Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Central de Agilização Processual, 200, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:( ) Processo nº 0061642-97.2024.8.17.2001 AUTOR(A): ZULMIRA LIMEIRA MAIA URBANO
Vistos, etc...
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por ZULMIRA LIMEIRA MAIA URBANO em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, objetivando, em suma, a determinação para que a ré autorize e custeie sua transferência e tratamento em clínica de transição especializada (Clínica Florence), bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Aduz a parte autora, em síntese, que, sendo idosa de 90 anos e beneficiária do plano de saúde da ré, sofreu grave deterioração de sua saúde, incluindo parada cardiorrespiratória e sepse, e, após longo período em UTI, recebeu indicação médica expressa para reabilitação intensiva em clínica de transição. Alega que a ré, de forma abusiva, negou a cobertura, colocando sua recuperação e vida em risco. A inicial foi instruída com documentos. A autora emendou a inicial (Id. 173164523) para ajustar o valor da causa. Por meio da Decisão de Id. 173201957, foi deferida a gratuidade da justiça à autora e concedida a tutela provisória de urgência para determinar que a ré custeasse o tratamento pleiteado, sob pena de multa diária. A ré apresentou contestação (Id. 174579666), alegando, em resumo, que a negativa de cobertura foi lícita, pois o tratamento em clínica de transição se equipara a home care, serviço expressamente excluído do contrato. Sustentou a inexistência de ato ilícito e de danos morais indenizáveis, pugnando pela total improcedência dos pedidos. Requereu a produção de prova pericial e interpôs Agravo de Instrumento contra a decisão liminar (Id. 174787677). A decisão agravada foi mantida por seus próprios fundamentos (Id. 179043689). Instadas a especificar provas (Id. 179610826), a parte autora quedou-se inerte (Id. 185700301). A ré, que havia requerido perícia em sua defesa, teve o pedido deferido com a nomeação de perito judicial (Id. 190498678). Posteriormente, a demandada peticionou (Id. 193639934) informando que a autora já havia recebido alta da clínica de transição em 02/08/2024, razão pela qual requereu a desistência da prova pericial, por perda de objeto. Diante da desistência da perícia, o juízo revogou a nomeação do perito e anunciou o julgamento antecipado do mérito com base na prova documental, nos termos do art. 355, I, do CPC (Id. 207831803). Autos encaminhados a esta Central de Agilização Processual da Capital para julgamento. É o relatório. Decido. Diante do conjunto probatório formado, passo, doravante, à análise do mérito. A controvérsia central reside em verificar a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear a internação da autora em uma clínica de transição, sob o argumento de que tal serviço se equipara ao tratamento domiciliar (home care), expressamente excluído do contrato. A análise perpassa, portanto, pela interpretação de cláusulas contratuais à luz da legislação consumerista e da jurisprudência pátria. A relação jurídica entre as partes é inegavelmente de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A demandada fundamenta sua negativa na cláusula contratual que exclui a cobertura para home care (cláusulas 4.5 e 5.5 das Condições Gerais, Id. 176793453). Contudo, a tese de que o tratamento em "clínica de transição" ou "hospital de retaguarda" se equipara ao serviço de home care não se sustenta. O atendimento domiciliar tradicionalmente excluído dos contratos refere-se à comodidade de levar a estrutura de cuidados ao lar do paciente, muitas vezes para quadros de menor complexidade. Diferentemente, o tratamento prescrito à autora (Laudo de Id. 173069609) em uma clínica como a Florence, especializada em reabilitação intensiva pós-eventos agudos graves, constitui um verdadeiro desdobramento e continuação da internação hospitalar. Destina-se a pacientes que, embora tenham superado a fase mais crítica que exige uma UTI, ainda necessitam de um aparato terapêutico complexo e multidisciplinar para sua recuperação funcional, que não pode ser adequadamente provido em ambiente domiciliar. A jurisprudência pátria já firmou este entendimento: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL DE TRANSIÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral da internação da beneficiária em hospital de transição e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da negativa indevida de cobertura. 2. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA, pois os autos contêm provas documentais suficientes à formação do convencimento judicial, sendo desnecessária a realização de perícia técnica. O artigo 370 do Código de Processo Civil autoriza o magistrado a indeferir provas impertinentes, sendo legítima a condução processual que privilegia a celeridade e a efetividade da prestação jurisdicional. 