Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A SENTENÇA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. AT ESCOLAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGALIDADE. SERVIÇO DE NATUREZA PREDOMINANTEMENTE EDUCACIONAL. PRECEDENTES DO STJ.. IMPROCEDÊNCIA.
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 26ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Processo nº 0144377-90.2024.8.17.2001 AUTOR(A): S. B. S. V. V. REPRESENTANTE: ANA CLAUDIA LIMA DE SENA VILA VERDE Vistos etc. SAMUEL BENÍCIO SENA VILA VERDE, representado por sua mãe, ANA CLAUDIA LIMA DE SENA VILA VERDE, ajuizou a presente Ação Ordinária de Obrigação de Fazer e Indenizatória em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, a fim de compelir o plano de saúde a dar cobertura ao AT Escolar junto à rede credenciada. Relata que o autor, criança de 05 anos, com espectro Autista - CID 11 6A02 e CID 10: F 84.0 - é beneficiário do Plano de Saúde AMIL, adimplente com as mensalidades, e realiza o tratamento multidisciplinar desde o dia 07/06/2023, em clínica credenciada à rede do plano (Clínica Ninho), em Recife. Reclama, porém, que o AT escolar foi “interrompido em novembro/2023”, com a informação de que a “AMIL não iria mais autorizar a realização de terapias no ambiente escolar e domiciliar”, uma vez que a cobertura contratual abrangeria “cobertura apenas se realizadas em ambiente clínico”, ainda que a clínica conte com equipe especializada para realização essa terapia. Explica que pediu, administrativamente, o restabelecimento do acompanhante terapêutico em ambiente escolar, “5 vezes por semana – 5 horas por dia”, nos termos do laudo do médico, mas a ”AMIL negou expressamente a cobertura”, sob o fundamento de que “aplicação da terapia é realizada fora da clínica ou estabelecimento de saúde”, razão pela qual “não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.” Pugnou por tutela de urgência para compelir o plano de saúde a dar cobertura ao tratamento em ambiente escolar, com acompanhante terapêutico com especialização ABA, 5 vezes por semana, 5 horas por dia, nos termos do requerimento médico, bem como por indenização de R$20.000,00 a título de danos morais. Juntou procuração e documentos, notadamente a carteira do plano (ID 191807211), Laudo Médico (ID 191807210), reclamação administrativa (ID 191807209), resposta negativa da Amil (ID 191807208), Declaração da Clínica Ninho (IDs 191807207 e 191807201) e Declaração de matrícula escolar (ID 191807206). A Amil apresentou Contestação (ID 194351605), na qual impugnou a Gratuidade da Justiça e, no mérito, reforçou a tese de ausência de cobertura de assistência terapêutica escolar e domiciliar. Tutela antecipada de urgência deferida (ID 195144032), devidamente cumprida pelo plano de saúde (IDs 198023163, 198023164 e 198937930) Réplica sob o ID 195548830. Os autos vieram-me conclusos para julgamento. É o relatório. Passo a decidir. Preliminarmente, não há interesse de agir na impugnação à Gratuidade da Justiça ao autor, que foi indeferida e recolhidas as custas. Ao mérito, de pronto, entendo que é inegável a aplicação das disposições do CDC ao presente caso, visto que se torna óbvio que a relação em discussão nos autos se configura enquanto de consumo. A controvérsia limita-se à obrigatoriedade de o plano de saúde dar cobertura a Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar, pelo método ABA. Pois bem. O IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, julgado em 26/07/2022, pela Seção Cível do TJPE, fixou teses sobre os processos que discutem a cobertura pelos planos de saúde de terapias multidisciplinares e especiais para tratamento do Transtorno do Espectro Autista. No que tange à cobertura da terapia ABA no ambiente escolar e domiciliar, restou decidido, no âmbito do TJPE, através do julgamento desse IAC, a sua obrigatoriedade, nestes termos: "Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único." "Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.” No entanto, no dia 10/04/2025, a 1ª Vice-Presidência deste Tribunal acolheu, parcialmente, um pedido de efeito suspensivo em Recurso Especial interposto por uma operadora de saúde (SulAmérica), em face daquele IAC. A operadora recorrente alegou que o decidido através do IAC do TJPE invadiria a competência regulatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar, argumentou que não haveria relação direta do serviço pleiteado com o objeto do contrato - pois não se trataria de atendimento à saúde, mas educacional - para além de gerar risco de desequilíbrio econômico nos contratos de plano de saúde. Por corolário, a recente decisão proferida pela 1ª Vice-Presidência do TJPE concedeu efeito suspensivo modulado ao Recurso Especial interposto contra o Acórdão proferido no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, suspendendo sua respectiva eficácia vinculante até decisão definitiva do STJ. Assim, os processos que dizem respeito à cobertura de terapias para TEA não estão suspensos, ao passo que os magistrados podem adotar o posicionamento diverso daquele constante naquele IAC. Em assim sendo, pactuo com o entendimento dominante no STJ que desobriga o plano de saúde a conferir cobertura a atendimentos terapêuticos em ambiente escolar, uma vez não caracterizada a natureza de tratamento de saúde desse acompanhamento. Nesse sentido: "(...)
