácia dos direitos fundamentais do consumidor, especialmente o direito à vida e à saúde. Ainda que a requerida alegue que a cobertura está limitada ao rol de procedimentos da ANS, é consolidado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que tal rol possui caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamentos necessários e prescritos por médico assistente. Nesse sentido: "O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista tratar-se de rol meramente exemplificativo, devendo prevalecer a prescrição médica como elemento prioritário na definição do tratamento necessário." (STJ, AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Min. Lázaro Guimarães, DJe 30/05/2018). Portanto, a conduta da ré em limitar o número de sessões configura descumprimento de sua obrigação contratual e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. III. Da Obrigação de Custeio e Reembolso de Despesas Ficou evidenciado que o autor necessitou arcar com despesas de terapias particulares em razão da negativa de cobertura pela ré. Os comprovantes anexados (IDs 71466960 e 71466959) demonstram que tais gastos foram realizados exclusivamente para assegurar o tratamento contínuo e adequado do autor, conforme prescrição médica. Dessa forma, deve a ré custear integralmente as terapias multidisciplinares necessárias ao autor, sem limitação de sessões, além de reembolsar as despesas comprovadamente realizadas, com correção monetária pelo IPCA-E desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. IV. Dos Danos Morais A negativa de cobertura pela ré para o custeio integral das terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), configura conduta ilícita de significativa gravidade. Tal negativa viola não apenas a obrigação contratual assumida pela requerida, mas também direitos fundamentais do autor, como o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, consagrados nos artigos 6º, 196 e 227 da Constituição Federal. A proteção à saúde transcende o plano meramente contratual e adentra o campo da efetivação de direitos humanos básicos, especialmente em se tratando de crianças e adolescentes, cuja proteção é elevada à condição de prioridade absoluta, conforme determina o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/1990). A negativa injustificada da requerida gerou, por óbvio, não apenas transtornos administrativos e financeiros à família do autor, mas, sobretudo, angústia, sofrimento e sensação de impotência frente à tentativa de garantir ao menor o tratamento indispensável ao seu desenvolvimento pleno. Os danos morais, neste contexto, decorrem da conduta abusiva da ré e configuram-se in re ipsa, ou seja, independem de comprovação de prejuízo material ou psicológico específico, bastando a constatação da ilicitude do ato para que reste caracterizado o abalo moral. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento, conforme se observa no seguinte julgado: "A recusa indevida à cobertura de tratamento médico essencial pelo plano de saúde, especialmente em casos urgentes, gera danos morais pela angústia e sofrimento causados ao consumidor, configurando dano moral in re ipsa." (STJ, AgRg no REsp 1328978/RS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 20/11/2012). O caráter in re ipsa do dano moral, em situações como a presente, decorre da própria essência da relação contratual existente entre as partes, que é pautada pela boa-fé objetiva e pelo dever de cooperação. A conduta da ré, ao limitar o número de sessões terapêuticas essenciais para o autor, além de ignorar as recomendações médicas devidamente fundamentadas, revelou uma postura incompatível com os princípios da solidariedade e da função social dos contratos. Ademais, a recusa em fornecer o tratamento médico necessário agravou uma situação já naturalmente sensível. O autor, enquanto criança diagnosticada com TEA, encontra-se em condição de vulnerabilidade acentuada, exigindo maior atenção e proteção, tanto no âmbito familiar quanto na esfera contratual. A interrupção ou inadequação do tratamento prescrito compromete não apenas o bem-estar do autor, mas também seu desenvolvimento cognitivo, comportamental e social, acarretando prejuízos de difícil ou impossível reparação. Deve-se considerar, ainda, o impacto emocional causado à família do autor, que, ao se deparar com a resistência injustificada do plano de saúde, foi compelida a suportar não apenas a frustração de não ver atendidas as necessidades de saúde de seu filho, mas também a onerosa tarefa de buscar alternativas particulares, comprometendo recursos financeiros limitados. O Superior Tribunal de Justiça, em casos análogos, reconhece que a recusa de cobertura por planos de saúde, especialmente quando envolve tratamentos indispensáveis e situações de especial vulnerabilidade, extrapola os meros aborrecimentos cotidianos e enseja a reparação por danos morais: “A negativa de cobertura de tratamento médico em contratos de plano de saúde configura dano moral passível de indenização, por não se tratar de mero inadimplemento contratual, mas de violação à dignidade do consumidor e ao direito à saúde, protegidos constitucionalmente.” (STJ, REsp 1134140/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/05/2011, DJe 01/08/2011). Por essas razões, a condenação em danos morais não tem apenas caráter reparatório, mas também função pedagógica, no sentido de desestimular condutas semelhantes por parte da ré e de outras operadoras de planos de saúde. A fixação do quantum indenizatório deve considerar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, levando em conta a gravidade da conduta, o grau de sofrimento imposto ao autor e às peculiaridades do caso concreto. Nesse sentido, considerando os elementos fáticos e probatórios constantes nos autos, bem como os precedentes jurisprudenciais aplicáveis, fixo o valor da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Tal valor é adequado para compensar o sofrimento e a angústia vivenciados pelo autor e por sua família, além de cumprir a função pedagógica da condenação, sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados PELO AUTOR, para: 1. CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando que a ré custeie integralmente as terapias multidisciplinares indicadas ao autor, sem limitação de sessões, incluindo o reembolso das despesas comprovadamente realizadas em clínicas particulares, com correção monetária pelo IPCA-E desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; 2. CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com correção monetária pelo IPCA-E a partir desta decisão e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação; 3. CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se." RECIFE, 9 de janeiro de 2025. THAMYRIS FERREIRA SANTOS Diretoria Cível do 1º Grau