3. A negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS é considerada abusiva, pois a jurisprudência reconhece a possibilidade de mitigação do rol taxativo quando comprovada a necessidade do tratamento e a inexistência de alternativa eficaz. 4. A operadora de saúde não pode substituir-se ao profissional médico na definição do tratamento adequado ao paciente, sendo ilícita a recusa de cobertura de procedimento essencial à recuperação do segurado. 5. O dano moral, nesses casos, configura-se in re ipsa, pois a recusa indevida agrava o sofrimento do segurado, que já se encontra em situação de vulnerabilidade. O valor arbitrado em R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional. 6. Apelação Cível IMPROVIDA, mantendo-se a sentença recorrida em sua integralidade. 7. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da APELAÇÃO CÍVEL Nº 0089201-97.2022.8.17.2001, acima referenciados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 7ª Câmara de Direito Cível deste Tribunal de Justiça, em sessão desta data, e à unanimidade, REJEITAR a preliminar de Cerceamento do Direito de Defesa e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos da ementa supra, do voto e da resenha em anexo, que fazem parte integrante do julgado. Recife, data da certificação digital. (TJ-PE - Apelação Cível: 00892019720228172001, Relator.: VALERIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY, Data de Julgamento: 01/04/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 1º (7CCE-1º) Assim, ao negar a cobertura sob o pretexto de exclusão de home care, a ré promove uma interpretação restritiva e abusiva da cláusula contratual, esvaziando a finalidade essencial do contrato, que é garantir a assistência à saúde. A cláusula que exclui o tratamento indispensável ao restabelecimento do paciente, quando prescrito pelo médico assistente, é nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC. É cediço que ao plano de saúde é permitido delimitar quais doenças estarão cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou controle da enfermidade. Consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça: "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) No caso em apreço, a patologia da autora possui cobertura, e o tratamento em clínica de transição foi indicado por sua médica assistente como o meio necessário para sua reabilitação (Id. 173069609). A recusa, portanto, configura-se como prática ilícita. Ademais, a eficácia do tratamento se provou irrefutável com a melhora clínica da paciente, que recebeu "alta segura, em vigência do vínculo casa-Florence", com "excelente resposta funcional" e "ganho funcional compatível", conforme detalhado no Relatório de Alta (Id. 193639938), o que demonstra, a posteriori, a essencialidade da terapia que fora indevidamente negada. No que tange ao dano moral, a jurisprudência consolidada do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, presumido, porquanto agrava a situação de vulnerabilidade, aflição psicológica e angústia do segurado. No presente caso, a autora, pessoa idosa de 90 anos, em um momento de extrema fragilidade física e emocional, viu-se desamparada pela recusa da operadora em prover o tratamento indispensável à sua recuperação. Tal conduta ultrapassa o mero dissabor e atinge a dignidade da pessoa humana, sendo passível de reparação. Considerando as circunstâncias do caso, a condição da vítima, a capacidade econômica da ofensora e o caráter punitivo-pedagógico da medida, o valor pleiteado na inicial de R$5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se justo, razoável e proporcional ao abalo sofrido.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por ZULMIRA LIMEIRA MAIA URBANO em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR a tutela provisória de urgência deferida na decisão de Id. 173201957, tornando definitiva a obrigação da ré de custear integralmente o tratamento de internação e reabilitação da autora na Clínica Florence, já concluído; b) CONDENAR a ré a pagar à autora o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de correção monetária a partir da data desta sentença e juros de mora desde a citação. Quanto à atualização do débito, aplica-se exclusivamente a Taxa SELIC como índice único de atualização monetária e de juros moratórios nas condenações civis proferidas antes da vigência da Lei nº 14.905 /2024, conforme fixado no Tema 1.368/STJ. A partir da entrada em vigor da Lei nº 14.905 /2024, aplica-se o IPCA como índice de correção monetária e os juros de mora devem observar a taxa legal correspondente à SELIC deduzido o IPCA. Em razão da sucumbência integral, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação (custos do tratamento a ser apurado em liquidação de sentença somados ao valor da indenização por danos morais), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões, encaminhando-se os autos ao E.TJPE independentemente de manifestação ou nova conclusão. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife - PE, datado e assinado eletronicamente Raquel Evangelista Feitosa Juíza de Direito