Cuida-se de decidir se a recusa do plano de saúde em custear Acompanhante Terapêutico - AT em ambiente domiciliar e escolar, prescrito em razão de diagnóstico de transtorno do espectro autista, enseja danos morais. (...) Consoante documentos acostados aos autos, às fls. 19/21, o laudo médico informa que o infante necessita da realização de tratamento multidisciplinar, ante ser diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID 10 F84.0), da seguinte maneira: Terapia Ocupacional, Fonoaudiólogo com especialização em linguagem e Psicologia comportamental com abordagem em ABA e acompanhamento terapêutico. Em sentença, às fls. 443/447, o juízo de origem julgou parcialmente procedente o pedido da parte autora, nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil, ao tempo em que confirmou a tutela antecipada de fls. 154/156, a fim de que o plano de saúde continue o fornecimento do tratamento de psicoterapia com método ABA, consoante prescrição médica, desta feita desobrigada ao fornecimento de assistente terapêutico. Nesse sentido, acerca do tratamento de Psicologia Comportamental com abordagem ABA com o acompanhamento de Agente Terapêutico no ambiente domiciliar, muito embora por mim acolhido em outros momentos, penso que hoje a ele não se deve deferir a cobertura exigida. Isso porque o acompanhante terapêutico, ao que parece (já que não justificado no relatório médico apresentado), emerge como indicação voltada ao desenvolvimento educacional da criança, e não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde. [...] Destarte, forçoso concluir que o acompanhamento de agente terapêutico por 30h/semana, nos termos do Laudo Médico de fls. 19/21 dos autos de origem, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, não se podendo visualizar obrigação da parte apelada de arcar com esse custo. Acolher a pretensão recursal no ponto implicaria em desequilíbrio contratual, o que não se pode evidenciar, mesmo se tratando de relação regida pelos princípios do código consumerista. O referido tratamento, portanto, deve ser dado, tal como os outros, se for o desejo do paciente, a partir das indicações de seu médico-assistente, nas clínicas fornecidas pela Recorrida. Sobreleva mencionar que este órgão julgador não nega que o Apelante possa, sim, ter necessidade de acompanhamento em ambiente domiciliar, mas essa atuação, penso, detém natureza pedagógica e familiar e não de atendimento médico, razão pela qual, repete-se, à operadora de plano de saúde não pode recair a obrigação em custear tal linha de tratamento. Apenas, repriso, o tratamento a ser fornecido no estabelecimento das clínicas credenciadas.(...) Portanto, depreende-se que apenas restou negado o fornecimento pelo plano de saúde do tratamento realizado por assistente terapêutico e não da psicologia comportamental com abordagem ABA. Logo, não há que se falar em quantum indenizatório. (...) (STJ - AREsp: 2524711, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Publicação: 23/05/2024)" Idêntico entendimento foi adotado no REsp 2160145, de relatoria da Ministra NANCY ANDRIGHI, publicado em 06/09/2024. Em assim sendo, concluo pela regularidade da exclusão da cobertura de acompanhamento terapêutico escolar ao autor, por extrapolar o objeto do contrato, tendo em vista a natureza predominante educacional do acompanhamento. Portanto, a conduta do plano de saúde não foi abusiva, razão pela qual a tutela antecipada deve ser revogada e, pelo mesmo motivo, não há que se falar em indenização por dano moral.
Ante o exposto, julgo IMPROCEDENTES os pedidos autorais, ao passo que extingo o presente feito com resolução do mérito, a teor do artigo 487, I, do Código de Processo Civil. Revogo a tutela antecipada prolatada sob o ID 195144032. No entanto, diante da ordem judicial até então vigente, lastreada num entendimento até então vinculante deste Tribunal, não obstante o art. 302, I, do CPC, modulo os efeitos dessa Sentença para a presente data e, assim, o plano de saúde réu não poderá cobrar do autor a cobertura dada até esse momento, com fulcro no princípio da dignidade da pessoa humana e da razoabilidade, que admite excepcionar a responsabilidade pela tutela antecipada. Condeno o autor ao pagamento das custas processuais e de honorários sucumbenciais, estes fixados em 10% sobre o valor da causa. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Recife, de abril de 2025. José Alberto de Barros Freitas Filho Juiz de Direito